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Delirio

Por Juebin Huang, MD, PhD, The University of Mississippi Medical Center

El delirio es un trastorno súbito de la función mental, fluctuante y en general reversible. Se caracteriza por incapacidad para prestar atención, desorientación, imposibilidad de pensar con claridad y fluctuaciones en el estado de alerta (consciencia).

  • Diversos trastornos y fármacos pueden causar delirio.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas y en los resultados de una exploración física, y se utilizan análisis de sangre, de orina y pruebas de diagnóstico por la imagen para identificar la causa.

  • Por lo general, el delirio se cura tratando de manera adecuada el trastorno que lo causa.

El delirio es un estado mental anormal, no una enfermedad. Aunque el término identifica un trastorno clínico específico, se utiliza con frecuencia para describir cualquier tipo de confusión. El delirio nunca es normal y, por lo general, indica un problema grave de aparición reciente, en especial en las personas mayores. Las personas con delirio precisan atención médica inmediata. Si se identifica la causa y se corrige con rapidez, el delirio puede curarse.

Es difícil determinar la prevalencia del delirio, dado el carácter transitorio de este trastorno. Afecta a un 15 a 50% de las personas hospitalizadas mayores de 70 años.

El trastorno aparece a cualquier edad, pero es más frecuente en los ancianos. El delirio es habitual en los residentes en hogares de ancianos. La aparición en jóvenes suele relacionarse con consumo de drogas o trastornos potencialmente mortales.

Causas

El desarrollo o el empeoramiento de muchos trastornos produce delirio. Cualquiera que esté gravemente enfermo o tomando fármacos o drogas que afectan a la función cerebral (psicoactivos) puede presentar delirio. Sin embargo, el delirio puede ser resultado de trastornos menos graves en las personas mayores y en las que han sufrido un accidente cerebrovascular o tienen demencia, enfermedad de Parkinson u otro trastorno que cause degeneración nerviosa. En estas personas, un problema relativamente menor puede desencadenar el delirio. Estos problemas incluyen enfermedades menores, como infección del tracto urinario, estreñimiento grave, dolor, uso de sonda vesical (tubo delgado que se usa para drenar la orina de la vejiga), deshidratación, privación prolongada del sueño y privación sensorial (incluyendo tanto el aislamiento social como la falta de acceso a gafas o audífonos). En algunos casos no se puede identificar la causa.

Hospitalización

La hospitalización, sobre todo en una unidad de cuidados intensivos (UCI), puede desencadenar o contribuir al delirio. En la UCI se está aislado en una habitación, por lo general sin ventanas ni relojes. De este modo desaparece la estimulación sensorial normal y puede producirse desorientación. El sueño queda perturbado por el personal sanitario, que despierta a las personas durante la noche para controlarlas y tratarlas, y por los fuertes pitidos de los monitores, intercomunicadores, voces en el pasillo y alarmas. Por si esto fuera poco, la mayoría de los ingresados en una UCI tienen trastornos graves que requieren tratamiento con fármacos cuyos efectos aumentan la probabilidad de delirio. Este tipo de delirio recibe a veces el nombre de psicosis de UCI.

Cirugía

El delirio también es muy frecuente después de una intervención quirúrgica, probablemente por el estrés que ocasiona, por los anestésicos utilizados y por los medicamentos para el dolor (analgésicos) administrados en el postoperatorio.

Consumo de drogas y fármacos

Las drogas y los fármacos son la causa más común y reversible del delirio. Entre los jóvenes, el consumo de drogas ilegales y la intoxicación aguda por alcohol son causas frecuentes. Entre los mayores, la causa suelen ser los fármacos con receta médica.

Los fármacos psicoactivos afectan directamente a las células nerviosas del cerebro, y pueden causar delirio. Estos fármacos incluyen:

  • Opiáceos (morfina y meperidina)

  • Sedantes (benzodiazepinas y somníferos)

  • Antipsicóticos

  • Antidepresivos

Muchos otros fármacos y drogas también causan delirio. Algunos ejemplos son:

Abstinencia

El delirio también aparece por la suspensión repentina de un fármaco utilizado durante mucho tiempo, como por ejemplo un sedante (como una benzodiazepina o un barbitúrico) o un analgésico opiáceo. El delirio es habitual en alcohólicos que dejan de repente el consumo de alcohol (ver Síntomas de abstinencia), y en los consumidores de heroína que también la dejan de repente.

Trastornos

Los niveles anormales de algunos electrólitos en la sangre, como el calcio, el sodio o el magnesio, interfieren con la actividad metabólica de las células nerviosas y llevan al delirio. Los diuréticos, la deshidratación o trastornos como la insuficiencia renal y el cáncer extendido provocan niveles anormales de electrólitos. Los niveles de azúcar en sangre extremadamente altos (hiperglucemia) o bajos (hipoglucemia) causan delirio. La hipoactividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo) causa confusión mental y letargo; su funcionamiento excesivo (hipertiroidismo) causa confusión mental con hiperactividad.

Si se desarrolla insuficiencia hepática o renal, y no se diagnostica, puede aparecer delirio por un fármaco administrado durante mucho tiempo, aunque no se hayan observado problemas anteriormente. En estos trastornos, el hígado o los riñones no funcionan y no pueden eliminar los fármacos. En consecuencia, el fármaco puede acumularse en la sangre y llegar al cerebro, y provocar así el delirio.

Entre los más jóvenes, la causa del delirio, excluyendo drogas y alcohol, suelen ser los trastornos que afectan directamente el cerebro, por ejemplo, infecciones como la meningitis o la encefalitis. Entre los mayores, la causa suele ser una infección común, como una infección del tracto urinario, una neumonía o una gripe, ya que estas infecciones pueden afectar indirectamente al cerebro.

La encefalopatía de Wernicke (ver Encefalopatía de Wernicke), producida por un déficit grave de tiamina, una vitamina B, puede causar confusión y delirio. Si no se trata, la encefalopatía de Wernicke puede causar un daño cerebral grave, coma o muerte.

Sustancias tóxicas

Entre los jóvenes, una causa frecuente de delirio es la ingestión de sustancias tóxicas, tales como alcohol isopropílico o anticongelante.

Síntomas

El delirio suele comenzar de repente y progresa durante horas o días. El comportamiento de los afectados varía, pero se asemeja al de una persona cada vez más intoxicada.

La característica distintiva del delirio es la incapacidad para prestar atención. Los afectados no pueden concentrarse, razón por la cual les es difícil procesar cualquier información nueva y no recuerdan hechos recientes. En consecuencia, no comprenden lo que ocurre a su alrededor y se desorientan. La confusión súbita sobre el tiempo y a menudo sobre el espacio (dónde están) es a veces un signo precoz de delirio. Si este es grave, el afectado no sabe quién es o quiénes son los de su entorno. El pensamiento es confuso, la persona con delirio divaga, y a veces habla de manera incoherente. El estado de consciencia es fluctuante: en un momento el afectado está extremadamente consciente y acto seguido se muestra lento y soñoliento. Otros síntomas cambian con frecuencia de un momento a otro y tienden a empeorar al final del día (un fenómeno denominado confusión vespertina). Los afectados por delirio suelen tener el sueño inquieto o los ciclos de sueño y vigilia invertidos, durmiendo durante el día y permaneciendo despiertos por la noche.

A veces sufren alucinaciones extravagantes y aterradoras, y ven cosas o personas irreales. Se producen casos de paranoia o delirio (falsas creencias debido a una mala interpretación de las percepciones o de las experiencias).

El estado de ánimo y la personalidad cambian. Algunos se vuelven tan silenciosos y retraídos que nadie se percata de su delirio. Otros se irritan, agitan y están inquietos, y se mueven sin cesar. Los que desarrollan delirio tras el consumo de sedantes son propensos a volverse retraídos y soñolientos. Los que han tomado anfetaminas o han interrumpido el uso de sedantes se vuelven hiperactivos y agresivos. Algunos alternan los dos tipos de comportamiento.

El delirio dura horas, días o incluso más tiempo, según la gravedad y la causa. Si no se identifica la causa y no se establece rápidamente el tratamiento, el afectado se vuelve soñoliento y requiere fuertes estímulos para despertarse (este estado se denomina estupor, ver ver Estupor y coma). El estupor deriva a veces en coma o muerte.

¿Sabías que...?

  • Por lo general, una psicosis que aparece en edades avanzadas indica delirio o demencia.

Diagnóstico

La sospecha de delirio se basa en los síntomas, especialmente en la falta de atención y cuando la capacidad de prestar atención varía de un momento a otro. Sin embargo, el delirio leve es difícil de reconocer. Es probable que no se identifique en las personas hospitalizadas.

La mayoría de las personas que pueden padecer delirio son hospitalizadas para su estudio y para evitar que puedan causarse daño a sí mismos o a los demás. Los procedimientos diagnósticos se realizan de manera rápida y segura en el hospital, y cualquier trastorno detectado se trata de inmediato.

Dado que la causa del delirio pueden ser algún trastorno grave (que podría ser rápidamente mortal), se intenta identificar su origen lo antes posible. En muchos casos, el tratamiento de la causa tras su identificación consigue que remita el delirio.

Primero se intenta diferenciar el delirio de otros trastornos que afectan a la función mental. Para hacerlo, se recopila la máxima información posible sobre los antecedentes clínicos o el historial médico, con una exploración física y otras pruebas.

Historial médico

Se entrevista a amigos, familiares u otros observadores, porque los afectados por delirio suelen ser incapaces de responder. Las preguntas incluyen:

  • Cómo empezó la confusión (de forma repentina o gradual)

  • Con qué rapidez ha progresado

  • Cómo era el estado de salud, físico y mental, del afectado

  • Qué drogas consume (alcohol y drogas ilícitas, sobre todo si la persona es joven) y qué suplementos dietéticos toma

  • Si se ha iniciado o suspendido recientemente el tratamiento con algún fármaco

La información también puede provenir del historial clínico, la policía y el personal médico de urgencias, o de pruebas físicas, como frascos de pastillas o documentos. Los documentos incluyen talonarios de cheques, cartas recientes, facturas no pagadas o citas no cumplidas, que indican posibles alteraciones de la función mental.

Si el delirio está acompañado de agitación, alucinaciones, ideas delirantes o paranoia, debe distinguirse de una psicosis por trastorno psiquiátrico, como la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia. Los afectados de psicosis por trastorno psiquiátrico no presentan confusión ni pérdida de memoria, y su estado de consciencia no es fluctuante. Por lo general, una psicosis que aparece en edades avanzadas indica delirio o demencia.

¿Delirio o psicosis?

Características

Delirio

Psicosis debida a un trastorno psiquiátrico

Orientación

Confusión sobre la hora, la fecha, el lugar actual o la identidad

Por lo general, consciencia de la hora, la fecha, el lugar y la identidad

Atención

Muy deteriorada

No afectada

Memoria de acontecimientos recientes

Perdida

Preservada

Capacidad de cálculo

Incapacidad de realizar cálculos simples

Preservada

Alucinaciones

Si ocurren, la mayoría son visuales o relacionadas con el tacto

Si ocurren, la mayoría son auditivas

Otros trastornos

A menudo presentes y pueden ser graves

Antecedentes de trastornos psiquiátricos

Uso de fármacos y drogas

A menudo se evidencia el uso reciente de fármacos o drogas

No necesariamente relacionado

Exploración física

Durante la exploración física se buscan signos de trastornos que causan delirio, como infecciones y deshidratación. También se realiza una exploración neurológica (ver Introducción a los síntomas y diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas). Se realiza una prueba del estado mental a los posibles afectados por delirio (ver Estado mental). Primero se les hace preguntas para determinar si el principal problema es la incapacidad para prestar atención. Por ejemplo, se les lee una lista corta y se les pide que la repitan. El médico tiene que valorar si los afectados asimilan (registran) lo que se les ha leído, ya que si padecen delirio no podrán hacerlo. La prueba incluye también otras preguntas y tareas, como pruebas de memoria a corto y largo plazo, nombrar objetos, escribir oraciones y copiar figuras.

Pruebas complementarias

Por lo general se obtienen y analizan muestras de sangre y orina para detectar trastornos que se cree que pueden causar delirio. Por ejemplo, algunas causas de delirio pueden ser alteraciones en los niveles de electrólitos y de azúcar en sangre, así como los trastornos hepáticos y renales. Por lo tanto, suelen realizarse análisis de sangre para determinar los niveles de electrólitos y azúcar en sangre, y para evaluar el funcionamiento del hígado y los riñones. Si se sospecha un trastorno tiroideo, pueden hacerse pruebas para evaluar el funcionamiento de la glándula tiroidea. En cambio, si se sospecha que la causa puede ser algún fármaco pueden hacerse pruebas para determinar la concentración del fármaco en sangre. Estas pruebas pueden ayudar a determinar si los niveles de fármaco son bastante altos para tener efectos nocivos, y si se ha tomado una sobredosis.

Se realizan hemocultivos en busca de infecciones. Por lo general se realizan una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro. A veces se hace una prueba que registra la actividad eléctrica del cerebro (electroencefalograma, EEG) para determinar si un trastorno convulsivo ha provocado el delirio. La electrocardiografía (ECG), la pulsioximetría (con un sensor para medir el nivel de oxígeno en sangre) y la radiografía de tórax son técnicas usadas para evaluar el funcionamiento del corazón y los pulmones.

Si la persona tiene fiebre o dolor de cabeza es necesaria una punción lumbar (ver ver figura Cómo se realiza una punción lumbar) para analizar el líquido cefalorraquídeo. Estas pruebas ayudan a descartar infecciones y hemorragias en el encéfalo y la médula espinal.

Tratamiento

Se hospitaliza a la mayoría de los afectados por delirio. Sin embargo, cuando la causa del delirio puede corregirse fácilmente (por ejemplo, si se debe a un bajo nivel de azúcar en sangre), la persona permanece en observación por un corto periodo de tiempo en el servicio de urgencias y luego recibe el alta.

Tras identificar la causa, se corrige o se trata con rapidez; por ejemplo, combatiendo las infecciones con antibióticos, corrigiendo la deshidratación con líquidos y electrólitos por vía intravenosa y tratando el delirio por abstinencia de alcohol con benzodiazepinas (así como con medidas para abandonar su uso). El tratamiento precoz del trastorno causante del delirio suele evitar los daños cerebrales permanentes y llevar a la recuperación completa. Si es posible, debe suspenderse el tratamiento con cualquier fármaco que pueda empeorar el delirio.

Las medidas generales también son importantes. Debe mantenerse un entorno lo más silencioso y tranquilo posible. Además, deberá estar bien iluminado para que se pueda reconocer qué y quién está en la habitación y saber dónde se está. Los relojes, calendarios y fotografías de familiares en la habitación favorecen la orientación. En cada oportunidad, los miembros del personal y de la familia deben tranquilizar a los afectados y recordarles la hora y el lugar. Hay que explicar las técnicas antes de su aplicación y durante su proceso. Las personas que necesitan gafas o audífonos han de poder disponer de ellos.

Los afectados por delirio son propensos a presentar problemas asociados, como deshidratación, desnutrición, incontinencia, caídas y úlceras de decúbito. Se requiere un cuidado meticuloso para evitar estas complicaciones. Así, los afectados, sobre todo los de edad avanzada, se beneficiarán del tratamiento realizado por un equipo interdisciplinario, compuesto por médicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, personal de enfermería y trabajadores sociales.

Los que están muy agitados o con alucinaciones se lesionan a veces a sí mismos o lesionan a sus cuidadores. Las siguientes medidas ayudan a evitar las lesiones:

  • Animar a los familiares a estar con el afectado.

  • Instalar al afectado en una habitación cercana al servicio de enfermería.

  • Proporcionar un cuidador (del hospital) para que siempre le acompañe.

  • Si es posible, evitar el uso de ciertos dispositivos, como vías intravenosas, sondas vesicales o contenciones acolchadas, ya que confunden y alteran más, lo que incrementa el riesgo de lesiones.

Sin embargo, durante la hospitalización a veces se requiere el uso de contenciones acolchadas, por ejemplo para evitar que se arranquen las vías intravenosas y prevenir caídas. Un experto del equipo asistencial debe aplicar estas contenciones, que se desatarán a intervalos frecuentes y se retirarán lo antes posible, porque alteran al afectado y agravan el estado de agitación.

Para la agitación solo se utilizan medicamentos cuando se ha demostrado la ineficacia de otras medidas. Suelen usarse dos tipos de fármacos, aunque ninguno es ideal:

  • Los fármacos antipsicóticos son los más utilizados (ver Fármacos antipsicóticos). Sin embargo, pueden prolongar o empeorar la agitación, y algunos tienen efectos anticolinérgicos, como confusión mental, visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, mareo, dificultad para la micción y pérdida del control de la vejiga (ver Anticolinérgicos: ¿Qué son los efectos anticolinérgicos?). Los antipsicóticos más modernos, como la risperidona, tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos antiguos, como el haloperidol. Si se usan durante largo tiempo en personas con demencia, estos nuevos fármacos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular y de muerte.

  • Se administran benzodiazepinas (un tipo de sedantes, ver ver Tratamiento y ver Fármacos utilizados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad), como el lorazepam, cuando el delirio se debe a la retirada de un sedante o del alcohol. No se utilizan para tratar el delirio causado por otros trastornos, dado que provocan más confusión, somnolencia, o ambas, especialmente en las personas mayores.

Estos fármacos se prescriben con cautela, especialmente en los ancianos. Se administra la dosis mínima eficaz y se suspende su uso lo antes posible.

Pronóstico

La mayoría de las personas se recuperan totalmente si se identifica y trata con rapidez la causa del delirio. Cualquier retraso disminuye la posibilidad de recuperarse totalmente. A pesar de que se trate el delirio, algunos síntomas pueden persistir durante semanas o meses, y la mejoría es lenta. En algunos casos el delirio evoluciona hacia una disfunción cerebral crónica similar a la demencia.

Los hospitalizados con delirio tienen hasta diez veces más probabilidades de presentar complicaciones (o incluso morir) que cualquier otra persona durante la estancia en el hospital. Del 35 al 40% de los afectados por delirio durante una estancia hospitalaria fallecen antes de 1 año. Además, las personas con delirio, en especial las de edad avanzada, están en el hospital durante más tiempo, sus tratamientos son más costosos y el tiempo de recuperación, una vez abandonado el hospital, es mayor.

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