Trastornos temporomandibulares

El síndrome de dolor miofascial temporomandibular es el trastorno más frecuente que afecta a la región temporomandibular. Se produce dolor muscular y opresión alrededor de la mandíbula, así como una abertura limitada de la boca, dolor de cabeza y dolor en otras áreas de la cabeza y el cuello. El dolor está causado principalmente por la fatiga muscular o el uso excesivo, a veces como resultado de apretar o rechinar los dientes mientras se está despierto o dormido debido a un estrés psicológico o relacionado con el sueño. Durante el sueño, se aprietan y rechinan los dientes con mucha más fuerza que cuando se está despierto. El dolor también puede ser consecuencia de una lesión en la cabeza o el cuello, trastornos del sueño, problemas de desalineación de los dientes superiores e inferiores o incluso dolor dental. La articulación temporomandibular (ATM) puede ser normal. El síndrome de dolor miofascial temporomandibular es más frecuente entre las mujeres y por lo general afecta a las que se encuentran en la veintena y las que están a punto de llegar a la menopausia.

La articulación temporomandibular

En la forma más frecuente de afección articular interna de la ATM, el disco interior de la articulación está situado por delante de su posición normal. El disco se puede desplazar fuera de su sitio cuando los ligamentos que lo mantienen en su lugar se alargan o, a menudo, se estiran debido a una lesión en la articulación (esguince del ligamento).

La afección articular interna de la ATM puede producirse con reducción o sin ella; la reducción significa que las partes de una articulación han vuelto a su posición normal. El desplazamiento del disco con reducción es más frecuente que el desplazamiento sin reducción y ocurre aproximadamente en la tercera parte de la población adulta. En la afección articular interna con reducción, el disco se sitúa por delante de su posición normal solo cuando la boca está cerrada. A medida que se abre la boca y la mandíbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su posición normal, emitiendo a menudo un chasquido o un "clic". Al cerrarse la boca, el disco se desliza de nuevo hacia delante. En la afección articular interna de la ATM sin reducción, el disco nunca vuelve a su posición normal, lo que limita el grado de apertura de la boca. La afección de la ATM puede causar inflamación alrededor de la articulación (capsulitis). Los trastornos internos de la ATM pueden o no ser dolorosos.

Puede aparecer artritis en la articulación temporomandibular a consecuencia de artrosis, artritis reumatoide, artritis infecciosa o un traumatismo, en particular si este causa una hemorragia dentro de la articulación. Tales lesiones son bastante frecuentes en niños que hayan sufrido un golpe directamente en el mentón o en un lado del mentón.

La artrosis, un tipo de artritis degenerativa del cartílago de las articulaciones, es más frecuente en personas de más de 50 años. La artrosis de la ATM puede ocurrir cuando el disco de fibrocartílago situado en el interior de la articulación se desplaza o presenta agujeros, lo que hace que el hueso de la articulación cambie de forma (cambios degenerativos).

La artritis reumatoide, una enfermedad en la que el cuerpo ataca a sus propias células (enfermedad autoinmunitaria) y produce inflamación, afecta a la articulación temporomandibular en cerca de un 17% de los individuos con este tipo de artritis. La articulación temporomandibular por lo general se encuentra entre las últimas articulaciones afectadas por la artritis reumatoide.

La artritis infecciosa está causada por una infección que se ha extendido desde una zona cercana de la cabeza o del cuello, o que ha sido transportada por el torrente sanguíneo hasta la articulación desde otra parte del organismo.

La artritis traumática, es decir, la artritis causada por una lesión (por ejemplo, cuando la mandíbula se extendió ampliamente durante una extracción dental complicada), es poco frecuente.

La anquilosis es la pérdida de movimiento articular a causa de una fibrosis (cicatrización) o una fusión de los huesos que se insertan en la articulación o a causa de la calcificación (depósito de calcio en los tejidos) de los ligamentos que la rodean. La mayor parte de las veces, la anquilosis aparece a consecuencia de una lesión o una infección, pero puede estar presente de nacimiento o ser consecuencia de la artritis reumatoide.

La hipermovilidad (laxitud mandibular) se produce por el estiramiento excesivo de los ligamentos que sostienen la articulación, haciendo como si hubiera una doble articulación. En la hipermovilidad, la luxación suele producirse por la forma de las articulaciones, la pérdida de tono del ligamento (laxitud) y la tensión muscular. Puede producirse al tratar de abrir demasiado la boca, o a causa un golpe en la mandíbula.

Las personas con síndrome de dolor miofascial temporomandibular (anteriormente conocido como síndrome de la articulación temporomandibular [ATM] o disfunción de la ATM) pueden sentir dolor, fatiga y opresión en los lados de la cara al despertar o después de periodos estresantes durante el día. El hecho de apretar y rechinar los dientes mientras se está dormido, así como la presencia de un trastorno de la respiración durante el sueño, como la apnea obstructiva del sueño, pueden hacer que la persona se despierte con dolor de cabeza, que puede disminuir lentamente durante el día. Sin embargo, algunas personas presentan síntomas cuando están despiertas, incluyendo cefalea, si continúan apretando y rechinando los dientes mientras están despiertas. Al abrir la mandíbula, puede moverse ligeramente (desviarse) hacia un lado u otro, y puede no abrirse por completo. Los músculos masticatorios suelen estar doloridos y ser sensibles al tacto. Las pequeñas manchas o nudos de los músculos (llamados puntos gatillo) son dolorosas a la palpación y, al presionarlas, pueden causar dolor referido en otros lugares de la cabeza y el cuello.

La afección articular interna relacionada con el desplazamiento del disco anterior con reducción suele causar un chasquido o un ruido seco en la articulación al abrir completamente la boca, o cuando la mandíbula se desplaza de un lado a otro. En ocasiones dichos sonidos pueden llegar a ser oídos por otras personas. En muchas personas, tales ruidos articulares son los únicos síntomas. Sin embargo, algunas sufren también dolor, en especial al masticar alimentos con una consistencia dura. En un pequeño porcentaje de personas, estos ruidos evolucionan hacia el bloqueo de las articulaciones.

La afección articular interna relacionada con el desplazamiento del disco anterior sin reducción no produce los mencionados sonidos, pero dificulta a la persona afectada abrir la boca por completo. Por lo general, causa dolor y una sensación de que la articulación está fuera de su sitio. Por lo general, este tipo de trastorno articular comienza de forma repentina en personas cuya articulación hace "clic" continuamente (desplazamiento anterior del disco con reducción). En ocasiones la persona descubre que no es capaz de abrir totalmente la mandíbula cuando se despierta. Transcurridos entre 6 y 12 meses, el dolor puede disminuir y el grado de abertura de la boca puede resolverse.

Dado que la artrosis aparece principalmente cuando el disco está fuera de su sitio o tiene perforaciones, la persona experimenta una sensación de fricción áspera en las articulaciones temporomandibulares al abrir y cerrar la boca y a menudo también escucha el sonido de dicha fricción. Puede aparecer rigidez, dolor leve o una combinación de los anteriores. Cuando la artrosis es grave, la punta superior de la rama ascendente del maxilar se aplana y no se puede abrir por completo la boca. La mandíbula también puede desplazarse hacia el lado afectado, y es posible que la persona sea incapaz de volver a colocarla en posición correcta. La persona puede notar un cambio en la forma en que encajan los dientes superiores e inferiores del lado no afectado.

La artritis reumatoide causa dolor, hinchazón de la articulación temporomandibular y limitación del movimiento mandibular. Suele afectar casi por igual a ambas articulaciones temporomandibulares, lo que rara vez ocurre en otros tipos de trastornos de esta articulación. Cuando la artritis reumatoide es grave, especialmente en niños, la parte superior del maxilar puede degenerar y acortarse, lo que provoca deformidades en la cara. Dicha degeneración puede conducir a una repentina alineación defectuosa de muchas o de todas las piezas dentales superiores e inferiores. Si el daño es grave, lo cual es muy poco frecuente, los huesos de la articulación se acabarán fusionando con el cráneo (anquilosis).

En la artritis infecciosa, la zona por encima y alrededor de la articulación temporomandibular se inflama, y el movimiento de la mandíbula es doloroso y limitado.

La artritis traumática causa dolor y sensibilidad en la articulación temporomandibular, además de limitación del movimiento mandibular.

En general, la fusión de los ligamentos y del hueso alrededor de la articulación (anquilosis extraarticular) no es dolorosa, pero limita la apertura de la boca a unos 2,5 cm o menos. La fusión de los huesos dentro de la articulación (anquilosis intrarticular) causa dolor y limita de forma más grave el movimiento mandibular.

En una persona con hipermovilidad, la mandíbula puede deslizarse hacia delante, hasta desencajarse por completo (luxación), lo cual provoca dolor e incapacidad de cerrar la boca. La luxación puede producirse de repente y de forma repetida.

Aparatos orale

El uso de una prótesis bucal suele ser el principal tratamiento para el dolor y la tensión de la musculatura mandibular. En el caso de las personas que se dan cuenta de que aprietan o hacen rechinar los dientes, las prótesis bucales pueden ayudarles a acabar con el hábito. Para ello se diseña una prótesis bucal fina de plástico que encaje sobre la arcada superior o inferior y se ajusta para que permita una mordida uniforme. La prótesis bucal, habitualmente utilizada mientras se duerme (protector nocturno), reduce a menudo el rechinamiento y los crujidos, permitiendo el reposo y la recuperación de los músculos mandibulares. En el caso del dolor cuando se está despierto, una prótesis bucal permite que los músculos de la mandíbula permanezcan relajados y que la mordida sea estable, lo cual reduce las molestias. De la misma manera, la prótesis bucal también puede evitar lesiones en las piezas dentales que están sometidas a una presión excesiva debida al hecho de rechinar o apretar los dientes. Las prótesis bucales diurnas se utilizan solo hasta que remiten los síntomas, por lo general en menos de 8 semanas. Su uso durante más tiempo puede justificarse según la gravedad de los síntomas.

Medidas de autoayuda

Se deben tomar medidas de autoayuda para aliviar el dolor y restaurar la funcionalidad normal.

• El hecho de cambiar a una dieta con alimentos más blandos, cortar los alimentos en trozos más pequeños, masticar lentamente y no abrir tanto la boca reduce la tensión muscular y el estrés en las articulaciones temporomandibulares.

• El hecho de mantener separados los dientes superiores e inferiores mientras se está despierto contribuye a romper el hábito de apretar o rechinar los dientes, disminuyendo también la tensión muscular y la tensión sobre las articulaciones temporomandibulares.

• El desarrollo de algún sistema para ayudar a recordar que se debe corregir la mala postura contribuirá a la recuperación de los músculos de la mandíbula y del cuello/hombro.

• El hecho de seguir un comportamiento adecuado para dormir, incluyendo acostarse cada día a la misma hora en un ambiente tranquilo y cómodo, reduce el dolor y permite que el cuerpo se cure.

• La aplicación de calor húmedo a los músculos fatigados también es beneficiosa.

Fisioterapia

Así mismo, es posible que se prescriba fisioterapia, que puede incluir tratamientos con ultrasonidos, biorretroalimentación electromiográfica (en la cual la persona aprende a relajar la musculatura), y ejercicios de relajación y estiramiento (en los que la mandíbula se estira hasta abrirla después de haber rociado con refrigerante la piel sobre la zona dolorosa, o después de haberla insensibilizado con hielo). Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, véase la barra lateral Fisioterapia para los músculos mandibulares) también puede ayudar. La gestión del estrés, en ocasiones combinada con biorretroalimentación electromiográfica, y el apoyo psicológico resultan útiles para algunas personas.

Medicamentos

La terapia farmacológica también puede ser beneficiosa. Por ejemplo, se pueden recetar fármacos relajantes musculares, como la ciclobenzaprina, para aliviar la tensión y el dolor. En ocasiones, se puede tomar temporalmente una benzodiacepina (medicamento contra la ansiedad que también relaja los músculos) a la hora de acostarse para ayudar a aliviar los síntomas. Sin embargo, los fármacos no curan el trastorno; tampoco suelen recomendarse a personas de edad avanzada, y solo se prescriben durante un breve periodo, por lo general durante un mes o menos.

Los analgésicos como el acetaminofeno (paracetamol) u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también contribuyen a aliviar el dolor. No es habitual la prescripción de analgésicos opiáceos, porque el tratamiento puede llegar a ser prolongado, y estos fármacos pueden causar adicción. Las pastillas para dormir (sedantes) pueden usarse de vez en cuando y durante un corto periodo de tiempo para ayudar a las personas que tienen problemas para dormir a causa del dolor. Las personas que sufren un trastorno del sueño, como una apnea obstructiva del sueño, deben preguntar a su médico antes de consumir ningún tipo de benzodiazepinas o sedantes (incluyendo los que se venden sin receta médica) o de relajante muscular, ya que este tipo de fármacos pueden empeorar el trastorno.

La toxina botulínica inyectada en el músculo o los anestésicos inyectados en los puntos reflexógenos musculares se han utilizado para aliviar los espasmos musculares y el dolor.

En algunos casos de dolor crónico, los antidepresivos pueden ser eficaces.

Al margen del tipo de tratamiento, la mayoría de las personas experimentan un alivio significativo aproximadamente en 3 meses. Si los síntomas no son graves, muchas personas se recuperan sin tratamiento.

La afección articular interna, con o sin reducción, requiere tratamiento solo si la persona sufre dolor mandibular o dificultad para mover la mandíbula. Se prescriben a menudo AINE para el dolor. Si la persona solicita tratamiento en cuanto aparezcan los síntomas, el odontólogo o médico puede, de forma manual, hacer que el disco vuelva a su posición normal.

Si la persona ha sufrido el trastorno durante menos de 3 a 6 meses, puede utilizarse un dispositivo de reposicionamiento anterior oral. La prótesis bucal mantiene la mandíbula inferior hacia delante, mantiene el disco en su posición y permite que los ligamentos de soporte se tensen y se liberen del dolor. Transcurridos entre 2 y 4 meses, cuando se considere que el disco permanecerá ya en su sitio, la prótesis bucal se ajusta para que la mandíbula vuelva a su posición normal. Sin embargo, cuanto más tiempo se desplaza el disco, menos probable es que su reposicionamiento tenga éxito.

Una persona con afección articular interna, con o sin reducción, debe evitar abrir mucho la boca (por ejemplo al bostezar o al morder un bocadillo grueso), ya que las articulaciones afectadas no están tan protegidas, al realizar estas actividades, como lo estaría una articulación normal. Es recomendable que las personas con este trastorno corten los alimentos en trozos pequeños y que sus comidas sean de fácil masticación.

A veces el disco deslizado se detiene en la parte anterior de la articulación temporomandibular, impidiendo la apertura completa de la mandíbula. En estos casos debe desplazarse manualmente el disco de su posición e incluso alejarlo para facilitar el movimiento completo de la articulación. Para aumentar poco a poco la movilidad de la mandíbula se utilizan unos dispositivos de movimiento pasivo mandibular que la estiran; dichos dispositivos se emplean varias veces al día. Uno de ellos es un instrumento de tipo tornillo roscado, parecido al gato para automóviles, que se coloca entre los incisivos y caninos y se hace girar con el fin de empujar gradualmente el disco hacia delante y creando, de este modo, una abertura bucal más amplia. Si no se dispone de este instrumento, el médico puede utilizar una pila de depresores linguales, colocándola entre los incisivos y caninos y añadiendo un depresor adicional en el centro de la pila para aumentar poco a poco la abertura bocal.

Si no es posible tratar la afección articular interna por medios no quirúrgicos, puede ser necesario que un cirujano oral y maxilofacial lleve a cabo un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la necesidad de cirugía tradicional es infrecuente desde la aparición de procedimientos como la artroscopia. Todos los procedimientos quirúrgicos se utilizan en combinación con la terapia con dispositivos orales, las medidas de autoayuda y la supervisión por parte de un dentista o un médico.

Una persona con artrosis en una articulación temporomandibular necesita el máximo reposo de la mandíbula, el uso de una prótesis bucal u otro dispositivo para controlar la tensión muscular y la administración de un analgésico para el dolor (como paracetamol [acetaminofeno] o un AINE). El dolor desaparece normalmente a los 6 meses, con o sin tratamiento. La mayoría de los síntomas mejoran, incluso sin necesidad de aplicar ningún tratamiento, probablemente porque la banda de tejido detrás del disco cicatriza y funciona como el disco original. Por lo general, la movilidad mandibular es suficiente para una actividad normal, aunque su abertura no sea tan amplia como antes. El aparato bucal se lleva generalmente mientras se duerme, pero a veces también se lleva mientras se está despierto.

La farmacoterapia para la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular es la misma que se utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoide de cualquier otra articulación. En caso de dolor intenso, pueden administrarse AINE. Es de particular importancia mantener la movilidad y evitar la anquilosis (fusión de la articulación). Habitualmente, la mejor forma de lograr estos objetivos es realizar ejercicios mandibulares dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar los síntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda el uso nocturno de una prótesis bucal. Si la fusión articular impide cualquier movimiento de la mandíbula, el paciente puede necesitar una intervención quirúrgica y, en raras ocasiones, una prótesis articular para restablecer la movilidad mandibular.

La artritis infecciosa se trata con antibióticos, hidratación adecuada, control del dolor y restricción de movimientos. La penicilina suele ser el antibiótico usado al principio, hasta que los resultados de los análisis determinen el tipo de bacteria presente y se pueda administrar el antibiótico más adecuado. El pus que pueda estar presente en la articulación suele extraerse con una aguja. Una vez que la infección esté controlada, se realizan ejercicios de apertura de la mandíbula para ayudar a prevenir la formación de cicatrices y la limitación de movimiento.

La artritis traumática se trata con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticoesteroides (fármacos que reducen la inflamación y alivian sus síntomas, como hinchazón, enrojecimiento y dolor), aplicación de calor, una dieta blanda y restricción del movimiento mandibular.

En ocasiones, los ejercicios de abertura de la mandíbula pueden ayudar, pero las personas con fusión ósea generalmente necesitan una intervención quirúrgica para restaurar el movimiento de la mandíbula y luego se requieren ejercicios durante meses o años para mantener la corrección quirúrgica.

La prevención y el tratamiento de la luxación debida a la hipermovilidad son los mismos que se emplean en otras causas de luxación mandibular. Cuando se produce una luxación, a veces se requiere ayuda de otra persona para volver a colocar la mandíbula en su sitio. Sin embargo, muchas personas con luxaciones repetidas aprenden a colocarse ellas mismas la articulación en su sitio, relajando de modo consciente los músculos y desviando poco a poco el maxilar inferior hasta que encaje de nuevo en su posición. Para prevenir las luxaciones recurrentes, los médicos pueden inyectar una sustancia en la articulación (por ejemplo, sangre) que causa por lo tanto cicatrices y reduce la movilidad. En ocasiones se requiere cirugía para remodelar el hueso o tensar los ligamentos que rodean la articulación temporomandibular para evitar luxaciones repetidas.