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Insomnio y somnolencia diurna excesiva

Por Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Los problemas más frecuentes relacionados con el sueño son el insomnio y la somnolencia diurna excesiva (SDE).

  • El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, o alteraciones en la calidad del sueño que hacen que este parezca insuficiente o poco reparador.

  • La somnolencia diurna excesiva (SDE) se refiere a estar exageradamente somnoliento o quedarse dormido durante el día en personas que no están privadas de sueño.

La dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido y el hecho de despertarse antes de lo deseado, es frecuente tanto entre los ancianos como entre los jóvenes. Cerca de un 10% de los adultos tienen insomnio de larga duración (crónico) y el 50% lo padecen de vez en cuando.

¿Sabías que...?

  • Casi la mitad de las personas tienen insomnio en algún momento.

  • Tomar somníferos con prescripción médica es más seguro que tomar alguno de los que se venden sin receta.

Las personas con insomnio o con somnolencia diurna excesiva (SDE) se sienten somnolientas, cansadas e irritables durante el día, y tienen problemas para concentrarse y llevar a cabo las actividades cotidianas. Pueden quedarse dormidas mientras trabajan o conducen.

El insomio puede ser de diversos tipos:

  • Dificultad para conciliar el sueño (insomnio de conciliación): es difícil quedarse dormido si en vez de relajarse, se continúa dando vueltas a las cosas y preocupándose por ellas. Otras veces, el organismo no está preparado para dormir a la hora que se considera habitual para ello. Es decir, el reloj interno del cuerpo no está sincronizado con el ciclo de luz y oscuridad terrestre (un trastorno del sueño que recibe el nombre de trastorno del ritmo circadiano). Este problema es frecuente entre los adolescentes y los adultos jóvenes.

  • Dificultad para permanecer dormido (insomnio de mantenimiento): a las personas mayores les resulta más difícil permanecer dormidas que a los jóvenes. Las personas con este tipo de insomnio se duermen sin dificultad, pero se despiertan algunas horas después y no vuelven a conciliar el sueño fácilmente. Otras veces tienen un sueño inquieto y poco reparador.

  • Despertar precoz: despertarse muy temprano por la mañana puede ser síntoma de depresión a cualquier edad.

Causas

El insomnio y la somnolencia diurna excesiva (SDE) pueden tener su origen en causas internas o externas al organismo. Algunas enfermedades causan insomnio y somnolencia diurna excesiva (SDE) y otras enfermedades causan únicamente uno de ambos trastornos. Algunas personas sufren insomnio crónico, sin que este tenga relación aparente con ninguna causa en particular.

Causas frecuentes

El insomnio, en líneas generales, tiene su origen en:

  • Malos hábitos del sueño, como tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio a últimas horas de la tarde o bien seguir un horario irregular para acostarse y despertarse

  • Trastornos mentales, en especial los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad

  • Otros trastornos como los cardíacos, los pulmonares, los que afectan a los músculos o huesos, o el dolor crónico

  • El estrés, como el debido a la hospitalización o a la pérdida de un puesto de trabajo (denominado insomnio de adaptación)

  • El exceso de preocupación por la falta de sueño y la fatiga del día siguiente (denominado insomnio psicofisiológico)

Dormir hasta tarde o dormir la siesta para recuperar el sueño perdido puede hacer que dormir durante la noche resulte aún más difícil.

La somnolencia diurna excesiva (SDE) suele tener su origen en:

  • La necesidad de dormir más a pesar de haber dormido sin privación de sueño (lo que se denomina síndrome de sueño insuficiente)

  • La apnea obstructiva del sueño (un trastorno grave en el cual la respiración se interrumpe con frecuencia durante el sueño, ver Apnea del sueño)

  • Diversos trastornos, sobre todo mentales, neurológicos (como encefalitis, meningitis o un tumor cerebral) y trastornos que afectan a los músculos o a los huesos

  • Los trastornos que alteran el horario interno de sueño y vigilia (trastornos del ritmo circadiano), como el trastorno por desfase horario (jet lag) y el trastorno asociado a los trabajos por turnos

La mayoría de trastornos mentales se acompañan de insomnio y somnolencia diurna excesiva. Alrededor del 80% de las personas con depresión mayor sufren somnolencia diurna excesiva e insomnio y alrededor del 40% de las personas con insomnio sufren un trastorno mental, por lo general un trastorno del estado de ánimo.

Cualquier trastorno que provoca dolor o malestar, sobre todo si empeora con el movimiento, puede ocasionar despertares breves y alterar el sueño.

Causas menos frecuentes

Los medicamentos, cuando se consumen durante un largo periodo de tiempo o cuando se suspende su consumo (síntomas de abstinencia), pueden causar insomnio y somnolencia diurna excesiva (SDE).

Algunas sustancias que afectan al sueño

Tipo

Ejemplos

Cuando se utiliza la sustancia

Anticonvulsivos

Fenitoína

Quimioterápicos

Todos

Estimulantes cerebrales

Anfetaminas

Cafeína

Anticonceptivos orales

Todos

Propranolol

Esteroides

Esteroides anabolizantes

Corticoesteroides

Preparados de hormona tiroidea

Cuando se suspende el uso de la sustancia

Drogas ilegales

Cocaína

Heroína

Marihuana

Fenciclidina

Fármacos que retardan la actividad cerebral

Barbitúricos

Opiáceos

Sedantes (tranquilizantes)

Cuando se utiliza o cuando se suspende el uso de la sustancia

Alcohol

Antidepresivos

Algunos

Muchos fármacos que modifican la actividad psíquica (psicofármacos) pueden causar movimientos anormales durante el sueño y, por tanto, perturbarlo. Los sedantes (tranquilizantes), que se recetan con frecuencia para tratar el insomnio, pueden causar irritabilidad y apatía y reducir el estado de alerta. Además, si un sedante (tranquilizante) se toma durante más de unos pocos días, su retirada puede empeorar repentinamente el problema asociado con el sueño.

A veces la causa es un trastorno del sueño.

La apnea central del sueño es, con frecuencia, la primera causa que se identifica cuando el paciente refiere insomnio o sueño no reparador. Este trastorno provoca respiración poco profunda o respiración que se interrumpe repetidamente durante la noche.

La narcolepsia (ver Narcolepsia) es un trastorno del sueño caracterizado por somnolencia diurna excesiva (SDE) con episodios incontrolables de sueño durante las horas normales de vigilia y episodios repentinos y temporales de debilidad muscular.

El trastorno de movimiento periódico de las extremidades (ver Trastorno de movimiento periódico de las extremidades y síndrome de piernas inquietas) interrumpe el sueño, ya que causa contracciones repetidas de las piernas o patadas durante el sueño. Como resultado, las persona afectada está soñolienta durante el día.

El síndrome de piernas inquietas (ver Trastorno de movimiento periódico de las extremidades y síndrome de piernas inquietas) dificulta tanto el hecho de conciliar el sueño como el de mantenerse dormido, porque la persona siente como si tuviera que mover las piernas (y, con menor frecuencia, también los brazos) cuando se sienta o se acuesta. Se suelen tener además sensaciones desagradables en las extremidades, como un impulso incontrolable de moverse y andar.

Valoración

Generalmente, la causa del trastorno se puede identificar a partir de la descripción que hace la propia persona afectada y los resultados de la exploración física. En muchos casos, los problemas son obvios, como los malos hábitos de sueño, el estrés o tener que lidiar con un trabajo por turnos.

Signos de alarma

Algunos síntomas son motivo de preocupación:

  • Quedarse dormido mientras se conduce o durante otras situaciones potencialmente peligrosas

  • Quedarse dormido de forma repentina y frecuente

  • Dejar de respirar durante el sueño o despertarse con respiración boqueante o con sensación de asfixia (referido por un compañero de cama)

  • Moverse con violencia o herirse a uno mismo o a otros durante el sueño

  • Sonambulismo

  • Un trastorno cardíaco o pulmonar no estabilizado

Cuándo acudir al médico

Debe acudirse al médico si se tienen signos de alarma o si los síntomas relacionados con el sueño afectan a las actividades cotidianas. Si una persona sana presenta síntomas relacionados con un trastorno del sueño durante un periodo corto de tiempo (menos de 1 o 2 semanas) pero no presenta signos de alarma, puede intentar introducir cambios en sus costumbres que puedan contribuir a mejorar su sueño (ver Cambios en las costumbres para mejorar el sueño). Si con dichos cambios no se produce una mejoría al cabo de una semana aproximadamente, es importante ir al médico.

Actuación del médico

El médico pregunta sobre los patrones de sueño, los hábitos en relación con la hora de acostarse, el consumo de drogas o fármacos, el consumo de otras sustancias (como alcohol, cafeína y tabaco), el grado de estrés, el historial médico y el nivel de actividad física. A veces se pide a la persona afectada que lleve un diario del sueño (un registro detallado de sus hábitos en relación con el sueño, incluyendo la hora de acostarse y despertarse, si se despierta durante la noche, si duerme la siesta y en general cualquier problema relacionado con el sueño). A la hora de considerar el diagnóstico de insomnio, el médico tiene en cuenta que algunas personas necesitan dormir menos que otras.

Si se tiene somnolencia diurna excesiva (SDE), el médico puede pedir que se rellene un cuestionario que estima la probabilidad de quedarse dormido en diversas situaciones. También se puede pedir al compañero de cama o de habitación que describa cualquier anomalía que se produzca durante el sueño, como ronquidos y pausas en la respiración.

Se debe realizar una exploración física para descartar trastornos que puedan causar insomnio o somnolencia diurna excesiva (SDE).

Pruebas complementarias

Es posible que el médico remita a la persona afectada a un especialista en trastornos del sueño para su valoración en una unidad del sueño. Las razones para dicha remisión son:

  • Un diagnóstico incierto

  • La sospecha de ciertos trastornos (como la apnea del sueño, un trastorno convulsivo, la narcolepsia y el trastorno de movimiento periódico de las extremidades)

  • Persistencia del insomnio o de la somnolencia diurna excesiva (SDE) pese a las medidas básicas para corregirlo (cambios en los hábitos para mejorar el sueño y toma de somníferos durante un breve periodo de tiempo)

  • Presencia de signos de alarma o de otros síntomas como pesadillas y espasmos en las piernas o brazos durante el sueño

  • Dependencia de los somníferos

  • Necesidad imperiosa de mover las piernas o los brazos justo antes del sueño o durante el mismo

Las pruebas no son necesarias si los síntomas sugieren una causa, como el síndrome de piernas inquietas, malos hábitos de sueño, el estrés, o trastorno del trabajo por turnos.

Esta evaluación consiste en realizar una polisomnografía y observar los movimientos anormales, a veces registrándolos en vídeo, durante una noche entera. A veces también se realizan otros estudios.

La polisomnografía se realiza por lo general durante la noche en una unidad del sueño. Los electrodos se pegan al cuero cabelludo y a la cara para registrar la actividad eléctrica del cerebro (electroencefalograma o EEG, ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electroencefalograma), así como los movimientos oculares. Con estos registros se obtiene información sobre las fases del sueño. También se colocan electrodos en otras zonas del cuerpo para registrar la frecuencia cardíaca (electrocardiografía o ECG), la actividad muscular (electromiografía) y la respiración. Se fija de forma indolora un clip en un dedo o en el lóbulo de la oreja para registrar los niveles de oxígeno en sangre. La polisomnografía permite detectar trastornos respiratorios (como la apnea obstructiva del sueño), trastornos convulsivos, narcolepsia, trastornos de movimiento periódico de las extremidades y movimientos y comportamientos inusuales durante el sueño (parasomnias).

La prueba de latencia múltiple del sueño se realiza para distinguir entre la fatiga física y la somnolencia diurna excesiva (SDE) y para descartar la narcolepsia. Para la realización de esta prueba, la persona pasa el día en una unidad del sueño, durmiendo 4 o 5 siestas a intervalos de 2 horas. La polisomnografía se utiliza como parte de esta prueba para valorar la rapidez con la que la persona se duerme. Detecta cuando se duerme exactamente y se utiliza para controlar las fases de sueño durante las siestas.

La prueba de mantenimiento de la vigilia se utiliza para determinar si la persona puede mantenerse despierta mientras permanece sentada en una habitación silenciosa.

Las pruebas para valorar el corazón, los pulmones y el hígado se pueden indicar en casos de somnolencia diurna excesiva (SDE) si los síntomas o los resultados de la exploración física sugieren que la causa es otro trastorno.

Tratamiento

El tratamiento del insomnio depende de su causa y de su gravedad. Cuando el insomnio es consecuencia de otro trastorno, debe tratarse este último. Este tratamiento puede mejorar el sueño.

Si los síntomas del insomnio son leves, puede bastar con tomar medidas de carácter general. Estas medidas son:

  • Cambios en las costumbres (como seguir un horario regular de sueño y evitar la cafeína después de la hora del almuerzo)

  • Tomar somníferos de venta con receta

  • Tomar somníferos de venta libre

Cambios en las costumbres para mejorar el sueño

Qué hacer

Cómo hacerlo

Seguir un horario de sueño regular

Las personas deben acostarse a la misma hora todas las noches y, más importante aún, despertarse a la misma hora cada mañana, incluso durante los fines de semana y las vacaciones.

Seguir una rutina antes de acostarse

Un patrón regular de actividades (como escuchar música suave, cepillarse los dientes, lavarse la cara y programar el reloj despertador) predispone a dormir. Esta rutina debe seguirse todas las noches, ya sea en el propio domicilio o en otro lugar. Como parte de esta rutina, se debe evitar la exposición a luces intensas antes de acostarse.

Hacer que el ambiente sea propicio para el sueño

Se debe mantener la habitación oscura y tranquila, y no muy caliente ni demasiado fría. Los ruidos fuertes perturban el sueño incluso aunque no lleguen a despertar a la persona. Es beneficioso utilizar tapones para los oídos, así como instalar en el dormitorio un aparato generador de ruido blanco, un ventilador y cortinas gruesas (para aislar de los ruidos y la luz exteriores). El uso de un antifaz es útil cuando la persona tiene que dormir de día en una habitación que no se puede quedar totalmente a oscuras. Las personas que tienden a despertarse por la noche deben evitar la exposición a luces intensas.

Utilizar almohadas

Las almohadas colocadas entre las rodillas o por debajo de la cintura aumentan la comodidad. Para las personas con problemas de espalda es beneficioso acostarse de lado con una almohada grande entre las rodillas.

Utilizar la cama principalmente para dormir

La cama debe utilizarse para dormir y practicar sexo. No debe utilizarse para comer, leer, ver la televisión, revisar facturas u otras actividades asociadas con la vigilia.

Levantarse

Cuando han pasado hasta veinte minutos desde el momento de ir a la cama y todavía no se ha conseguido conciliar el sueño, es más conveniente levantarse, realizar alguna actividad en otra habitación y volver a la cama al sentir sueño que quedarse acostado en la cama tratando insistentemente de dormirse.

Hacer ejercicio de forma regular

El ejercicio ayuda a conciliar el sueño de forma natural. Sin embargo, el ejercicio físico realizado en las 5 horas previas a irse a la cama estimula el corazón y el cerebro y mantiene a la persona despierta.

Relajarse

El estrés y las preocupaciones alteran el sueño. Las personas que no tienen sueño a la hora de acostarse se pueden relajar leyendo o tomando un baño caliente. También pueden utilizarse técnicas de relajación, como la imaginería visual, la relajación muscular progresiva y los ejercicios de respiración. Se debe animar a las personas a que dejen sus problemas en la puerta del dormitorio. Programar durante el día un tiempo «para las preocupaciones» en el cual pensar en los problemas disminuye la necesidad de preocuparse cuando se está en la cama.

Evitar las actividades estimulantes antes de acostarse

Ver programas televisivos de acción, jugar a videojuegos o lidiar con cuestiones complicadas relacionadas con el trabajo durante la hora previa a la hora de acostarse puede dificultar el sueño.

Evitar consumir sustancias que alteran el sueño

Los alimentos y las bebidas que contienen alcohol o cafeína (como el café, el té, los refrescos de cola y el chocolate) pueden alterar el sueño, al igual que los inhibidores del apetito (anorexígenos), los diuréticos y la nicotina (en cigarrillos y en parches). No deben consumirse sustancias con cafeína durante las 12 horas previas a la hora de acostarse. La ingesta de una gran cantidad de alcohol a última hora de la tarde provoca despertar temprano a la mañana siguiente. Es beneficioso dejar de fumar.

Tomar un tentempié

El hambre dificulta el sueño. Tomar un tentempié, sobre todo caliente, es beneficioso, a menos que se sufra enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, se deben evitar las cenas pesadas antes de acostarse, ya que pueden causar acidez de estómago, dificultando el sueño.

Evitar comportamientos que provoquen ansiedad

Apartar el reloj para no obsesionarse con la hora; es mejor no mirar el reloj mientras se está en la cama.

Exponerse a la luz intensa durante el día

La exposición a la luz durante el día puede ayudar a reajustar el horario interno de sueño y vigilia para sincronizarlo con el ciclo terrestre de luz y oscuridad.

Si la causa es el estrés, su reducción (si es posible) por lo general elimina los síntomas. Si los síntomas persisten, la psicoterapia (terapia cognitivo-conductual), realizada por un especialista titulado, puede ser el tratamiento más eficaz y seguro. Este tipo de terapia ayuda a la persona afectada a comprender el problema, cambiar los malos hábitos adquiridos en relación con el sueño y eliminar pensamientos negativos, como la preocupación por la falta de sueño o por las actividades del día siguiente. Esta terapia también incluye el entrenamiento de la relajación. Pero si la somnolencia diurna y la fatiga avanzan, y sobre todo si afectan al funcionamiento diurno, está justificado el tratamiento con somníferos durante un breve periodo de tiempo. Lo mejor suele ser una combinación de terapia cognitivo-conductual y somníferos.

Si la persona sufre insomnio y depresión, esta debe tratarse, lo cual a menudo alivia el insomnio. Algunos medicamentos antidepresivos también tienen efectos sedantes que ayudan a conciliar el sueño cuando se administran antes de acostarse. Sin embargo, estos fármacos también pueden causar somnolencia diurna, sobre todo en las personas mayores.

Somníferos de venta con receta

Cuando el trastorno del sueño afecta a las actividades normales y a la sensación de bienestar, es útil tomar somníferos (también denominados hipnóticos o pastillas para dormir) durante unas semanas como máximo.

Somníferos de venta libre

Algunos somníferos se pueden obtener sin receta médica, lo que no quiere decir que sean más seguros que los que la necesitan, especialmente para las personas mayores. Los somníferos que se venden sin receta médica contienen difenhidramina o doxilamina, ambos antihistamínicos, que pueden tener efectos secundarios como somnolencia diurna o, en ocasiones, nerviosismo, agitación, caídas y confusión, especialmente en personas mayores (ver Personas mayores).

Estos somníferos de venta libre no deben tomarse durante más de 7 a 10 días. Su cometido es el control de dificultades puntuales para dormir, pero no el insomnio crónico, que señala un problema subyacente grave. Si estos medicamentos se utilizan durante mucho tiempo o si se suspende su uso de forma brusca, pueden causar problemas.

La melatonina (ver Melatonina) se utiliza algunas veces para tratar el insomnio, especialmente en personas mayores, que pueden tener niveles bajos de dicha sustancia. Puede ser eficaz cuando los problemas del sueño son consecuencia de acostarse y despertarse tarde (por ejemplo, acostarse a las 3 de la madrugada y despertarse a las 10 de la mañana o más tarde), el llamado síndrome de la fase del sueño retrasada. Para ser eficaz, la melatonina debe tomarse cuando el cuerpo la produce normalmente (a primera hora de la tarde para la mayoría de la gente). De lo contrario, la melatonina puede empeorar los problemas de sueño. Su uso es motivo de controversia: parece ser segura para uso a corto plazo (hasta unas pocas semanas), pero los efectos de su uso continuado son desconocidos. Además, los productos que contienen melatonina no están regulados, por lo que no se pueden confirmar ni la pureza ni el contenido.

En los herbolarios se comercializan muchas otras hierbas medicinales y suplementos dietéticos, como la escutelaria y la valeriana, pero sus efectos sobre el sueño y sus efectos secundarios no han sido explicados suficientemente.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Debido al deterioro de los patrones de sueño ligado al envejecimiento, las personas mayores suelen referir insomnio con mayor frecuencia que los jóvenes. Al envejecer, se tiende a dormir menos y despertarse por las noches, y también sentirse soñoliento y echarse siestas durante el día. Los periodos de sueño profundo, el más reparador, se van acortando, y a la larga desaparecen. Generalmente, estos cambios por sí solos no indican un trastorno del sueño en las personas mayores.

Las personas mayores con sueño interrumpido notan mejoría acostándose a horas regulares, exponiéndose a la luz durante el día, practicando ejercicio de forma regular y reduciendo el tiempo de siesta, ya que esto puede dificultar aún más el descanso nocturno.

Muchas personas mayores con insomnio no necesitan tomar somníferos, pero si lo hacen, deben tener en cuenta que estos medicamentos pueden causar problemas. Por tanto, se requiere precaución.

Conceptos clave

  • Los malos hábitos de sueño, el estrés y las enfermedades que alteran el horario interno de sueño y vigilia (por ejemplo, el trabajo por turnos) están en el origen de muchos de los casos de insomnio y somnolencia diurna excesiva.

  • Sin embargo, a veces la causa es un trastorno, como la apnea obstructiva del sueño o un trastorno mental.

  • Por lo general se recomienda la valoración en una unidad del sueño, incluyendo la polisomnografía, cuando el médico sospecha que la causa es la apnea obstructiva del sueño u otro trastorno del sueño, cuando el diagnóstico es incierto o cuando las medidas de carácter general no alivian el problema.

  • Si el insomnio es leve, este tipo de medidas, como seguir un horario de sueño regular, pueden ser suficientes.

  • Si el insomnio afecta a las actividades cotidianas y las medidas de carácter general no ayudan, puede ser útil tomar un somnífero durante unas pocas semanas.

  • Los somníferos son particularmente susceptibles de dar problemas en personas mayores.

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