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Estupor y coma

Por Kenneth Maiese, MD, Member and Advisor, Biotechnology and Venture Capital Development, Office of Translational Alliances and Coordination;Past Professor, Chair, and Chief of Service, Department of Neurology and Neurosciences, National Heart, Lung, and Blood Institute;Rutgers University

El estupor es una ausencia de respuesta de la que solo se puede salir mediante una estimulación física vigorosa. El coma es una situación de falta de respuesta de la que el sujeto no puede salir.

  • El estupor y el coma suelen estar causados por algún trastorno, un fármaco o una lesión que afecta zonas extensas en ambos lados del cerebro o a zonas especializadas del cerebro responsables del mantenimiento de la consciencia.

  • La exploración física, los análisis de sangre, las pruebas de diagnóstico por la imagen cerebral y la información aportada por familiares y amigos ayudan al médico a identificar la causa.

  • Se corrigen las posibles causas y se aplican tratamientos para mantener las funciones vitales, como por ejemplo la ventilación mecánica para proporcionar respiración asistida.

  • La recuperación del coma depende en gran medida de la causa que lo haya provocado.

Control de la consciencia

En condiciones normales, el cerebro puede ajustar con rapidez sus propios niveles de actividad y de consciencia, según las necesidades del momento. El cerebro realiza estos ajustes en función de la información que recibe de los ojos, los oídos, la piel y otros órganos sensoriales. Por ejemplo, el cerebro puede disminuir su actividad metabólica (nivel de energía) e inducir el sueño.

El hecho de que una persona esté despierta (vigilia) está controlado por la parte superior del tronco del encéfalo mediante un sistema de neuronas y fibras nerviosas (el sistema activador reticular). El cerebro (la parte más grande del encéfalo) interacciona con la parte superior del tronco del encéfalo (tronco cerebral o tallo cerebral) para mantener la consciencia y el estado de alerta. El cerebro está formado por dos partes (los hemisferios derecho e izquierdo).

Esta capacidad del cerebro de controlar su actividad y el nivel de consciencia se altera cuando:

  • Los dos hemisferios cerebrales funcionan de forma inadecuada, en especial si sufren un daño grave de forma repentina.

  • El sistema activador reticular funciona de forma inadecuada.

Esta capacidad del cerebro de controlar su actividad y el nivel de consciencia también se altera:

  • Cuando se sufre de una gran falta de sueño

  • Durante e inmediatamente después de una crisis convulsiva

  • Cuando el flujo sanguíneo o la cantidad de nutrientes (tales como oxígeno o azúcar) que van al cerebro disminuyen

  • Cuando alguna sustancia tóxica afecta al cerebro

Niveles de alteración de la consciencia

Los periodos de alteración de la consciencia pueden ser cortos o largos. El grado de deterioro puede variar de leve a grave:

  • El letargo es una ligera reducción en el estado de alerta o una leve confusión mental (embotamiento de la consciencia). Las personas afectadas tienden a ser menos conscientes de lo que está sucediendo a su alrededor y piensan más lentamente. Pueden parecer cansadas.

  • La obnubilación es un término impreciso que designa una reducción moderada en el estado de alerta o un embotamiento moderado de la consciencia.

  • El delirio es una alteración de la conciencia y de la funcionalidad mental que se produce de repente, habitualmente es fluctuante y por lo general puede ser reversible. Los sujetos no pueden prestar atención o pensar con claridad. Están desorientados y no saben dónde están ni qué hora es. En un momento dado el afectado está extremadamente consciente y acto seguido se muestra confuso y soñoliento.

  • Estado mental alterado, un término muy impreciso, se utiliza a veces para referirse a un cambio en la consciencia, como letargia, embotamiento, delirio o en algunas ocasiones estupor o coma.

  • Estupor es un estado de falta de reacción excesivamente largo o profundo. Los afectados solo pueden ser sacados de este estado brevemente y mediante estímulos muy intensos, como sacudidas, gritos o pellizcos.

  • El coma es un estado de completa falta de respuesta (exceptuando únicamente algunos reflejos automáticos). No se logra sacar a los que lo padecen de dicho estado. Permanecen con los ojos cerrados. Las personas en coma profundo carecen de respuestas con sentido, como la de retirar un miembro alejándolo de un estímulo doloroso.

Causas

Los distintos niveles de alteración de la consciencia (letargo, obnubilación, estado mental alterado, estupor y coma) tienen las mismas causas, que son muchas.

Mayoritariamente la causa es:

Trastornos

Algunas causas interfieren con el transporte de las sustancias necesarias al cerebro o con la capacidad del organismo para utilizarlas. Por ejemplo:

Tener diabetes aumenta el riesgo de estupor o coma, porque la diabetes puede hacer que el nivel de azúcar en sangre se vuelva demasiado bajo o demasiado alto.

Algunos trastornos pueden provocar que las células de todo el cuerpo funcionen de forma inadecuada. A menudo, las células cerebrales son las más afectadas. Estos trastornos incluyen:

Otras causas comunes son los trastornos que afectan a las áreas del cerebro que controlan la consciencia. Estos trastornos incluyen:

  • Un traumatismo craneal puede sacudir estas áreas pero no dañarlas físicamente, dañarlas de forma directa o dañarlas indirectamente al ocasionar una hemorragia alrededor del cerebro o en su interior.

  • Los accidentes cerebrovasculares y los tumores también pueden dañar directamente las áreas del cerebro que controlan la consciencia.

Cualquier trastorno que aumente la presión en el interior del cráneo (presión intracraneal o presión endocraneal), puede deteriorar la consciencia. Una masa en el cerebro, como una acumulación de sangre (hematoma), un tumor o un absceso, pueden deteriorar indirectamente la consciencia al ejercer presión sobre las áreas del encéfalo que la controlan. Una masa grande a veces presiona el encéfalo contra estructuras intracraneales relativamente rígidas pudiendo dañar el tejido cerebral. Si las áreas del cerebro que controlan la consciencia se ven afectadas, aparece estupor o coma. Si la presión es lo bastante alta, el encéfalo puede ser empujado hacia las pequeñas aperturas naturales de las relativamente rígidas láminas de tejido que separan el encéfalo en compartimentos. Este trastorno potencialmente mortal se denomina herniación cerebral (ver figura Hernia: el encéfalo bajo presión). La herniación puede dañar aún más el tejido cerebral y empeorar una situación ya de por sí bastante complicada.

Sustancias

Con frecuencia, la consciencia se altera con la ingesta excesiva de alcohol o con dosis excesivas de ciertos medicamentos, como los sedantes (ver Somníferos de venta con receta: no deben tomarse a la ligera) y los opiáceos (narcóticos). Además de hacer que las células del cerebro funcionen lentamente, el alcohol y algunos fármacos dañan las células cerebrales de manera indirecta. La respiración se vuelve a veces tan lenta que la concentración de oxígeno en sangre disminuye hasta un nivel capaz de causar daño cerebral.

El hecho de tomar diferentes medicamentos (para tratar diferentes trastornos) también es una causa común, en parte porque tomar varios medicamentos a la vez aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas.

La marihuana, incluyendo la utilizada con fines terapéuticos, a veces hace que el cerebro no funcione correctamente, dando lugar a una alteración de la conciencia.

En algunos casos, ciertos antipsicóticos causan un estado de falta de respuesta llamado síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome se caracteriza por rigidez muscular, fiebre e hipertensión arterial, así como alteraciones de la funcionalidad mental (como confusión y letargo).

Trastornos psiquiátricos y estrés

En ocasiones, las personas que sufren un trastorno psiquiátrico o las que están estresadas psicológicamente pueden parecer insensibles o pretenderlo. Por ejemplo, una persona que se entera de que tiene cáncer o de que su cónyuge la va a abandonar puede colapsarse y no responder cuando se le habla o se le toca. Sin embargo, esta persona puede ser consciente de lo que sucede a su alrededor y su cerebro puede estar funcionando normalmente.

Los resultados de la exploración normalmente permiten al médico determinar hasta qué punto un trastorno psiquiátrico o un distrés psicológico contribuyen a lo que parece ser una alteración de la consciencia o si la persona está fingiendo.

Personas de edad avanzada

En las personas mayores, las causas habituales de alteración de la conciencia son

  • Reacciones a medicamentos

  • Deshidratación

  • Infecciones

  • La presencia de ciertos trastornos que pueden afectar la funcionalidad cerebral (como accidentes cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca)

El hecho de haber sufrido un accidente cerebrovascular o sufrir otro trastorno que afecta la funcionalidad cerebral aumenta el riesgo de una alteración de la conciencia.

Algunas causas de estupor y coma

Trastorno

Proceso

Efectos

Trastornos cerebrales

Las convulsiones que se repiten frecuentemente o duran mucho tiempo, pueden

  • Estimular en exceso el tejido cerebral, lo que altera la transmisión normal de los impulsos nerviosos

  • En ocasiones causan fiebre alta, lo que puede agravar la disfunción cerebral

Estas convulsiones pueden dañar el tejido cerebral.

Después de sufrir convulsiones, la mayoría de los afectados se sienten lentos (aletargados) y confundidos, y algunos se sienten débiles o están paralizados. Pueden permanecer así entre minutos y horas después del ataque.

La consciencia puede verse afectada.

Los accidentes cerebrovasculares pueden bloquear el flujo sanguíneo a partes del encéfalo, incluyendo el tronco del encéfalo.

Si se bloquea el flujo sanguíneo de la parte superior del tronco del encéfalo puede haber una pérdida repentina de la consciencia, que puede acabar en coma. Si el bloqueo es completo y no se restablece el flujo en pocos minutos, se puede dañar la mayor parte o todo el tronco del encéfalo, pudiendo ocasionar la muerte.

Los accidentes cerebrovasculares pueden ser consecuencia de una hemorragia en el interior del cerebro (hemorragia intracerebral) o entre las capas del tejido que cubren el cerebro (hemorragia subaracnoidea).

La sangre puede producir una lesión directa o aumentar la presión sobre el tejido cerebral. La consciencia puede verse alterada, y puede aparecer el coma. También se pueden producir convulsiones. Incluso una hemorragia pequeña en el tronco del encéfalo puede causar el coma.

Un tumor o un absceso

Un tumor o un absceso de gran tamaño pueden empujar el encéfalo contra las estructuras relativamente rígidas del interior del cráneo y ejercer presión sobre el tejido cerebral, alterando su funcionamiento.

Los tumores pueden invadir y dañar el tejido cerebral de forma directa.

Si están afectadas las zonas del cerebro que controlan la consciencia, aparece el coma.

Otros trastornos

Parada cardíaca o parada respiratoria

En la parada cardíaco, el corazón deja de bombear. En la parada respiratoria, el sujeto deja de respirar. En ambos casos, el cerebro, no recibe suficiente sangre, que lleva el oxígeno a los tejidos. El tejido cerebral muere por la falta de oxígeno.

Se produce pérdida de consciencia en un minuto o dos. Si el afectado se ve privado de oxígeno, aunque sea 4 a 5 minutos, la falta de oxígeno desencadena la muerte de las células nerviosas en ciertas partes del cerebro. El resultado es el coma, que puede resultar irreversible rápidamente.

Trastornos del corazón y del pulmón si son graves

Los trastornos cardíacos graves (como la insuficiencia cardíaca) pueden reducir el flujo de sangre al cerebro.

Los trastornos pulmonares graves (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el edema pulmonar, la embolia pulmonar y las crisis de asma intensos y prolongados) pueden reducir la cantidad de oxígeno en la sangre.

En cualquiera de estos trastornos, el cerebro puede no recibir suficiente oxígeno, produciéndose, a veces, un coma.

Si los riñones o el hígado no pueden eliminar los productos de desecho de la sangre como lo hacen de forma habitual, los productos de desecho se acumulan en la sangre y alteran el funcionamiento del cerebro.

Si el coma es el resultado de una insuficiencia renal o hepática crónicas, por lo general es reversible.

Si el coma aparece como resultado de una insuficiencia hepática aguda grave, el encéfalo se inflama debido a la acumulación de líquido en las células nerviosas. Con frecuencia esto ocasiona la muerte.

Alteraciones metabólicas

El nivel de azúcar en sangre está anormalmente alto. La sangre se espesa, y extrae líquido del cerebro.

Puede aparecer estupor o coma.

El nivel de azúcar en sangre está anormalmente bajo. El cerebro tiene una disfunción o se daña si se le priva de azúcar, que es su principal fuente de energía junto con el oxígeno.

Puede aparecer el coma. El tratamiento inmediato con glucosa (un azúcar) intravenosa tan pronto aparece el coma, evita el daño cerebral permanente.

El nivel sanguíneo de sodio es alto. La hipernatremia se produce habitualmente por deshidratación y puede provocar una reducción en la cantidad de agua de las células cerebrales.

Una cantidad anormal de agua en las células del cerebro interfiere con las reacciones químicas locales. Puede aparecer estupor o coma.

El nivel de sodio en la sangre es bajo. La hiponatremia puede deberse a lo siguiente:

  • Beber demasiada agua (por ejemplo, durante los rituales de las fraternidades de la universidad)

  • Retención excesiva de agua

  • Perder demasiado sodio en la orina o en el tracto digestivo (como cuando se produce diarrea)

Este trastorno puede aumentar la cantidad de agua en las células del encéfalo.

Una cantidad anormal de agua en las células del cerebro interfiere con las reacciones químicas locales. Puede aparecer estupor, coma y convulsiones.

La glándula tiroidea es poco activa. El hipotiroidismo no tratado puede provocar confusión y lentitud mental.

La confusión puede progresar a estupor y coma.

El déficit de un nutriente, como la tiamina o ciertos electrólitos o minerales (como el magnesio)

El déficit de la vitamina tiamina o de un mineral como el magnesio hace que las neuronas funcionen inadecuadamente. Algunos minerales (incluido el magnesio) son también electrólitos. Los electrólitos ayudan a regular el funcionamiento de los nervios y de los músculos y mantienen el equilibrio ácido-base del organismo.

El déficit de tiamina puede dar lugar a confusión, estupor y coma. Los músculos oculares pueden no funcionar normalmente, lo que da lugar a visión doble.

Concentraciones muy bajas o muy altas de ciertos electrólitos y minerales (como el magnesio) pueden causar somnolencia, debilidad y, rara vez, convulsiones y coma.

Infecciones

Encefalitis (infección en el cerebro)

Meningitis (infección de las capas de tejido que recubren el encéfalo y la médula espinal)

Septicemia (respuesta generalizada del organismo [sistémica] grave ante una infección del torrente sanguíneo)

Si el tejido del encéfalo se infecta, el cerebro puede sufrir una disfunción.

Otras infecciones, como la septicemia, pueden producir fiebre alta, lo que puede alterar el funcionamiento del encéfalo o dañar el tejido cerebral.

Puede aparecer coma.

Accidentes y traumatismos

Asfixia

El cerebro queda privado de oxígeno.

Se pierde la consciencia rápidamente, y a continuación puede aparecer coma y muerte.

Los traumatismos craneoencefálicos pueden dañar el encéfalo de la siguiente manera

  • Movimientos bruscos del cerebro, posiblemente interrumpiendo la comunicación entre las células del cerebro, pero sin ocasionar un daño físico evidente (como en la conmoción cerebral)

  • Lesión de los pequeños vasos sanguíneos del cerebro (como en un hematoma o en una contusión)

  • Corta o aplasta el tejido

  • Ocasiona una grave hemorragia en el encéfalo (como en una hemorragia intracerebral) o entre los tejidos que lo cubren (como en una hemorragia subaracnoidea)

La sangre puede irritar de forma directa el tejido cerebral o puede acumularse formando aglomeraciones (hematoma), lo que ejerce presión sobre el tejido nervioso (como ocurre en el hematoma epidural o en el subdural).

Según la lesión, puede aparecer coma inmediatamente o de forma gradual, en unas horas. También lo pueden producir las convulsiones, sobre todo si se filtra una gran cantidad de sangre desde los vasos sanguíneos y entra en contacto directo con el tejido cerebral, irritándolo.

Una temperatura corporal por encima de los 40 ºC, como ocurre con la fiebre alta o el golpe de calor, puede dañar el cerebro.

Puede aparecer el coma. Las células nerviosas mueren más rapidamente cuando la temperatura corporal es muy alta.

Una temperatura corporal inferior a 36 ºC enlentece la función cerebral. Una temperatura corporal inferior a 26.7 ºC provoca un coma.

Por otro lado, las bajas temperaturas pueden, en algunos casos, proteger el cerebro, ralentizando el daño causado por la falta de sangre u oxígeno. Así mismo, las células nerviosas mueren mucho más lentamente cuando la temperatura corporal es muy baja. Por ejemplo, un niño puede recuperarse completamente después de estar sumergido durante 30 minutos en un lago helado. Estar sumergido ese tiempo en agua templada suele ser mortal.

Se puede producir estupor o coma, pero si el sujeto sobrevive, generalmente no quedan daños permanentes.

Sustancias

El alcohol enlentece la función cerebral. Su consumo en grandes cantidades puede afectar al tejido nervioso directa o indirectamente, disminuyendo tanto la respiración, que el nivel de oxígeno en sangre disminuye lo suficiente como para causar daño cerebral.

Un nivel alto de alcohol en sangre, especialmente si supera el 0,2%, puede causar estupor y coma.

Inhalación en grandes cantidades de monóxido de carbono o sustancias similares

El monóxido de carbono se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos (eritrocitos). Ocupa el lugar del oxígeno e impide que los glóbulos rojos transporten oxígeno a los tejidos, incluyendo el cerebro.

La intoxicación grave por monóxido de carbono puede provocar coma o daño cerebral irreversible, debido a que el cerebro no recibe suficiente oxígeno.

Fármacos o sustancias

Muchos fármacos, incluso aunque no se administren a altas dosis, pueden enlentecer el funcionamiento del cerebro. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

Puede aparecer coma. Si se trata rápidamente, este tipo de coma puede ser totalmente revertido.

Síntomas

La consciencia se puede afectar en diversos grados. En estado de estupor el sujeto está generalmente inconsciente, pero se puede despertar estimulándolo de forma vigorosa. En estado de coma el sujeto está inconsciente, con los ojos cerrados y no se puede despertar.

El daño encefálico o la disfunción responsables del estupor o el coma afectan también a otras partes del organismo.

El patrón de respiración generalmente es anormal. La respiración se vuelve muy rápida, muy lenta, muy profunda o irregular, o bien alterna entre estos patrones.

La presión arterial puede aumentar si los nervios que controlan la presión arterial están afectados.

Los músculos pueden contraerse y permanecer contraídos en posiciones anómalas. Por ejemplo, la cabeza puede quedar inclinada hacia atrás con los brazos y las piernas extendidos, posición denominada rigidez de descerebración. Otras veces los brazos están flexionados y ambas piernas extendidas, lo que se denomina rigidez de decorticación. Otras veces, se observa flacidez de todo el cuerpo, que parece estar falto de fuerza. A veces, los músculos se contraen de forma esporádica o involuntaria.

Los ojos pueden estar afectados. Una o ambas pupilas de los ojos pueden estar dilatadas y es posible que no reaccionen a los cambios de luz. También pueden volverse diminutas. Los ojos pueden quedar inmóviles o bien moverse de modo anormal.

El trastorno que esté afectando a la consciencia puede causar otros síntomas. Por ejemplo, si la causa es una meningitis (infección de las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula espinal), los síntomas pueden incluir fiebre, vómitos, dolor de cabeza, y dolor y rigidez de cuello, que dificultan o imposibilitan que la persona afectada toque el pecho con su barbilla.

Ser incapaz de moverse (la inmovilización) durante un tiempo prolongado también puede causar problemas, como las úlceras por presión, la lesión de los nervios en las extremidades, los trombos y las infecciones urinarias (ver Problemas debidos al encamamiento).

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • Exploración neurológica

  • Las pruebas de laboratorio y de imagen

Generalmente, el médico se basa en la observación y el examen físico para diagnosticar las alteraciones de consciencia. El médico trata de determinar las zonas del encéfalo afectadas y la causa, porque el tratamiento varía y porque el deterioro puede progresar, ocasionando coma y muerte cerebral.

Se diagnostica un estado de estupor si se consigue despertar al paciente durante breves periodos tras intentos vigorosos y repetidos. Se diagnostica un estado de coma cuando no se puede despertar al paciente de ninguna forma y los ojos permanecen cerrados.

Una persona que se vuelve estuporosa o entra en coma debe ser trasladada al hospital de inmediato, pues la causa de cualquiera de estos dos estados es potencialmente mortal. Los profesionales de la salud, al tiempo que proporcionan los cuidados médicos de urgencia, intentarán identificar la causa del trastorno. Por ejemplo, se realiza una prueba rápida para estimar el nivel de azúcar en sangre. Entonces, si el paciente tiene un nivel bajo de azúcar en sangre (que puede dañar el cerebro de forma rápida y permanente), se puede tratar la alteración de inmediato.

Un sujeto en estado de estupor o coma no puede comunicarse. Así que el médico generalmente verifica si el sujeto lleva un brazalete o collar de alerta médica que pueda sugerir la causa. El médico puede comprobar la cartera, monedero, o bolsillos del sujeto en busca de una identificación sanitaria (como una tarjeta de identificación del hospital) o de medicamentos, que también puedan ayudar a identificar la causa. Por lo tanto, las personas que padecen trastornos que aumentan el riesgo de sufrir estupor o coma (como diabetes o un trastorno convulsivo) deben llevar siempre encima algún tipo de identificación médica.

El médico pregunta a los testigos del cambio en el nivel de consciencia acerca de las circunstancias en que tuvo lugar la alteración. El médico también debe entrevistarse con los familiares y/o amigos, que deben proporcionar al médico o personal de urgencias toda la información relevante acerca del paciente, que incluye lo siguiente:

  • Si la persona consume fármacos (con receta o sin ella), alcohol u otras sustancias tóxicas, y cuáles consume

  • Si sufrió algún traumatismo antes del cambio en el nivel de consciencia

  • Cuándo y cómo comenzó el problema

  • Si tiene o ha tenido alguna infección, otros trastornos (como la diabetes, la hipertensión arterial o un trastorno tiroideo, renal o hepático) u otros síntomas (como dolor de cabeza o vómitos)

  • Cuándo fue visto por última vez en estado aparentemente normal

  • Si había comido algún alimento inusual o había realizado viajes

  • Si tienen alguna intuición sobre cuál podría ser la causa (por ejemplo, si el sujeto estaba deprimido o recientemente había hablado de suicidio)

Esta información puede ayudar a los médicos a identificar las posibles causas y a evaluar la probabilidad de que el paciente se recupere. Si esta información no estuviera disponible muchas de estas causas no se podrían identificar, incluso con extensas pruebas diagnósticas. Por ejemplo, si el sujeto ha ingerido alimentos inusuales, la causa puede ser una toxina (como setas venenosas). Si el sujeto ha viajado recientemente, la causa puede ser una infección común del país o zona que visitó. Si se encuentran envases de pastillas vacíos o parafernalia de drogas en las inmediaciones, la causa puede ser una droga. Si ha ingerido un medicamento o una sustancia tóxica, sus allegados deben proporcionar al médico una muestra de lo consumido o su envase.

¿Sabías que...?

  • La información procedente de amigos y miembros de la familia a menudo es más útil para determinar la causa del coma que las pruebas diagnósticas.

La información de familiares y amigos suele ser valiosa y probablemente será más útil que el examen físico u otras pruebas para establecer el diagnóstico correcto. Por ejemplo, ningún análisis descarta todas las posibles sobredosis de drogas.

Exploración física

Se toma la temperatura corporal. Una temperatura anormalmente alta puede ser indicio de infección, golpe de calor o sobredosis de drogas estimulantes (como la cocaína o las anfetaminas). Una temperatura anormalmente baja puede indicar una prolongada exposición al frío, una función deficiente de la glándula tiroidea, intoxicación alcohólica, sobredosis por sedantes o, en personas mayores, una infección.

El médico examina la cabeza, la cara y la piel en busca de indicios sobre la causa, como los siguientes:

  • La presencia de ojos amoratados, cortes, contusiones, o pérdida de líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el encéfalo) por la nariz o los oídos, sugiere un traumatismo craneoencefálico.

  • La presencia de marcas de agujas sugiere una sobredosis de una droga, como la heroína.

  • Una erupción a menudo sugiere una infección, como la septicemia (una reacción sistémica grave a una infección del torrente sanguíneo) o una infección cerebral.

  • Ciertos olores en el aliento sugieren cetoacidosis diabética o el consumo de una toxina o de grandes cantidades de alcohol.

  • Si el paciente se ha mordido la lengua, las convulsiones pueden ser la causa.

Exploración neurológica

Se hace un examen neurológico lo más detallado posible. Este examen ayuda a los médicos a determinar:

  • La severidad de la afectación de la conciencia

  • Si el tronco cerebral está funcionando normalmente

  • La zona del cerebro que resulta dañada

  • Cuál puede ser la causa

Si el paciente está inconsciente, el médico trata de despertarlo en primer lugar hablándole, y luego tocándole las extremidades, el tórax o la espalda. Si estas medidas no funcionan, el médico utiliza estímulos que producen molestias o dolor, como un pellizco. Si el sujeto abre los ojos o hace una mueca al aplicarle un estímulo doloroso, o si deliberadamente se aleja del estímulo, la consciencia no está gravemente deteriorada. Si el sujeto puede emitir sonidos, los hemisferios cerebrales hasta cierto punto funcionan. Si los ojos se abren, algunas partes del tallo cerebral probablemente están funcionando.

A veces los médicos utilizan un sistema de puntuación estandarizado, como la escala de coma de Glasgow, para ayudar a rastrear los cambios en el nivel de conciencia de una persona. Esta escala asigna puntos según las respuestas a los estímulos. Se evalúa el movimiento ocular, el habla y los movimientos. Esta escala es una medida relativamente fiable y objetiva de la falta de respuesta de la persona.

La existencia de patrones respiratorios anormales puede proporcionar pistas referentes a qué partes del encéfalo tienen disfunción.

Los reflejos ayudan a determinar si hay zonas del cerebro y de la médula espinal con disfunción. Cuando el paciente está en coma, el uso de estímulos dolorosos puede desencadenar posiciones corporales inusuales, tales como rigidez de descerebración o rigidez de decorticación, que pueden indicar una disfunción importante del sistema nervioso. A veces el coma es el resultado de una masa (como un absceso cerebral o un tumor) que aumenta la presión dentro del cráneo y causa una herniación cerebral (ver figura Hernia: el encéfalo bajo presión). La peor respuesta posible consiste en flacidez generalizada y ausencia de reflejos. Ambas respuestas pueden indicar una disfunción severa del sistema nervioso central, especialmente del tronco cerebral. Sin embargo, si estos problemas se resuelven (es decir, si se restablece el tono muscular y los reflejos), la causa puede ser menos grave, como una sobredosis de sedantes. Si la ausencia de respuesta a los estímulos está producida por un trastorno psiquiátrico que no altera el estado de consciencia, todos los reflejos son normales.

La exploración ocular también proporciona importantes pistas sobre cómo está funcionando el tronco del encéfalo y qué puede estar ocasionando el deterioro de la consciencia. El médico comprueba la posición de las pupilas, su tamaño, su reacción a la luz intensa, su capacidad para seguir un objeto en movimiento (en los pacientes que están conscientes y despiertos) y el aspecto de la retina. Normalmente, las pupilas se ensanchan (dilatan) cuando la luz es tenue y se hacen más pequeñas (se estrechan) cuando la luz es brillante.

Para evaluar de manera eficaz al afectado, el médico necesita saber si toma fármacos para tratar el glaucoma, que pueden afectar al tamaño de las pupilas, y por lo general también deben conocer si las pupilas de la persona afectada son habitualmente de tamaños distintos.

El médico también examina el interior del ojo con un oftalmoscopio para detectar signos de aumento de la presión dentro del cráneo. El aumento de la presión sugiere que la causa es una masa intracraneal, como un tumor, un hematoma o un absceso.

La respuesta del paciente a ciertas maniobras puede ayudar a los médicos a determinar si el tronco encefálico funciona correctamente:

  • Rotación de la cabeza y observación de los movimientos oculares.

  • Si la persona está inconsciente, aplicación de agua fría en un oído y después en el otro y observación de los movimientos oculares (lo que se denomina prueba del agua fría o de estimulación calórica)

La prueba de la estimulación calórica se realiza sólo si el sujeto está inconsciente y el médico no puede comprobar los movimientos oculares de otra manera. Si el sujeto está consciente, la aplicación de agua fría en el oído puede causar vértigo severo, náuseas y vómitos.

Pruebas de laboratorio

Este tipo de pruebas proporciona indicios adicionales sobre las posibles causas del estupor o del coma.

En ellas se miden las concentraciones en la sangre de sustancias como azúcar, sodio, alcohol, oxígeno y dióxido de carbono. Los altos niveles de dióxido de carbono pueden indicar que la respiración del sujeto está deteriorada y que se requiere ventilación mecánica. También se determina el número de glóbulos rojos (eritrocitos) y glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre. Se realizan análisis de sangre para comprobar la función hepática y la función renal.

y se analiza la orina para determinar si están presentes sustancias tóxicas comúnmente utilizadas o que se sospecha que estén presentes.

Se determina el nivel de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (prueba que se denomina pulsioximetría). También se miden los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y, a veces, de otros gases en una muestra de sangre extraída de una arteria (gasometría arterial). Estas pruebas se realizan para comprobar si existen trastornos cardíacos o pulmonares, y para descartar una posible intoxicación por monóxido de carbono.

También pueden hacerse otras pruebas de laboratorio, dependiendo de las causas del coma que el médico crea más probables.

Otros estudios

Se realiza una electrocardiografía (ECG) para detectar alteraciones del ritmo cardíaco.

Si no se identifica con rapidez alguna causa, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza, para descartar masas u otras lesiones estructurales del cerebro.

Si la causa todavía no está clara después de las pruebas de diagnóstico por la imagen o si se considera que podría tratarse de una meningitis o de un sangrado entre las capas de tejido que cubren el encéfalo (hemorragia subaracnoidea) se hace una punción lumbar para extraer una muestra del líquido cefalorraquídeo (ver figura Cómo se realiza una punción lumbar). Se examina el líquido y se analiza para comprobar diversas posibles causas. Por lo general se obtienen una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza antes de practicar la punción lumbar, para determinar si la presión intracraneal está aumentada, como por ejemplo, por un tumor o por un sangrado dentro del cerebro (hemorragia intracerebral). Si existe un aumento de la presión, la punción lumbar puede empujar al cerebro hacia abajo al reducir rápidamente la presión por debajo de este y causar o empeorar así, al menos en teoría, una hernia cerebral (aunque esto es muy poco probable).

Si la causa todavía no está clara, se puede hacer una electroencefalografía (EEG) para verificar la actividad eléctrica del cerebro. En ocasiones, el electroencefalograma indica que la persona está sufriendo convulsiones a pesar de no sufrir movimientos convulsivos de las extremidades (un trastorno denominado estado epiléptico no convulsivo).

Pronóstico

En general, si el afectado comienza a responder a los sonidos, al tacto o a otros estímulos antes de 6 horas, es más probable que se recupere. La recuperación también es probable si en los primeros días se produce uno o más de estos hechos:

  • Se recupera el habla, aunque sea incomprensible.

  • Los ojos pueden seguir la trayectoria de un objeto.

  • El paciente es capaz de seguir órdenes o instrucciones.

  • Los músculos contraídos se relajan y el tono muscular vuelve a la normalidad.

La probabilidad de recuperación también depende de la causa y la duración de la alteración de la consciencia. Así, en caso de:

  • Sobredosis de un sedante: a menos que el paciente haya dejado de respirar el tiempo suficiente para causar una lesión cerebral, es probable la recuperación.

  • Disminución del nivel de azúcar: la recuperación completa es posible siempre que el cerebro no haya estado privado de glucosa más de una hora.

  • Traumatismo craneoencefálico: puede alcanzarse una recuperación importante incluso si el coma ha durado varias semanas (pero no si han pasado más de 3 meses).

  • Accidente cerebrovascular: es probable que la lesión cerebral sea permanente si el coma dura 6 horas o más.

  • Infección: la recuperación completa es a menudo posible si el sujeto es tratado con prontitud.

Después de una parada cardíaca, la recuperación total es poco frecuente si se presentan alguna de las siguientes características:

  • Pasados entre 1 y 3 días, las pupilas no se contraen en respuesta a la luz intensa.

  • Las convulsiones son continuas y no responden al tratamiento.

  • Después de 3 días, el sujeto no parpadea de forma refleja cuando se le toca la córnea (la capa transparente que cubre la parte delantera del ojo) y no mueve las extremidades de manera voluntaria, ni como respuesta a un estímulo doloroso (por ejemplo, un movimiento para tratar de evitar el dolor).

  • Después de 1 a 2 semanas, la persona no puede seguir instrucciones simples.

Sin embargo, si el médico ha utilizado hipotermia (técnica que consiste en disminuir la temperatura corporal del paciente) después de la parada cardíaca, generalmente se esperan 3 días más para que se produzcan estas respuestas. Enfriar el cuerpo tiende a preservar la función cerebral después de un paro cardíaco, pero también tiende a reducir la velocidad de recuperación de la función cerebral.

A veces los médicos usan una prueba denominada potenciales evocados para determinar si funcionan el tronco del encéfalo o los hemisferios cerebrales. Para realizar dicha prueba, se colocan unos electrodos, a través de los que pasa una corriente eléctrica de baja intensidad, en diversas partes del cuerpo, y se utiliza la electroencefalografía (EEG) para detectar y registrar el tiempo que tarda la señal eléctrica en alcanzar el cerebro. Si de forma repetida las señales no llegan al cerebro, el pronóstico tiende a ser poco esperanzador.

Los niños, y a veces los adultos jóvenes, se recuperan mejor que las personas mayores, porque las neuronas se reparan más rápidamente y de forma más completa en los jóvenes.

Cuando el paciente permanece en coma profundo durante más de unas semanas, deben tomarse decisiones relativas al mantenimiento del respirador, la alimentación artificial y los fármacos. Los familiares deben discutir estos temas con el médico. Si se ha redactado un testamento vital o un documento de últimas voluntades o un poder legal permanente para asuntos médicos, las decisiones que se tomen sobre el cuidado del enfermo deben seguir estas pautas.

Tratamiento

  • Medidas para ayudar a la persona a respirar y para mejorar el flujo de sangre al cerebro

  • Tratamiento de la causa

Tratamiento inmediato

Si el estado de alerta de la persona disminuye y resulta más difícil despertarla, es necesario establecer un tratamiento inmediato, a menudo incluso antes de poder establecer el diagnóstico. Este rápido deterioro de la consciencia se considera una urgencia médica.

Los primeros pasos del tratamiento, que a veces son realizados por el personal médico de emergencias, son para comprobar:

  • Si la vía aérea está abierta

  • Si la respiración es adecuada

  • Si el pulso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales (para asegurarse de que la sangre llega al cerebro)

Si es posible, se corrige cualquier problema que pueda existir.

Inicialmente la persona afectada se trata en el servicio de urgencias y luego ingresa en una unidad de cuidados intensivos. En estas dos áreas las enfermeras controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y la concentración de oxígeno en sangre. Cualquier anomalía en estos parámetros ha de ser corregida de inmediato para evitar daños mayores al cerebro. Se suele administrar oxígeno de inmediato y se coloca una vía intravenosa para poder administrar medicación o azúcar (glucosa) con mayor rapidez.

Si el afectado tiene una temperatura corporal muy alta o baja se adoptan medidas para enfriarle (ver Golpe de calor : Tratamiento del golpe de calor) o calentarle (ver Hipotermia : Tratamiento de la hipotermia). Se trata también cualquier otro trastorno existente (como los cardíacos o los pulmonares).

Tratamiento de la causa

Si es posible, se trata la causa.

Si la concentración de glucosa en sangre es baja, se administra inmediatamente glucosa por vía intravenosa. La administración de glucosa suele producir la recuperación inmediata si el coma fue causado por niveles bajos de glucosa en sangre. Siempre que se administra glucosa se administra también tiamina porque en pacientes con desnutrición (como alcohólicos), la glucosa sola desencadena a veces o empeora un trastorno cerebral llamado encefalopatía de Wernicke.

Si la causa puede ser un opiáceo, se puede administrar el antídoto naloxona. La recuperación es casi instantánea si el opiáceo es la única causa de la alteración de la consciencia. Si la persona toma opiáceos, su médico le puede prescribir un autoinyector de naloxona. Este dispositivo permite a un miembro de la familia u otro cuidador administrar de inmediato naloxona a la persona afectada si esta ha tomado o se cree que ha podido tomar una sobredosis de un opiáceo.

Si la causa es un traumatismo craneoencefálico, se debe inmovilizar el cuello hasta descartar que existan lesiones en la columna vertebral. Algunas personas que sufren un estupor profundo o un coma después de un traumatismo craneoencefálico pueden beneficiarse del tratamiento con amantadina (un fármaco que interacciona con ciertos receptores en el cerebro). Este tratamiento puede ayudar a estas personas a recuperar más rápidamente el nivel de consciencia. Sin embargo, puede que este tratamiento no obtenga diferencias respecto a la mejoría a largo plazo.

Con escasa frecuencia, cuando se pueden haber ingerido ciertas sustancias tóxicas y no ha trascurrido más de una hora, el médico puede introducir un tubo ancho desde la boca hasta el estómago con el objeto de vaciarlo de su contenido (lavado gástrico). El lavado gástrico se hace para identificar dicho contenido y evitar la absorción de una cantidad mayor de sustancias tóxicas. También a través de este tubo o a través de una sonda más pequeña introducida por la nariz (sonda nasogástrica) se puede administrar carbón activado. El carbón activado impide que el estómago absorba más cantidad de sustancia tóxica.

Otros tratamientos

Otros tratamientos pueden consistir en:

  • Un tubo de respiración y ventilación mecánica

  • Medidas para reducir la presión intracraneal

Una persona con estupor profundo o coma normalmente requiere un tubo de respiración y ventilación mecánica, en especial si la respiración resulta afectada (por ejemplo, porque el cerebro está lesionado o su funcionalidad se ha visto alterada). El tubo de respiración se inserta a través de la nariz o la boca y se dirige a la tráquea (llamado tubo endotraqueal). Este tubo impide que se aspire el contenido del estómago después de vomitar y facilita la ventilación mecánica si la respiración es demasiado lenta o superficial.

Si los hallazgos sugieren que la presión intracraneal ha aumentado, especialmente si el médico sospecha que se está produciendo una herniación cerebral, se puede realizar una pequeña perforación en el cráneo para introducir un dispositivo que controla la presión existente en uno de los espacios llenos de líquido (ventrículos) del cerebro. Si aumenta la presión, se adoptan las siguientes medidas para reducirla:

  • Se eleva el cabezal de la cama.

  • La ventilación mecánica se puede utilizar para proporcionar grandes cantidades de aire, que pueden ayudar temporalmente a reducir presión dentro del cráneo. Respirar grandes cantidades de aire reduce la presión dentro del cráneo porque produce el estrechamiento de los vasos sanguíneos cerebrales y, por tanto, reduce el flujo sanguíneo al cerebro.

  • Se administran diuréticos u otros fármacos para reducir el líquido acumulado en el cerebro y en el resto del organismo. Los diuréticos ayudan a eliminar el exceso de líquido haciendo que los riñones excreten más sodio y agua en la orina.

  • Se puede administrar un sedante para controlar el exceso de contracciones musculares involuntarias, que aumentan la presión intracraneal.

  • A veces se reduce la presión arterial, sobre todo si ya era alta.

  • Si estas medidas no funcionan, se abre quirúrgicamente el cráneo para crear más espacio para el cerebro inflamado, lo que reduce la presión sobre el cerebro.

Si la presión aumenta como consecuencia de un tumor cerebral o un absceso, los corticoesteroides, como la dexametasona, pueden ayudar a reducirla. Sin embargo, los corticoesteroides no se utilizan cuando el aumento de presión está producida por otros trastornos, tales como la hemorragia intracerebral o un accidente cerebrovascular, debido a que pueden empeorar dichos trastornos.

Cuidado a largo plazo

Las personas en coma requieren una atención integral. Se les alimenta a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago. A veces se les alimenta a través de un tubo (llamado tubo de gastrostomía endoscópica percutánea, o tubo de PEG) que se introduce directamente en el estómago a través de una incisión en el abdomen. Los fármacos también pueden administrarse a través de este tubo.

Muchos de los problemas se deben a la incapacidad para moverse, y es esencial adoptar medidas para evitarlos (ver Problemas debidos al encamamiento). Por ejemplo, pueden ocurrir los problemas siguientes:

  • Úlceras de decúbito: permanecer acostado en una determinada posición puede interrumpir el suministro de sangre a algunas zonas del cuerpo, causando erosión de la piel y la formación de úlceras de decúbito. Los cuidadores tienen que modificar la posición del paciente de forma frecuente.

  • Contracturas: la falta de movimiento también puede llevar a la rigidez permanente de los músculos (contracturas) y provocar que las articulaciones se tuerzan de forma permanente.

  • Trombos: la falta de movimiento hace que se puedan formar trombos en las venas de las piernas más fácilmente. Los trombos se pueden desprender, viajar hasta los pulmones y bloquear una arteria de un pulmón (embolia pulmonar).

Para evitar estos problemas, los fisioterapeutas deben mover suavemente las articulaciones del paciente en todas las direcciones (ejercicios pasivos de amplitud de movilidad). Los terapeutas pueden utilizar férulas para fijar las articulaciones en ciertas posiciones para ayudar a prevenir las contracturas. Para prevenir la formación de trombos también se administran fármacos.

Dado que el paciente no parpadea, los ojos se pueden secar. Es beneficioso el uso de colirios adecuados.

Si el paciente es incontinente, se debe tener cuidado de mantener la piel limpia y seca. Si la vejiga no funciona y se produce una retención de orina, se puede colocar un tubo (sonda) en la vejiga para evacuar la orina.

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