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Meningitis subaguda y crónica

Por John E. Greenlee, MD, Professor and Executive Vice Chair, Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

La meningitis subaguda es una inflamación de las capas de tejido que recubren el encéfalo y la médula espinal (meninges) y del espacio lleno de líquido situado entre las meninges (espacio subaracnoideo) que evoluciona durante un periodo comprendido entre unos días y unas semanas. La meningitis crónica es una meningitis de evolución lenta que dura 4 semanas o más.

  • Muchas infecciones y trastornos que causan inflamación pueden producir meningitis crónica.

  • Un sistema inmunitario debilitado aumenta el riesgo de desarrollar meningitis crónica.

  • Los síntomas suelen ser similares a los de la meningitis bacteriana aguda (dolor de cabeza, fiebre y rigidez de nuca), pero también pueden incluir confusión, pérdida de la audición y visión doble.

  • Para diagnosticar la meningitis crónica, el médico suele hacer pruebas de imagen de la cabeza, como la resonancia magnética nuclear (RMN), seguido de una punción lumbar para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo.

  • Se trata la causa.

El encéfalo y la médula espinal están recubiertos por tres capas de tejido denominadas meninges. El espacio subaracnoideo se encuentra entre la capa media y la capa interna de las meninges, que recubren el encéfalo y la médula espinal. Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo, que fluye a través de las meninges, llena los espacios internos del encéfalo y actúa como amortiguador del mismo y de la médula espinal.

Tejidos que recubren el encéfalo

En el interior del cráneo, el encéfalo está recubierto por tres capas de tejido denominadas meninges:

  • Duramadre (la capa externa)

  • Aracnoides (la capa media)

  • Piamadre (la capa interna)

Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo. Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo, que fluye a través de las meninges, llena los espacios internos del encéfalo y actúa como amortiguador del mismo y de la médula espinal.

La meningitis subaguda se desarrolla durante un periodo de tiempo más largo que la meningitis aguda y más corto que la crónica (en unas pocas semanas). Sus causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento son similares a los de la meningitis crónica. La meningitis bacteriana puede ser subaguda en lugar de aguda.

La meningitis crónica se desarrolla lentamente, durante semanas o meses, y puede durar de meses a años. En raras ocasiones, la meningitis crónica causa solo síntomas leves y se resuelve por sí sola.

Causas

La meningitis subaguda o crónica generalmente está producida por una infección. Muchos microorganismos pueden ser responsables de la meningitis subaguda o crónica. Entre los microorganismos más importantes se encuentran:

  • Las bacterias que causan la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)

  • Las bacterias que causan la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

  • Los hongos, incluyendoCryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, y Blastomyces

La bacteria que causa la enfermedad de Lyme normalmente no ocasiona una meningitis bacteriana aguda.

El germen responsable de la tuberculosis produce una forma rápidamente progresiva de meningitis crónica.

La causa más común de meningitis crónica en el hemisferio occidental es:

Estos hongos es más probable que ocasionen una meningitis crónica en pacientes con un sistema inmunitario debilitado debido a trastornos como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida, o que reciben fármacos que inhiben el sistema inmunitario.

Con menos frecuencia, la meningitis crónica es causada por lo siguiente:

  • Otras bacterias (tales como las que causan sífilis)

  • Hongos como Coccidioides immitis (que causan coccidioidomicosis)

  • Los parásitos tales como los protozoos Toxoplasmosis gondii (los cuales causan toxoplasmosis), por lo general en personas con infección por VIH o SIDA

Los virus, como el VIH y los enterovirus, también pueden producir meningitis crónica. La meningitis crónica es común entre las personas que tienen infección por VIH.

Algunos trastornos que no son infecciones también causan meningitis crónica. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

Algunos personas desarrollan meningitis fúngica crónica después de recibir metilprednisolona (un corticoesteroide) en forma de inyección en el espacio que rodea la médula espinal (llamada inyección epidural) en la columna lumbar (por ejemplo, para aliviar la ciática). En todos los casos, el fármaco no se había administrado con una técnica estéril. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, confusión, náuseas y/o fiebre. Aunque la mayoría de los pacientes tienen rigidez de nuca alrededor de un tercio no la presentan. Los síntomas pueden aparecer hasta 6 meses después de la inyección. Si un paciente tiene cualquiera de estos síntomas durante las semanas o meses siguientes a recibir una inyección de corticoesteroides en la columna lumbar debe consultar con su médico.

En algunas ocasiones, la meningitis crónica persiste durante meses o incluso años, pero no se identifican microrganismos y no se produce la muerte como consecuencia. Este tipo de meningitis se llama meningitis idiopática. El tratamiento con fármacos antifúngicos o con corticoesteroides no tiene éxito. Sin embargo, algunas personas con meningitis idiopática crónica se acaban recuperando sin tratamiento.

Síntomas

Los síntomas de la meningitis subaguda o crónica son similares a los de la meningitis bacteriana aguda, pero se desarrollan de manera más lenta y gradual, habitualmente en varias semanas en lugar de días. Igualmente la fiebre es menos elevada. Los síntomas de la meningitis crónica pueden durar años. Algunas sujetos mejoran por un tiempo, y luego empeoran (recaída).

Son frecuentes los síntomas como el dolor de cabeza, confusión, rigidez de nuca y dolor de espalda. El paciente puede tener dificultad para caminar. También son frecuentes la debilidad, hormigueo, entumecimiento, parálisis facial y visión doble. Se produce parálisis facial, visión doble y pérdida de audición cuando la meningitis afecta a los nervios craneales (que van directamente del cerebro a distintas partes de la cabeza, cuello y tronco).

La meningitis producida por la bacteria que causa la tuberculosis generalmente empeora con bastante rapidez (en días o semanas), pero se puede desarrollar mucho más rápidamente o gradualmente. Puede tener efectos graves. Puede aumentar la presión en el interior del cráneo. Los vasos sanguíneos pueden inflamarse, produciendo a veces infartos cerebrales. Pueden verse afectados la visión, audición, los músculos faciales y el equilibrio.

Diagnóstico

  • Pruebas de imagen cerebrales

  • Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo

El médico formula preguntas acerca de los factores que aumentan el riesgo de meningitis crónica, como un sistema inmunitario debilitado (como el ocasionado por infección por VIH o el sida) y los viajes a zonas donde la enfermedad de Lyme o ciertas infecciones fúngicas son comunes. También pregunta y busca algunos síntomas que puedan sugerir una causa.

Para confirmar el diagnóstico se puede realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) o, si no se dispone de RMN, una tomografía computarizada (CT) del cráneo, seguida de una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo.

Análisis del líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo se envía al laboratorio para ser examinado y analizado. Los resultados generalmente permiten al médico distinguir entre meningitis crónica y meningitis aguda. En la meningitis crónica, el número de glóbulos blancos (leucocitos) en el líquido está por encima de los valores normales, pero suele ser más baja que en la meningitis bacteriana aguda. También el tipo de glóbulos blancos (leucocitos) que predomina es diferente. Algunos microorganismos infecciosos que producen meningitis crónica, como el hongo Cryptococcus neoformans, son fácilmente visibles al microscopio, pero muchos, como las bacterias que causan la tuberculosis, son difíciles de detectar.

También se cultivan muestras de líquido cefalorraquídeo. Los organismos, si están presentes, se cultivan de modo que puedan ser identificados. Sin embargo, el cultivo puede tardar semanas. Para identificar los hongos y las bacterias que causan tuberculosis y sífilis pueden utilizarse técnicas especiales con las que se obtienen resultados más rápidamente. Por ejemplo, se pueden hacer exámenes para detectar proteínas liberadas por Cryptococcus neoformans (denominada prueba de antígenos). La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), que produce muchas copias de un gen, permite identificar la secuencia propia del ADN de las bacterias que causan la tuberculosis.

Según cuál sea el trastorno que se sospecha, se llevan a cabo otros análisis del líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, si se sospecha un cáncer, se analiza el líquido para detectar células cancerígenas.

La causa de la meningitis crónica puede ser difícil de determinar, en parte debido a que la detección de microorganismos en el líquido cefalorraquídeo puede ser difícil. Por lo tanto, se puede repetir la punción lumbar para obtener más líquido cefalorraquídeo para cultivo.

Otros estudios

Para identificar la causa, también se pueden necesitar muestras de sangre y orina para cultivo o tomar biopsias de las meninges infectadas u otros tejidos, que se identifican mediante resonancia magnética nuclear o una tomografía computarizada. Incluso después de numerosas pruebas, a menudo no se puede determinar la causa.

Si se sospecha que la meningitis está causada por tuberculosis, se puede utilizar una prueba automatizada llamada Xpert MTB/RIF, que ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Esta prueba puede detectar el ADN (material genético) de las bacterias de la tuberculosis en muestras de LCR.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

El médico se centra en el tratamiento de la causa. Dependiendo de esta, se utilizan los siguientes tratamientos:

  • Para la tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, u otra infección bacteriana: los antibióticos eficaces para cada bacteria concreta

  • Para las infecciones por hongos: Por lo general, medicamentos antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, fluconazol o voriconazol, por vía intravenosa o por vía oral

  • Para los trastornos que no son infecciones, como la sarcoidosis y el síndrome de Behçet: corticoesteroides u otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores), a veces durante un largo tiempo

  • Para la diseminación del cáncer a las meninges: una combinación de radioterapia dirigida a la cabeza y/o quimioterapia, dependiendo del cáncer

La meningitis crónica debida a Cryptococcus neoformans se trata habitualmente con anfotericina B más flucitosina o fluconazol. A veces, cuando una infección fúngica es particularmente difícil de tratar, se inyecta anfotericina B directamente en el líquido cefalorraquídeo, mediante un reservorio de Ommaya. El reservorio de Ommaya es un dispositivo que se coloca debajo del cuero cabelludo. El depósito contiene un reservorio del medicamento, que se libera lentamente durante días o semanas a través de un pequeño tubo que va desde el depósito a los espacios situados dentro del cerebro.

Pronóstico

El pronóstico de las personas afectadas por meningitis subaguda o crónica depende de la causa:

  • ¿Cuál es la causa?

  • En muchos casos, cuál es la fortaleza del sistema inmunitario de la persona afectada

La sífilis y la enfermedad de Lyme generalmente se resuelven con el tratamiento. La meningitis por hongos o infecciones parasitarias es más difícil de tratar y más probable que recidive, sobre todo en pacientes con infección por VIH.

Si la meningitis se debe a leucemia, linfoma o cáncer, el pronóstico suele ser malo. En tales casos, la meningitis puede ser mortal.

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