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Temblor

Por Hector A. Gonzalez-Usigli, MD, Assistant Professor in Neurology, Department of Internal Medicine, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara ; Alberto Espay, MD, Associate Professor and Clinical Research Director of the James J. and Joan A. Gardner Center for Parkinson's Disease and Movement Disorders, University of Cincinnati

El temblor es el movimiento de agitación involuntario y rítmico de una parte del cuerpo, como las manos, la cabeza, las cuerdas vocales, el tronco o las piernas. Los temblores se producen cuando los músculos se contraen y relajan repetidamente.

Tipos de temblores

Por lo general, los temblores se clasifican en función de su aparición:

  • Temblor en reposo: ocurre sobre todo en reposo

  • Temblor intencional: se desencadena por el movimiento hacia un objetivo (por ejemplo, para alcanzar un vaso)

  • Temblor postural: se desencadena manteniendo una extremidad estirada en una posición concreta

Igualmente, también se pueden clasificar por su origen (ver Temblor : Causas). Por ejemplo:

  • Fisiológicos (los temblores normales que aparecen en cualquier persona en algún momento)

  • Esenciales (un trastorno común que rara vez causa otros síntomas)

  • Cerebeloso (causado por lesiones en el cerebelo, una parte del cerebro)

  • Secundario (causado por un trastorno, fármacos o drogas)

Otras características importantes de los temblores son:

  • Rapidez de los espasmos (frecuencia): de lentos a rápidos

  • Amplitud de movimiento: de fino a basto

  • Frecuencia de temblores: intermitentes o constantes

  • Qué intensidad tiene

  • Rapidez de aparición: de súbita a gradual

Temblor en reposo

Este temblor se produce cuando los músculos están en reposo. Se produce temblor en un brazo o una pierna incluso cuando se está completamente relajado. El temblor se hace menos evidente o desaparece cuando se mueve el músculo afectado. Los temblores en reposo son con frecuencia lentos y bastos.

Estos temblores aparecen cuando se alteran las neuronas de la base del encéfalo conocidas como ganglios basales. La enfermedad de Parkinson produce estos trastornos. No obstante, también pueden resultar del uso de medicamentos que afecten a esta parte del encéfalo, como los fármacos antipsicóticos y algunos medicamentos utilizados para aliviar las náuseas.

Los temblores en reposo pueden ser socialmente embarazosos, pero dado que desaparecen cuando se intenta hacer algo (por ejemplo, beber un vaso de agua), por lo general no interfieren con las actividades cotidianas.

Temblor intencional

Este temblor aparece durante un movimiento determinado, como alcanzar un objeto con la mano. El afectado por el temblor no da con el objeto que pretende alcanzar. Los temblores intencionales empeoran a medida que se reduce la distancia con el objeto deseado. Los temblores intencionales son relativamente lentos y bastos.

Los temblores intencionales se producen por lesiones en el cerebelo, la parte del encéfalo responsable del equilibrio y la coordinación. Por lo tanto, se pueden utilizar los términos temblor cerebeloso y temblor intencional como sinónimos.

Una causa habitual de los temblores intencionales son determinados trastornos hereditarios que afectan el cerebelo (que se denominan ataxias espinocerebelosas), como la esclerosis múltiple. Los accidentes cerebrovasculares, un tumor, el alcoholismo y el consumo excesivo de sedantes o anticonvulsivos también producen una disfunción del cerebelo y tienen como consecuencia la aparición de un temblor intencional.

¿Sabías que...?

  • Todas las personas tienen temblores en algún grado.

  • Si el temblor es leve, algunas medidas simples, como mantener los objetos cerca del cuerpo, pueden facilitar la vida.

Temblor postural

Este tipo de temblor es más evidente cuando se mantiene una extremidad en una posición que requiera ejercer resistencia contra la fuerza de la gravedad, como mantener los brazos paralelos al suelo. Los temblores posturales más frecuentes son el temblor esencial y el temblor fisiológico (normal).

Temblor complejo

El temblor complejo es un temblor con características de más de un tipo de temblor. Las causas habituales de los temblores complejos son los factores psicológicos y las lesiones nerviosas generalizadas, como las que producen la diabetes o el síndrome de Guillain-Barré.

Causas

Los temblores pueden ser normales (fisiológicos) o anormales. Muchos trastornos pueden causar temblor (ver Algunas causas y características del temblor).

Por lo general, los temblores se dividen en:

  • Temblores fisiológicos (el más frecuente)

  • Temblor esencial

  • Temblores debidos a la enfermedad de Parkinson

  • Temblores debidos a un accidente cerebrovascular o esclerosis múltiple que afecta a partes del encéfalo encargadas del movimiento

  • Temblores debidos a trastornos hereditarios relacionados con el cerebelo, como la ataxia de Friedreich (ver Ataxia de Friedreich) y las ataxias espinocerebelosas ver Ataxias espinocerebelosas (SCAs, por sus siglas en inglés)

  • Temblor psicogénico (debido a factores psicológicos)

El temblor fisiológico es el temblor normal que tiene cualquiera en algún grado. Por ejemplo, cuando se mantienen las manos extendidas, suele presentarse un ligero temblor. Este temblor rápido y leve es normal, y refleja el control preciso, momento a momento, de los músculos por parte de los nervios. En la mayoría de las personas, el temblor es apenas perceptible. Sin embargo, un temblor normal llega a notarse más en determinadas circunstancias y puede causar preocupación. Por ejemplo, el temblor puede ser más evidente cuando:

  • Se está bajo presión, ansioso, cansado o con sueño

  • Se deja de consumir alcohol o sedantes (como las benzodiazepinas) o un opiáceo

  • Se consume cafeína

  • Se toman determinados medicamentos, incluidos teofilina y albuterol (utilizados para tratar el asma y la EPOC), corticoesteroides o drogas recreativas (como la cocaína y las anfetaminas)

El temblor esencial aparece por problemas en el sistema nervioso, pero los afectados apenas tienen otros síntomas de disfunción del sistema nervioso (síntomas neurológicos). Se desconoce la causa, pero a veces tiene un componente hereditario.

El temblor esencial suele comenzar durante la edad adulta temprana, pero puede hacerlo a cualquier edad. El temblor lentamente se torna más notable con la edad. Por lo tanto, a veces se denomina incorrectamente temblor senil. El temblor generalmente afecta a los brazos y las manos, y a veces a la cabeza. Cuando afecta a la cabeza, parece que se esté asintiendo o negando. Habitualmente los temblores se agravan si se mueve o se mantiene estirada una extremidad (contra la gravedad).

Por lo general, el temblor esencial suele ser leve. Sin embargo, resulta molesto y embarazoso. Afecta la escritura manual y hace difícil el uso de utensilios. En algunos casos, el temblor empeora gradualmente con el tiempo y acaba produciendo una discapacidad. Los síntomas se parecen a los de la enfermedad de Parkinson; en algunas ocasiones el temblor esencial se diagnostica erróneamente como enfermedad de Parkinson.

Valoración

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

Los síntomas siguientes son motivo de preocupación:

  • Temblores que aparecen bruscamente

  • Otros síntomas neurológicos, tales como cambios en el estado mental, debilidad muscular, cambios en la forma de caminar y dificultad para hablar

  • Aceleración de la frecuencia cardíaca y agitación

Cuándo acudir al médico

Se recomienda visita profesional inmediata si aparecen signos de alarma. Si no se observan signos de alarma, se recomienda ir al médico tan pronto como sea posible, pero por lo general no pasa nada por esperar 1 o 2 semanas (o un poco más si el temblor se ha desarrollado a lo largo de meses o años).

Si se tienen menos 50 años y no hay antecedentes familiares de temblor, la evaluación profesional es importante para asegurarse de que la causa no sea otro trastorno o un fármaco.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren una causa y las pruebas que se deben realizar (ver tabla siguiente).

Se pregunta si el temblor empezó de manera gradual o repentina, qué partes del cuerpo afecta, qué lo desencadena (por ejemplo movimiento, reposo, estar de pie), y qué lo alivia o empeora (por ejemplo alcohol, cafeína, estrés o ansiedad). Si el temblor apareció de repente, se pregunta sobre los eventos que pueden haberlo desencadenado (como una lesión reciente o el uso de un nuevo medicamento).

Se revisan los antecedentes clínicos en busca de trastornos asociados al temblor (ver Algunas causas y características del temblor). Se pregunta por temblores en parientes cercanos. Se revisan los medicamentos que se toman y se pregunta sobre el consumo de cafeína, alcohol y drogas (especialmente si se ha suspendido recientemente el consumo).

Se realiza una exploración física prestando especial atención al examen neurológico, que también incluye la forma de caminar, ver Exploración física. Se estudia qué partes del cuerpo están afectadas por el temblor. Se observa la velocidad de los temblores bajo distintas situaciones:

  • Cuando las partes afectadas del cuerpo están en reposo y cuando están totalmente apoyadas (por ejemplo, con las manos en el regazo)

  • Mientras se mantienen unas posiciones determinadas (como con los brazos estirados)

  • Mientras se está caminando o haciendo tareas con la parte del cuerpo afectada

Se puede observar la calidad de la voz sosteniendo una nota larga.

Algunas causas y características del temblor

Causa

Características*

Pruebas

Temblor postural (temblor aparecido con una extremidad estirada)

Suspensión del consumo de alcohol o sedantes (por ejemplo, una benzodiazepina)

Agitación y temblor leve 24-72 horas después del último consumo de alcohol o de una benzodiazepina

A veces hipertensión arterial, frecuencia cardíaca rápida o fiebre, en especial en hospitalizados

Exploración por un médico

Fármacos o drogas como:

  • Amitriptilina

  • Beta-agonistas (para tratar el asma)

  • Cocaína

  • Haloperidol

  • Litio

  • ISRS

  • Tamoxifeno

  • Valproato

Antecedentes de uso o consumo

Suspensión del medicamento para ver si desaparece el temblor

Anomalías hormonales, metabólicas y tóxicas que afectan al cerebro:

  • Lesiones cerebrales por falta de oxígeno (encefalopatía anóxica)

  • Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)

  • Hiperactividad de la glándula tiroidea (hipertiroidismo)

  • Insuficiencia renal

  • Hiperactividad de las glándulas paratiroideas (hiperparatiroidismo)

  • Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia)

  • Sustancias tóxicas, incluidos metales pesados como el plomo

Temblor seguido de coma o letargia y síntomas de trastorno subyacente, como

  • En el hipertiroidismo: problemas para tolerar el calor, sudoración excesiva, aumento del apetito, pérdida de peso, ojos saltones y deposiciones frecuentes

Pruebas para identificar la causa, como análisis de sangre

  • Para evaluar el grado de funcionamiento del hígado, la glándula tiroidea, los riñones y las glándulas paratiroides

  • Para determinar el azúcar en sangre

  • Para identificar sustancias tóxicas

Temblor esencial

Temblor lento basto o fino que

  • Empeora lentamente, durante muchos años

  • Por lo general afecta ambos brazos y a veces la cabeza y la voz

  • A menudo presenta un componente genético

Sin otros síntomas de disfunción del sistema nervioso

Exploración por un médico

Temblor fisiológico

Temblor rápido y fino que

  • Aparece en personas sanas

  • Puede llegar a ser más evidente cuando se toman o dejan de tomar determinados medicamentos (ver Causas arriba) o se está estresado, ansioso, cansado o con sueño

  • Por lo general disminuye cuando se beben pequeñas cantidades de alcohol o se toman dosis bajas de sedantes

Exploración por un médico

Temblor en reposo

Parkinsonismo desencadenado por un fármaco, como determinados antipsicóticos y medicamentos utilizados para aliviar las náuseas

Antecedentes de uso del fármaco

Suspensión del medicamento para ver si desaparece el temblor

Enfermedad de Parkinson

Temblor alternante lento que:

  • A menudo implica mover el pulgar contra el dedo índice como si se hicieran rodar pequeños objetos móviles (conocido como movimiento de contar monedas)

  • A veces también afecta a la barbilla o una pierna

  • Por lo general, comienza en un lado

  • Viene acompañado de otros síntomas, como rigidez muscular, escritura irregular y pequeña, movimientos lentos y marcha arrastrando los pies

A menudo, sin antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson o temblor, y no disminuye tras beber alcohol

Exploración por un médico

Uso del fármaco levodopa para ver si mejora

Temblor intencional

Trastornos del cerebelo:

  • Alcoholismo crónico

  • Ataxia de Friedreich

  • Hemorragia

  • Lesión

  • Esclerosis múltiple

  • Ataxias espinocerebelosas

  • Accidente cerebrovascular

  • Tumor

Temblor lento que

  • Por lo general se produce en un lado del cuerpo

  • Viene acompañado de falta de coordinación, en especial al intentar tocar o agarrar un objeto específico o realizar movimientos alternantes rápidos

  • Afecta a los músculos del habla, y tiembla la voz

En algunas personas hay antecedentes familiares del trastorno (como ataxia de Friedreich o ataxias espinocerebelosas)

RMN del encéfalo

Fármacos y drogas, como

  • Alcohol

  • Anticonvulsivos, como fenitoína y valproato

  • Beta-agonistas

  • Ciclosporina

  • Litio

  • Tacrolimús

Antecedentes de uso del fármaco

Suspensión del medicamento para ver si desaparece el temblor

Temblores complejos

Trastornos que afectan a muchos de los nervios fuera del cerebro y la médula espinal (polineuropatías):

  • Síndrome de Guillain-Barré

  • Diabetes

Temblor que

  • Varía en velocidad y amplitud

  • Se produce cuando se intenta agarrar un objeto y se agrava a medida que este se encuentra más cerca

  • A menudo se agrava al mantener una extremidad estirada

  • Viene acompañado de otros síntomas de lesiones en los nervios, como debilidad, sensación de pinchazos y pérdida de sensibilidad

Electromiografía (estímulo de los músculos y registro de su actividad eléctrica)

Temblor psicogénico (debido a factores psicológicos)

Temblor que

  • Aparece de repente o desaparece también de manera súbita

  • Varía en velocidad y amplitud

  • Disminuye cuando se está distraído

Exploración por un médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

RMN = resonancia magnética nuclear; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (un tipo de antidepresivo).

Pruebas complementarias

Por lo general, se puede identificar el tipo de temblor en función de sus características y de los resultados de la anamnesis y la exploración física. Por ejemplo, si el temblor se desarrolla de manera gradual, por lo general es un temblor fisiológico o esencial. Si el temblor postural empieza de repente, la causa son factores psicológicos, una sustancia tóxica, un trastorno (como el hipertiroidismo), la abstinencia en personas alcohólicas, la interrupción de un fármaco (como un sedante) o el uso de medicamentos asociados a temblores.

Se obtendrán imágenes del cerebro mediante resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computarizada (TC) si:

  • Se tienen otros síntomas neurológicos.

  • El temblor empezó de repente o progresa rápidamente.

Para temblores posturales, las pruebas también pueden incluir análisis de sangre para comprobar posibles causas. Dichos análisis incluyen la determinación de azúcar en sangre y pruebas para evaluar el buen funcionamiento de las glándulas tiroidea y paratiroideas, el hígado y los riñones.

Tratamiento

Se trata cualquier causa específica si es posible. Por ejemplo, se interrumpe un medicamento que causa el temblor o se trata el hipertiroidismo. La enfermedad de Parkinson se trata con levodopa y otros fármacos.

No se precisa tratamiento para los temblores leves. Si los temblores se vuelven molestos, se adoptan algunas medidas simples y beneficiosas:

  • Agarrar los objetos con firmeza y mantenerlos cerca del cuerpo para evitar dejarlos caer

  • Evitar posiciones incómodas

  • No tomar alimentos líquidos con cuchara en público

  • Utilizar dispositivos de ayuda, bajo las instrucciones de un terapeuta ocupacional

Dichos dispositivos de ayuda consisten, entre otros, en cuchillos adaptados, utensilios con mangos grandes y, sobre todo si el temblor es grave, abotonadores, cierres de velcro (en lugar de botones o cordones en los zapatos), cremalleras con tirador, pajillas para beber y calzadores.

En caso de temblor fisiológico o esencial, se disminuye el temblor eliminando o minimizando el factor desencadenante. Por ejemplo puede ayudar evitar la cafeína, dormir lo suficiente y reducir el estrés al mínimo. En algunos casos, el consumo de alcohol con moderación puede reducir el temblor, pero no se recomienda como tratamiento. Un consumo excesivo de alcohol seguido por una interrupción repentina hace que el temblor empeore. La terapia farmacológica es útil si muchas actividades diarias (como el uso de utensilios y de un vaso en las comidas) se vuelven dificultosas o si el trabajo requiere un pulso firme. Dicha terapia incluye un beta-bloqueante (como el propranolol), el anticonvulsivo primidona, o ambos. En los casos de temblor fisiológico, las dosis bajas esporádicas de una benzodiazepina (un sedante), como el lorazepam, disminuyen el temblor.

Los temblores intencionales son difíciles de tratar, pero si se corrige el trastorno causante, el temblor remite. Si no se remedia, el fisioterapeuta aplica pesas a la muñeca o los tobillos de la extremidad afectada para reducir el temblor, o bien la persona se entrena para aprender a sujetar la extremidad durante la actividad. A veces estas medidas contribuyen a hacer más llevadero el trastorno.

Estimulación cerebral profunda

Se colocan pequeños electrodos en el área del cerebro implicada en los temblores. Los electrodos producen descargas indoloras que bloquean los impulsos que causan los temblores. La estimulación cerebral profunda se realiza a veces cuando los fármacos no controlan un temblor grave y discapacitante. Este tratamiento se aplica en ocasiones a los temblores esenciales y a los debidos a enfermedad de Parkinson u otro trastorno. Estos tratamientos solo están disponibles en centros especializados.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Muchas personas mayores creen que la aparición de temblores forma parte del envejecimiento normal y no solicitan atención médica. Sin embargo, deben consultar al médico, que les formulará preguntas y realizará una exploración física para determinar las posibles causas del temblor. A continuación les recomendarán estrategias o, posiblemente, medicamentos para disminuir el temblor.

Además, las personas mayores es más posible que tomen medicamentos que causan temblores y son más vulnerables a los efectos secundarios de estos fármacos. Por lo tanto, se intenta prescribir la menor dosis efectiva al administrar estos fármacos en edades avanzadas. Esta dosis puede ser inferior a las utilizadas para el tratamiento de adultos más jóvenes.

El temblor puede afectar de manera importante la calidad de vida de los mayores, lo que interfiere con su capacidad de funcionar, sobre todo si existen otros impedimentos físicos o mentales. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales proporcionan estrategias de afrontamiento simples, y los dispositivos de ayuda contribuyen a mantener la calidad de vida.

Conceptos clave

  • Los temblores se pueden clasificar en función del momento de aparición: en reposo (temblor en reposo), con el movimiento hacia un objetivo (temblor intencional) o con la extensión mantenida de una extremidad (temblor postural).

  • La mayoría de los temblores son fisiológicos (normales), y algunos son temblores esenciales o causados por otros trastornos.

  • La enfermedad de Parkinson a menudo es la causa de los temblores en reposo.

  • Por lo general, se identifica la causa en función de los antecedentes clínicos y la exploración física.

  • Si un temblor aparece de manera repentina o está acompañado de otros síntomas neurológicos, se debe solicitar consulta médica de inmediato.

  • Los menores de 50 años con temblores deben ir al médico.

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