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Meningitis crónica

Por John E. Greenlee, MD, Professor, Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

La meningitis crónica es una inflamación de lenta evolución de las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula espinal (meninges) y del espacio que contiene el líquido situado entre las meninges (espacio subaracnoideo) que dura 4 semanas o más (ver figura El encéfalo).

  • Muchas infecciones y trastornos que causan inflamación pueden producir meningitis crónica.

  • Un sistema inmunitario debilitado aumenta el riesgo de desarrollar meningitis crónica.

  • Los síntomas son similares a los de la meningitis bacteriana aguda (dolor de cabeza, fiebre y rigidez de nuca), pero también pueden incluir confusión, pérdida de la audición y visión doble.

  • Para diagnosticar la meningitis crónica, el médico suele hacer pruebas de imagen de la cabeza, como la resonancia magnética nuclear (RMN), seguido de una punción lumbar para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo.

  • Se trata la causa.

El espacio subaracnoideo se encuentra entre la capa media y la capa interna de las meninges, que recubren el encéfalo y la médula espinal (ver figura El encéfalo). Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo.

La meningitis crónica se desarrolla lentamente, durante semanas o meses, y puede durar de meses a años. En raras ocasiones, la meningitis crónica causa solo síntomas leves y se resuelve por sí sola.

La meningitis subaguda se desarrolla durante un periodo de tiempo más largo que la meningitis aguda y más corto que la crónica (en unas pocas semanas). Sus causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento son similares a los de la meningitis crónica. La meningitis bacteriana puede ser subaguda en lugar de aguda.

Causas

La meningitis crónica generalmente está producida por una infección. Muchos microorganismos pueden ser responsables. Entre los microorganismos más importantes se encuentran:

  • Las bacterias que causan la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, ver Tuberculosis (TB))

  • Las bacterias que causan la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi, ver Enfermedad de Lyme)

  • Los hongos, incluyendo Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, y Blastomyces

La bacteria que causa la enfermedad de Lyme normalmente no ocasiona una meningitis bacteriana aguda.

El germen responsable de la tuberculosis produce una forma rápidamente progresiva de meningitis crónica.

Cryptococcus neoformans es la causa más común de meningitis crónica en el hemisferio occidental. Estos hongos es más probable que ocasionen una meningitis crónica en pacientes con un sistema inmunitario debilitado debido a trastornos como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida, o que reciben fármacos que inhiben el sistema inmunitario.

Con menos frecuencia, la meningitis crónica está causada por otras bacterias (como la que causa la sífilis), otros hongos, o parásitos como los protozoos Toxoplasmosis gondii (por lo general en pacientes con infección por VIH o sida).

Los virus, como el VIH y los enterovirus, también pueden producir meningitis crónica. La meningitis crónica es común entre las personas que tienen infección por VIH.

Algunos trastornos que no son infecciones también causan meningitis crónica. Entre ellos se encuentran la sarcoidosis y ciertos trastornos que producen inflamación, tales como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Behçet y el síndrome de Sjögren. También puede desarrollarse meningitis crónica cuando una leucemia, un linfoma u otro cáncer se propagan a las meninges.

Algunos pacientes desarrollan meningitis crónica después de recibir metilprednisolona (un corticoesteroide) en forma de inyección en el espacio que rodea la médula espinal (llamada inyección epidural) en la columna lumbar (por ejemplo, para aliviar la ciática). En todos los casos, el fármaco no se había administrado con una técnica estéril. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, confusión, náuseas y/o fiebre. Aunque la mayoría de los pacientes tienen rigidez de nuca alrededor de un tercio no la presentan. Si un paciente tiene cualquiera de estos síntomas durante las semanas o meses siguientes a recibir una inyección de corticoesteroides en la columna lumbar debe consultar con su médico.

Síntomas

Los síntomas de la meningitis crónica son similares a los de la meningitis bacteriana aguda, pero se desarrollan de manera más lenta y gradual, habitualmente en varias semanas en lugar de días. Igualmente la fiebre es menos elevada. Los síntomas pueden durar años. Algunas sujetos mejoran por un tiempo, y luego empeoran (recaída).

Son frecuentes los síntomas como el dolor de cabeza, confusión, rigidez de nuca y dolor de espalda. El paciente puede tener dificultad para caminar. También son frecuentes la debilidad, hormigueo, entumecimiento, parálisis facial y visión doble. Se produce parálisis facial, visión doble y pérdida de audición cuando la meningitis afecta a los nervios craneales (que van directamente del cerebro a distintas partes de la cabeza, cuello y tronco).

La meningitis producida por la bacteria que causa la tuberculosis generalmente empeora con bastante rapidez (en días o semanas), pero se puede desarrollar mucho más rápidamente o gradualmente. Puede tener efectos graves. Puede aumentar la presión en el interior del cráneo. Los vasos sanguíneos pueden inflamarse, produciendo a veces infartos cerebrales. Pueden verse afectados la visión, audición, los músculos faciales y el equilibrio.

Diagnóstico

El médico formula preguntas acerca de los factores que aumentan el riesgo de meningitis crónica, como un sistema inmunitario debilitado (como el ocasionado por infección por VIH o el sida) y los viajes a zonas donde la enfermedad de Lyme o ciertas infecciones fúngicas son comunes. También pregunta y busca algunos síntomas que puedan sugerir una causa.

Para confirmar el diagnóstico se puede realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) o, si no se dispone de RMN, una tomografía computarizada (CT) del cráneo, seguida de una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo.

El líquido cefalorraquídeo se envía al laboratorio para ser examinado y analizado. Los resultados generalmente permiten al médico distinguir entre meningitis crónica y meningitis aguda. En la meningitis crónica, el número de glóbulos blancos (leucocitos) en el líquido está por encima de los valores normales, pero suele ser más baja que en la meningitis bacteriana aguda. También el tipo de glóbulos blancos (leucocitos) que predomina es diferente. Algunos microorganismos infecciosos que producen meningitis crónica, como el hongo Cryptococcus neoformans, son fácilmente visibles al microscopio, pero muchos, como las bacterias que causan la tuberculosis, son difíciles de detectar.

También se cultivan muestras de líquido cefalorraquídeo. Los organismos, si están presentes, se cultivan de modo que puedan ser identificados. Sin embargo, el cultivo puede tardar semanas. Para identificar los hongos y las bacterias que causan tuberculosis y sífilis pueden utilizarse técnicas especiales con las que se obtienen resultados más rápidamente. Por ejemplo, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (RCP), que produce muchas copias de un gen, permite identificar la secuencia propia del ADN de las bacterias que causan la tuberculosis.

Según cuál sea el trastorno que se sospecha, se llevan a cabo otros análisis del líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, si se sospecha un cáncer, se analiza el líquido para detectar células cancerígenas.

La causa de la meningitis crónica puede ser difícil de determinar, en parte debido a que la detección de microorganismos en el líquido cefalorraquídeo puede ser difícil. Por lo tanto, se puede repetir la punción lumbar para obtener más líquido cefalorraquídeo para cultivo. También se pueden necesitar muestras de sangre y orina para cultivo o tomar biopsias de las meninges infectadas u otros tejidos, que se identifican mediante resonancia magnética nuclear o una tomografía computarizada. Incluso después de numerosas pruebas, a menudo no se puede determinar la causa.

Tratamiento

El médico se centra en el tratamiento de la causa. Dependiendo de esta, se utilizan los siguientes tratamientos:

  • Para la tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, u otra infección bacteriana: Los antibióticos eficaces para cada bacteria concreta

  • Para las infecciones por hongos: Por lo general, medicamentos antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, fluconazol o voriconazol, por vía intravenosa o por vía oral

  • Para los trastornos que no son infecciones, como la sarcoidosis y el síndrome de Behçet: Corticoesteroides u otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores), a veces durante un largo tiempo

  • Para la diseminación del cáncer a las meninges: Una combinación de radioterapia dirigida a la cabeza y/o quimioterapia, dependiendo del cáncer

La meningitis crónica debida a Cryptococcus neoformans se trata habitualmente con anfotericina B más flucitosina o fluconazol. A veces, cuando una infección fúngica es particularmente difícil de tratar, se inyecta anfotericina B directamente en el líquido cefalorraquídeo, mediante un reservorio de Ommaya. El reservorio de Ommaya es un dispositivo que se coloca debajo del cuero cabelludo. El depósito contiene un reservorio del medicamento, que se libera lentamente durante días o semanas a través de un pequeño tubo que va desde el depósito a los espacios situados dentro del cerebro.

Pronóstico

El pronóstico depende de cuál es la causa y, en muchos casos, de la fortaleza del sistema inmunitario del paciente.

La sífilis y la enfermedad de Lyme generalmente se resuelven con el tratamiento. La meningitis por hongos o infecciones parasitarias es más difícil de tratar y más probable que recidive, sobre todo en pacientes con infección por VIH. Si la meningitis se debe a leucemia, linfoma o cáncer, el pronóstico suele ser malo. En tales casos, la meningitis puede ser mortal.