Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita en lenguaje cotidiano.

Tratamiento del dolor

Por Russell K. Portenoy, MD, Professor of Neurology and Anesthesiology;Chairman, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Albert Einstein College of Medicine;Beth Israel Medical Center

En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen el dolor. Sin embargo, aun cuando la enfermedad subyacente sea tratada, se requieren medicamentos (analgésicos) para el tratamiento rápido del dolor. El médico elige el analgésico en función del tipo y la duración del dolor, y sopesando los posibles riesgos y beneficios. La mayor parte de los analgésicos son eficaces para el dolor nociceptivo (debido a lesión de los tejidos), pero no tanto para el dolor neuropático (debido a daño o disfunción de los nervios, la médula espinal o el cerebro), por lo que a menudo se requieren distintos fármacos. Para algunos tipos de dolor, en especial el dolor crónico, son también importantes los tratamientos no farmacológicos.

¿Sabías que...?

  • El dolor casi siempre se puede tratar, por lo general de manera efectiva.

Existen tres clases de analgésicos: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes o secundarios (fármacos que por lo general se administran por razones ajenas al dolor, pero que en ocasiones lo alivian).

Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos (a veces llamados narcóticos) son los más potentes. Son la base para el tratamiento del dolor agudo y grave (como tras una operación quirúrgica o por quemaduras o fracturas óseas) y del dolor crónico causado por el cáncer y otras enfermedades graves. Se prefieren los opiáceos por su gran efectividad en el control del dolor. El uso de opiáceos para tratar el dolor crónico, no causado por cáncer, es cada vez más aceptado, pero todavía es poco frecuente. Los opiáceos no son apropiados para todo el mundo.

Están relacionados químicamente con la morfina, una sustancia natural que se extrae de las amapolas, aunque algunos son derivados de otras plantas y otros se producen en los laboratorios.

La dosis de opiáceos se incrementará gradualmente, por etapas, hasta que se alivie el dolor o no se toleren los efectos secundarios del medicamento. A las personas mayores y a los recién nacidos, como son más sensibles a los efectos de los opiáceos, se les suelen administrar dosis más bajas. Los analgésicos no opiáceos, como el paracetamol (acetaminofeno), se utilizan a menudo asociados a un opiáceo, a veces en pastillas que contienen ambos fármacos.

Los opiáceos son más efectivos cuando se toman a intervalos de pocas horas, sin esperar a que el dolor se haga intenso. Si se requiere un mayor alivio del dolor, se aumenta la dosis o se añade otro fármaco (como un antiinflamatorio no esteroideo), por ejemplo en las siguientes situaciones:

  • El dolor empeora temporalmente

  • Se necesita hacer ejercicio (el movimiento resulta más doloroso)

  • Se va a cambiar un apósito o vendaje

A medida que el dolor disminuye, el médico reduce la dosis del opiáceo, y siempre que sea posible lo suspende y lo cambia por un analgésico no opiáceo.

Efectos secundarios

Los opiáceos tienen muchos efectos secundarios, que se presentan con mayor probabilidad en presencia de ciertos trastornos, como insuficiencia renal, trastornos hepáticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), demencia u otros trastornos cerebrales.

Al comienzo del tratamiento con opiáceos, son frecuentes la somnolencia, el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y el picor.

Algunas personas agradecen la somnolencia provocada por los opiáceos, pero otras no. Para la mayoría, la somnolencia disminuye o desaparece en unos días. Si persiste, se administran fármacos estimulantes como el metilfenidato, para mantenerlos despiertos y alerta. Estos fármacos pueden administrarse regularmente o solo antes de eventos que requieran un estado de alerta, como las reuniones familiares. Para algunas personas es suficiente con la estimulación producida por las bebidas con cafeína. Si se experimenta somnolencia tras la toma de un opiáceo, se debe evitar conducir y es preciso poner mucho cuidado para evitar caídas y accidentes. Los opiáceos también causan confusión, sobre todo en las personas mayores.

A menudo producen estreñimiento y retención de orina, sobre todo en las personas mayores. Los laxantes (ver Laxantes), como el sen, previenen o alivian el estreñimiento; aumentar el consumo de líquidos y de fibra en la dieta también resulta de gran utilidad. A veces son necesarios enemas.

Los opiáceos causan retención de orina, sobre todo en los hombres que tienen hiperplasia benigna de próstata. Es beneficioso tratar de orinar por segunda vez después de una breve pausa (vaciamiento doble), o aplicar una suave presión sobre la parte baja del abdomen (el área sobre la vejiga) durante la micción. A veces se utiliza un fármaco que relaja la musculatura de la vejiga (como la tamsulosina).

En algunos casos, las personas con dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos aumentan esta sensación. Para prevenirlas o aliviarlas resultan útiles los fármacos antieméticos administrados en forma de comprimidos, supositorios o inyecciones. Algunos de los más utilizados son la metoclopramida, la hidroxicina y la proclorperazina.

En la mayoría de las personas, las náuseas y el prurito disminuyen o desaparecen en unos días, pero la remisión del estreñimiento y de la retención de orina suelen producirse mucho más lentamente.

Tomar demasiada cantidad de un opiáceo puede ocasionar graves efectos secundarios, como una peligrosa lentitud en la respiración o incluso el coma. Estos efectos pueden revertirse con naloxona, un antídoto que se administra por vía intravenosa. El personal de enfermería y los familiares que atienden al enfermo deben vigilar la aparición de efectos secundarios.

Para la mayoría de las personas, la misma dosis de opiáceo continúa siendo eficaz durante mucho tiempo. Sin embargo, si se toman opiáceos reiteradamente, con el tiempo acaban siendo necesarias dosis mayores, porque el organismo se adapta y por lo tanto no responde tan bien al fármaco. Este fenómeno se llama tolerancia. Normalmente, la necesidad de dosis más altas significa que el trastorno está empeorando, y no que se está desarrollando tolerancia.

¿Sabías que...?

  • Muchas personas experimentan dolor innecesariamente, debido a que sus médicos tienen un temor infundado de que el uso de opiáceos dará lugar a una adicción.

  • Las personas que toman opiáceos antes de que el dolor se vuelva más intenso, por lo general necesitan menos (no más) fármacos.

Las personas que toman opiáceos durante mucho tiempo suelen desarrollar dependencia física; es decir, experimentan síntomas de abstinencia si se interrumpe la administración del fármaco. Cuando se suspenden los opiáceos después de haberlos usado durante un largo periodo, se debe disminuir gradualmente la dosis para minimizar la aparición de dichos síntomas. La dependencia física no es lo mismo que la adicción, caracterizada por el ansia de usar el fármaco y su uso compulsivo e incontrolado, a pesar del daño que pueda suponer para el usuario u otras personas. Aunque la adicción es posible, parece ser infrecuente en las personas que toman opiáceos contra el dolor sin problemas previos de abuso. Con demasiada frecuencia, una exagerada preocupación por el potencial adictivo de los opiáceos (ver Opiáceos) lleva a un tratamiento deficiente del dolor y a un sufrimiento innecesario. Las personas que padecen dolor intenso no deben evitar los opiáceos, sino tomar la dosis adecuada cuando sea necesario. El médico, cuando considere la inclusión de opiáceos en el tratamiento del dolor crónico, deberá sopesar cuidadosamente los beneficios y los efectos secundarios.

Administración

Los opiáceos se administran por vía oral siempre que sea posible. Si hay que tomarlos durante mucho tiempo, se administran mediante un parche adherido a la piel. Los opiáceos se administran mediante inyección cuando el dolor aparece de forma repentina o cuando no se pueden tomar por vía oral o a través de un parche transdérmico. Para quienes necesitan un opiáceo, pero no toleran sus reacciones adversas, es posible administrarlo directamente en el espacio alrededor de la médula espinal a través de una bomba. Mediante este procedimiento se consiguen concentraciones elevadas de fármaco en el cerebro. Para el alivio del dolor a largo plazo se implanta un dispositivo que libera lentamente el opiáceo en el espacio alrededor de la médula espinal.

La morfina, que es el prototipo de estos fármacos, se toma por vía oral o en inyección. Existen tres formas orales: de liberación inmediata, de liberación controlada y de liberación prolongada. Distintas presentaciones de morfina de liberación prolongada y de liberación controlada proporcionan alivio de 8 a 24 horas. Estos fármacos son ampliamente utilizados para tratar el dolor crónico. Las presentaciones de liberación inmediata proporcionan alivio de corta duración, que por lo general dura menos de 3 horas. Se necesitan cantidades de dos a seis veces menores en las formas inyectadas de morfina que en la vía oral, pues cuando esta es ingerida se altera químicamente (se metaboliza) en el hígado antes de alcanzar el torrente sanguíneo. Generalmente, la ruta utilizada no varía los efectos del fármaco, a pesar de que para diferentes rutas se utilicen cantidades de morfina distintas. El alivio del dolor es más rápido con la presentación inyectada que con la oral, pero su efecto dura menos.

La morfina se inyecta en una vena (vía intravenosa), en un músculo (vía intramuscular) o bajo la piel (vía subcutánea).

  • Intravenosa: el alivio del dolor es casi inmediato, pero no muy duradero.

  • Intramuscular: el alivio del dolor no es tan rápido, pero es más duradero. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y el alivio del dolor es menos previsible, así que esta ruta no se usa a menudo.

  • Subcutánea: el alivio del dolor se produce más lentamente, pero su efecto es el más duradero.

Las inyecciones se aplican a intervalos de algunas horas, pero las inyecciones repetidas acaban resultando molestas. En este caso se suele optar por introducir un catéter en una vena o bajo la piel y conectarlo a una bomba de infusión intravenosa (venoclisis) que suministre la morfina de forma continua. Si es necesario, la infusión constante intravenosa (venoclisis) se suplementa con dosis adicionales. A veces se utiliza un dispositivo que permite a la persona liberar el fármaco oprimiendo un botón. Esta técnica se llama analgesia controlada por el paciente. La infusión continua intravenosa suele utilizarse en personas que tienen dolor intenso debido a una enfermedad grave.

Analgésicos opiáceos

Fármaco

Duración de la efectividad

Comentarios

Morfina

Por inyección intravenosa o intramuscular: 2 a 3 horas

De liberación inmediata por vía oral: 3 a 4 horas

Liberación controlada y prolongada por vía oral: 8 a 24 horas

La morfina empieza a surtir efecto rápidamente. La forma oral puede ser muy eficaz para el dolor crónico. La probabilidad de que cause prurito es mayor que con otros opiáceos.

Codeína

Por vía oral: 3 a 4 horas

La codeína es menos potente que la morfina. Por lo general, se toma junto con ácido acetilsalicílico (aspirina) o paracetamol (acetaminofeno).

Fentanilo

Por vía oral: 3 a 4 horas

En parches: hasta 72 horas

El fentanilo en pastillas y en comprimidos solubles puede utilizarse para tratar el dolor irruptivo. En pastillas y en comprimidos solubles también puede utilizarse para tratar el dolor y proporcionar sedación (antes de intervenciones dolorosas) en los niños. El parche de fentanilo se utiliza a menudo para tratar el dolor crónico.

Hidrocodona

Por vía oral: 3 a 5 horas

La hidrocodona es similar en efectividad a la codeína.

Hidromorfona

Por inyección intravenosa o intramuscular: 2 a 4 horas

Por vía oral: 2 a 4 horas

Mediante supositorio rectal: 4 horas

La hidromorfona comienza a surtir efecto rápidamente. Puede utilizarse en lugar de la morfina y es útil para el dolor crónico.

Levorfanol

Por inyección intravenosa o intramuscular: 4 horas

Por vía oral: unas 4 horas

La forma oral es potente. Puede utilizarse en lugar de la morfina.

Meperidina

Por inyección intravenosa o intramuscular: unas 3 horas

Por vía oral: no es muy eficaz

Aunque la meperidina puede ser eficaz para el uso a corto plazo, no es el medicamento de elección para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios, como espasmos musculares, temblores, convulsiones y confusión o psicosis (especialmente en las personas ancianas).

Metadona

Por vía oral: 4 a 6 horas, a veces mucho más

La metadona también se utiliza en el tratamiento de la adicción a la heroína y otros opiáceos. También puede utilizarse para tratar el dolor crónico.

Oxicodona

Por vía oral: 3 a 4 horas

La oxicodona puede utilizarse en lugar de la morfina para tratar el dolor crónico. Existe una presentación de liberación prolongada y controlada, que dura unas 8 a 12 horas. La formulación de acción corta generalmente se combina con ácido acetilsalicílico (aspirina) o paracetamol (acetaminofeno).

Oximorfona

Por inyección intravenosa o intramuscular: 3 a 4 horas

Mediante supositorio rectal: 4 horas

La oximorfona puede utilizarse en lugar de la morfina para el tratamiento del dolor crónico. Como para la oxicodona, hay una presentación de acción prolongada y liberación controlada, que dura unas 12 horas.

Pentazocina

Por vía oral: hasta 4 horas

La pentazocina puede bloquear la acción analgésica de otros opiáceos. Es casi tan potente como la codeína. La utilidad de la pentazocina es limitada porque las dosis altas no proporcionan un mayor alivio y porque el fármaco a veces causa confusión y ansiedad, en especial en las personas ancianas. No es una buena opción terapéutica para las personas mayores.

Propoxifeno

Por vía oral: 3 a 4 horas

En dosis seguras, el propoxifeno proporciona un alivio del dolor igual o ligeramente superior al del ácido acetilsalicílico (aspirina). En dosis altas, es probable que tenga efectos secundarios. Por tanto, no suele utilizarse.

Analgésicos no opiáceos

Existe una gran variedad de analgésicos no opiáceos. Suelen ser efectivos para el dolor de leve a moderado. No crean dependencia física ni tolerancia. El ácido acetilsalicílico (aspirina) y el paracetamol (acetaminofeno) se venden sin receta. Otros, como el ibuprofeno, el ketoprofeno (o cetoprofeno) y el naproxeno, se venden sin y con receta médica, esto último generalmente cuando las dosis son más altas, con mayor porcentaje de ingredientes activos que las preparaciones de venta libre. Los analgésicos de venta libre son razonablemente seguros si se toman durante cortos periodos de tiempo, pero sus prospectos aconsejan no tomarlos más de 7 a 10 días para el tratamiento del dolor. Deberá consultarse a un médico si los síntomas empeoran o no desaparecen.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

La mayoría de los analgésicos no opiáceos están catalogados como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE se usan para tratar el dolor de leve a moderado, y pueden combinarse con opiáceos para tratar el dolor de moderado a intenso. Los AINE no solo alivian el dolor, sino que también reducen la inflamación que a menudo lo acompaña y lo empeora. Todos los AINE se toman por vía oral. Sin embargo, un AINE, el ketorolaco, también puede administrarse por inyección en una vena (vía intravenosa) o en el músculo (vía intramuscular). La indometacina puede administrarse en forma de supositorios.

Aunque se utilizan mucho, los AINE pueden tener efectos secundarios, a veces graves.

  • Problemas en el aparato digestivo: todos los AINE tienden a irritar el estómago y causar malestar digestivo (como pirosis, indigestión, náuseas, hinchazón abdominal, dolor de estómago y episodios de diarrea), úlcera péptica y hemorragia digestiva. Los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), causan menor irritación del estómago y menos hemorragias que otros AINE. Sin embargo, si se toma un coxib y ácido acetilsalicílico (aspirina), estos problemas tienen la misma probabilidad de presentarse. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos contribuye a la prevención de la irritación estomacal. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero causa otros problemas, como diarrea. Los inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, como la famotidina, que se utilizan para tratar úlceras pépticas, suelen ser muy útiles para evitar los problemas estomacales debidos al uso de AINE.

  • Problemas hemorrágicos: todos los AINE, excepto los coxib, interfieren con la propiedad de agregación de las plaquetas (las plaquetas son células de la sangre que ayudan a interrumpir el sangrado tras una lesión en los vasos sanguíneos). Por lo tanto, los AINE incrementan el riesgo de hemorragias, especialmente en el tubo digestivo, donde además irritan el estómago.

  • Problemas relacionados con retención de líquidos: los AINE causan retención de líquidos e hinchazón en el 1 a 2% de las personas. El uso frecuente de AINE también aumenta el riesgo de desarrollar trastornos renales, que a veces resultan en insuficiencia renal (trastorno llamado nefropatía por analgésicos).

  • Aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares: estudios recientes sugieren que con todos los AINE, excepto con el ácido acetilsalicílico (aspirina), aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre en las piernas. El riesgo parece aumentar con dosis altas y un uso prolongado del fármaco. Con algunos AINE el riesgo es mayor que con otros. Estos problemas pueden estar directamente relacionados con el efecto del fármaco sobre la coagulación, o indirectamente, por el pequeño aunque persistente aumento en la presión arterial causado por el fármaco.

Tomar AINE durante cortos periodos de tiempo no suele causar problemas graves. Si se toman durante mucho tiempo, se harán ciertas pruebas de manera regular, incluyendo la medición de la presión arterial, análisis de sangre (tales como hemograma completo y pruebas de función hepática y renal), y pruebas para detectar sangre en las heces.

El riesgo de que aparezcan efectos secundarios con los AINE, en particular con la indometacina y el ketorolaco, es más alto en las personas mayores. En las personas que ingieren bebidas alcohólicas regularmente y toman AINE también aumenta el riesgo de sufrir molestias digestivas, úlcera péptica y daño hepático. El riesgo de padecer ataques al corazón y accidentes cerebrovasculares puede ser mayor para las personas con arteriopatía coronaria, con trastornos cardiovasculares o que tienen factores de riesgo. Las personas mayores y las que tienen insuficiencia cardíaca, presión arterial alta o un trastorno renal o hepático requieren supervisión médica cuando toman AINE. Algunos fármacos prescritos para el corazón y la presión arterial no actúan bien si se combinan con estos analgésicos.

¿Sabías que...?

  • Si se toman durante mucho tiempo, los AINE, incluso los disponibles sin receta médica, tienen efectos secundarios que pueden ser graves.

Existen numerosos AINE disponibles que difieren en la rapidez y la duración de su acción para controlar el dolor. Aunque los AINE son equivalentes entre sí en cuanto a eficacia, la respuesta individual varía de una persona a otra. Para cada persona, un determinado fármaco puede ser más eficaz o producir menos reacciones adversas que otro.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

La aspirina (ácido acetilsalicílico) se emplea desde hace algo más de un siglo. Se toma por vía oral y proporciona entre 4 y 6 horas de alivio del dolor moderado.

Dado que suele irritar el estómago, se combina con un antiácido para evitar este efecto. El antiácido crea un medio alcalino que ayuda a disolver el ácido acetilsalicílico, reduciendo el tiempo durante el cual está en contacto con el estómago. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) asociada a un antiácido sigue irritando el estómago, al reducir la producción de sustancias que protegen el revestimiento del estómago. Estas sustancias son un tipo de prostaglandinas, que son similares a las hormonas.

Se ha diseñado una aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica para que pase intacta por el estómago y se disuelva en el intestino delgado, minimizando la irritación directa del estómago (entérica se refiere al intestino delgado). Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) así revestida se absorbe de manera irregular. Si se ingieren alimentos y aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica al mismo tiempo, la absorción de la aspirina no es tan rápida, porque los alimentos retrasan el vaciamiento del estómago. Por lo tanto, el alivio del dolor se retrasa.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) también aumenta el riesgo de hemorragias en el organismo porque reduce la posibilidad de que las partículas que facilitan la coagulación de la sangre (plaquetas) realicen su función. Las personas a las que les salen moratones con facilidad son especialmente vulnerables a este efecto adverso de la aspirina. Cualquier persona con trastornos hemorrágicos o la presión arterial alta no controlada debe evitar la aspirina (ácido acetilsalicílico), excepto bajo supervisión médica. Las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) y anticoagulantes (como la warfarina) son cuidadosamente controladas para evitar hemorragias que pueden ser mortales. Por lo general, la aspirina (ácido acetilsalicílico) no se administra durante la semana previa a una intervención quirúrgica.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede agravar el asma. Los pacientes que tienen pólipos nasales son propensos a sufrir asma si toman aspirina (ácido acetilsalicílico). Algunas personas, que son sensibles (alérgicas) a la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden tener una grave reacción alérgica (anafilaxia) que produce erupción cutánea (exantema), prurito, problemas respiratorios graves o choque (ver Choque (shock)). Esta reacción requiere atención médica inmediata.

A dosis muy altas, la aspirina (ácido acetilsalicílico) causa reacciones adversas graves, como respiración anormal, fiebre o confusión. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es un zumbido en los oídos (tinnitus o acúfeno).

Los niños y adolescentes que tienen o acaban de tener la gripe o la varicela no deben tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) porque pueden desarrollar síndrome de Reye. A pesar de que es poco frecuente, el síndrome de Reye tiene graves consecuencias, incluso a veces la muerte.

Ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno:

Se cree que estos AINE son más suaves para el estómago que la aspirina (ácido acetilsalicílico), aunque pocos estudios los han comparado. Al igual que la aspirina (ácido acetilsalicílico), causan trastornos digestivos, úlceras y hemorragias gastrointestinales. Pueden empeorar el asma y aumentar la presión arterial. Probablemente aumentan algo el riesgo de accidente cerebrovascular, ataque al corazón y coágulos en las arterias de las piernas.

Aunque el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno interfieren menos con la coagulación que la aspirina (ácido acetilsalicílico), no deben tomarse junto con anticoagulantes (como la warfarina) excepto bajo estricta supervisión médica.

Los pacientes alérgicos a la aspirina (ácido acetilsalicílico) a veces lo son también al ibuprofeno, al ketoprofeno y al naproxeno. Si aparece exantema, prurito, problemas respiratorios o choque (shock), se requiere atención médica inmediata.

Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib)

Los coxib, como el celecoxib, difieren de los otros AINE. Los demás AINE bloquean dos enzimas:

  • La COX-1, implicada en la producción de las prostaglandinas que protegen el estómago y desempeñan un papel crucial en la coagulación de la sangre

  • La COX-2, implicada en la producción de las prostaglandinas que provocan la inflamación

Los coxib tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Por lo tanto, son tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor y la inflamación, pero tienen menos probabilidades de dañar el estómago y causar náuseas, hinchazón, ardor de estómago (pirosis), sangrado y úlceras pépticas. También interfieren menos en la coagulación que los otros AINE.

A causa de estas diferencias, los coxib son útiles en caso de no tolerar otros AINE o tener un alto riesgo de padecer algunas complicaciones por su uso (hemorragia gastrointestinal, por ejemplo). Se incluye en este grupo a las personas mayores, las que toman anticoagulantes, las que tienen antecedentes de úlceras y las que deben tomar analgésicos durante largos periodos de tiempo. Sin embargo, el bloqueo de las enzimas COX-2 parece facilitar la formación de coágulos. Por lo tanto, tomar un coxib, así como tomar cualquier otro AINE, probablemente aumente el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y formación de coágulos de sangre en las piernas. El incremento del riesgo depende del fármaco utilizado, y también es mayor cuando se toman dosis más altas y durante largo tiempo. Por lo tanto, antes de administrar un coxib a una persona con un trastorno cardiovascular (como ateroesclerosis), que ha tenido un accidente cerebrovascular o que tiene factores de riesgo para estos trastornos, se le avisará sobre el riesgo y la necesidad de un estricto seguimiento médico. Los coxib no son apropiados para las personas que tienen insuficiencia cardíaca o riesgo de tenerla (como las que han sufrido un infarto de miocardio).

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Tipo

Fármaco

Salicilatos

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

Trisalicilato de colina y magnesio

Diflunisal

Salsalato

Coxib

Celecoxib

Otros

Diclofenaco

Etodolaco

Fenoprofeno

Flurbiprofeno

Ibuprofeno

Indometacina

Ketoprofeno

Ketorolaco

Meclofenamato

Ácido mefenámico

Meloxicam

Nabumetona

Naproxeno

Oxaprozina

Piroxicam

Sulindaco

Tolmetina

Paracetamol (acetaminofeno)

El paracetamol (acetaminofeno) es comparable a la aspirina (ácido acetilsalicílico) en su acción para reducir el dolor y controlar la fiebre, pero a diferencia de los AINE no tiene prácticamente actividad antiinflamatoria útil, no afecta a la coagulación sanguínea y no tiene efectos adversos sobre el estómago. No se sabe a ciencia cierta cómo funciona el paracetamol (acetaminofeno).

Se administra por vía oral o en supositorios, y su acción dura generalmente hasta 4 a 6 horas. El paracetamol (acetaminofeno) parece ser un fármaco muy seguro. Sin embargo, las dosis altas pueden causar lesión hepática irreversible. Las personas con un trastorno del hígado deben tomar una dosis inferior a la que habitualmente se prescribe. No existe la certeza de que dosis inferiores tomadas durante mucho tiempo puedan dañar el hígado. Los consumidores de grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático con el uso de paracetamol (acetaminofeno) en dosis altas. Las personas que están tomando paracetamol (acetaminofeno) y dejan de comer por causa de un fuerte resfriado, gripe u otro motivo, también son más propensas a sufrir lesión hepática. La ingestión de dosis altas de forma prolongada puede provocar daños renales.

Analgésicos secundarios

Los analgésicos secundarios, también llamados, por influencia del inglés, analgésicos adyuvantes, son fármacos que no se utilizan habitualmente para el alivio del dolor, pero que lo controlan en ciertas circunstancias. Cuando la finalidad es el alivio del dolor, suelen usarse con otros analgésicos o con terapias no farmacológicas.

Los analgésicos secundarios más frecuentemente usados para el dolor son los antidepresivos (como la amitriptilina, el bupropion, la desipramina, la fluoxetina y la venlafaxina, ver Fármacos utilizados para tratar la depresión), los anticonvulsivos (como la gabapentina y la pregabalina, ver Fármacos utilizados en el tratamiento de las crisis), y los anestésicos orales y tópicos.

Antidepresivos

Estos fármacos pueden aliviar el dolor en personas que no están deprimidas. Los antidepresivos tricíclicos son más eficaces para esta finalidad que otros antidepresivos, pero los antidepresivos más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN, como la duloxetina) se toleran mucho mejor. La persona puede responder a un antidepresivo y a otros no.

Anticonvulsivos

Estos fármacos se utilizan para aliviar el dolor neuropático. El de uso más frecuente es la gabapentina, pero hay otros, entre los que se incluyen la carbamazepina, el clonazepam, el divalproato, la lamotrigina, la oxcarbazepina, la fenitoína, la pregabalina y el topiramato. La pregabalina alivia el dolor causado por una lesión en los nervios debida a diabetes (neuropatía diabética), o por complicaciones del herpes zóster (neuralgia posherpética). Los anticonvulsivos, tales como el divalproato, pueden prevenir las migrañas.

Anestésicos

La mexiletina, fármaco usado para tratar las arritmias cardíacas, también se utiliza a veces para el dolor neuropático. Es similar a los anestésicos locales que se aplican directamente sobre el área dolorida, o cerca de esta, para aliviar el dolor. El médico inyecta en la piel un anestésico local, como la lidocaína, para controlar el dolor debido a una lesión o para el alivio del dolor neuropático. Los anestésicos locales también pueden ser inyectados en nervios para bloquear el dolor, un procedimiento llamado bloqueo nervioso. Por ejemplo, un bloqueo nervioso simpático consiste en la inyección de un anestésico local en un grupo de nervios cerca de la médula, en el cuello para aliviar el dolor intenso del torso o en la región inferior de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo.

Para controlar el dolor en determinadas circunstancias se aplican anestésicos tópicos como la lidocaína en forma de loción, ungüento o parche transdérmico. Estos anestésicos se usan, por lo general, durante cortos periodos de tiempo. Por ejemplo, hacer gárgaras con una pequeña cantidad de colutorio anestésico, limitándose a pocas veces al día, alivia el dolor de garganta. Sin embargo, a algunas personas les va bien el uso de anestésicos tópicos durante largos periodos de tiempo para aliviar el dolor crónico. Los parches de lidocaína, por ejemplo, se utilizan para aliviar la neuralgia posherpética.

Una crema que contiene capsaicina, sustancia extraída de las guindillas (ají), algunas veces ayuda a reducir el dolor causado por trastornos como el herpes zóster y la artrosis. Se utiliza con mayor frecuencia en las personas con dolor localizado debido a artritis. Esta crema debe aplicarse varias veces al día.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, hay muchos otros tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. La aplicación de compresas frías o calientes directamente sobre el área dolorida suele ayudar (ver Tratamiento del dolor y la inflamación). Los ultrasonidos que proporcionan calor penetrante (diatermia) alivian el dolor muscular de la artrosis y de los esguinces musculares.

Algunas personas sienten alivio con la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). Esta consiste en una corriente eléctrica suave que se aplica con electrodos colocados sobre la piel. La neuroestimulación eléctrica transcutánea de los nervios produce sensación de hormigueo sin incrementar la tensión muscular. Se aplica de manera continua o varias veces al día, desde 20 minutos hasta varias horas. El momento y la duración de la estimulación varían, porque cada persona responde de manera diferente. Se suele enseñar al paciente a manejar la TENS para que la utilice según su necesidad. Esta estimulación es útil para aliviar el dolor crónico. Si el dolor es muy intenso y otros tratamientos han sido ineficaces, se colocan electrodos sobre los nervios afectados o en el espacio próximo a la médula espinal.

En algunos casos se trata el dolor causado por la lesión de un nervio mediante la interrupción de una de las vías nerviosas que transmiten las señales del dolor. Esto se hace inyectando una sustancia cáustica (como el fenol) en el nervio para destruirlo, congelándolo (crioterapia) o quemándolo con una sonda de radiofrecuencia. Estos procedimientos se utilizan para tratar el dolor facial debido a la neuralgia del trigémino.

La acupuntura consiste en la introducción de pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo (ver Acupuntura). El mecanismo por el cual esta técnica produce sus efectos es poco conocido, y algunos expertos aún dudan de su efectividad. No obstante, la acupuntura proporciona a algunas personas un importante alivio, al menos durante algún tiempo.

La biorretroalimentación (biofeedback) y otras técnicas cognoscitivas para el control del dolor (como los métodos de relajación, hipnosis y técnicas de distracción) ayudan a controlar, reducir o soportar el dolor al cambiar el foco de atención. En una técnica de distracción, las personas aprenden a visualizarse en un ambiente tranquilo y sedante (como una hamaca o una playa) cuando sienten dolor.

No debe subestimarse la importancia del apoyo psicológico en las personas que padecen dolor. Los amigos y la familia deben ser conscientes de que las personas con dolor sufren, necesitan apoyo y quizá padezcan también depresión o ansiedad que requieran consejo psicológico.

Recursos en este artículo