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Trastornos del ritmo circadiano

Por Karl Doghramji, MD, Professor of Psychiatry, Neurology, and Medicine and Medical Director, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Los trastornos del sueño por alteraciones del ritmo circadiano se producen cuando el horario interno de sueño-vigilia (reloj interno) no está sincronizado con el ciclo terrestre de oscuridad (noche) y luz (día).

  • El síndrome de desfase horario (jet lag) y el trabajo por turnos alteran frecuentemente los ritmos normales de sueño y vigilia.

  • La persona afectada no puede despertarse o acostarse cuando lo necesita o cuando lo desea.

  • El médico basa el diagnóstico en los síntomas, usando algunas veces información del diario del sueño y de las pruebas de la unidad del sueño.

  • Unos buenos hábitos de sueño y la exposición a luz intensa ayudan a reajustar el ciclo sueño-vigilia.

Circadiano significa alrededor (circa) del día (dies). Los ritmos circadianos son cambios regulares en el estado mental y físico que ocurren en un periodo aproximado de 24 horas, el reloj interno de cada persona. Están controlados por un área del cerebro influida por la luz (llamada marcapasos circadiano o reloj interno). La luz que penetra en el ojo estimula las células de la parte posterior del globo ocular (retina) para que envíen impulsos nerviosos a esta área. Estos impulsos indican al cerebro que cese la producción de melatonina, una hormona promotora del sueño.

Lo normal es que cada persona tenga un horario diferente de sueño y de vigilia. Algunas personas (madrugadoras o «aves diurnas») prefieren acostarse y despertarse temprano. Otras (noctámbulas o «aves nocturnas») prefieren acostarse y despertarse tarde. Estas variaciones no se consideran un trastorno mientras se pueda ser capaz de lo siguiente:

  • Despertarse cuando se necesite hacer algo por la mañana y conciliar el sueño la noche anterior lo suficientemente pronto como para dormir lo necesario hasta la hora de levantarse

  • Dormirse y despertarse a la misma hora todos los días, si se desea

  • Habituarse a un nuevo horario de sueño-vigilia a los pocos días de comenzar una nueva rutina

Las personas con trastornos del ritmo circadiano se quedan dormidas en momentos inoportunos y luego no se acuestan o no se despiertan cuando lo necesitan o cuando desean hacerlo. Su ciclo sueño-vigilia está desorganizado.

Causas

Las causas de los trastornos del ritmo circadiano del sueño pueden ser internas o externas.

Entre las causas internas se encuentran las siguientes:

  • Lesiones cerebrales (por ejemplo, debido a infecciones del encéfalo (encefalitis), accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales o enfermedad de Alzheimer)

  • Insensibilidad al ciclo de día y noche

Entre las causas externas se encuentran las siguientes:

  • El desfase horario o jet lag (especialmente cuando se viaja de oeste a este)

  • Trabajar en turnos irregulares de manera continuada

  • Irse a dormir y despertarse a diferentes horas frecuentemente

  • Permanecer en cama durante mucho tiempo

  • La ceguera o la falta de exposición a la luz solar durante largos periodos de tiempo

  • Tomar ciertos medicamentos o sustancias

La inversión del ciclo de sueño y vigilia es frecuente entre la gente hospitalizada porque a menudo se les despierta por la noche y durante el día sus ojos no están expuestos a la luz solar el tiempo suficiente.

Existen varios tipos de trastornos del ritmo circadiano.

El síndrome de desfase horario (jet lag) está causado por viajar rápidamente a través de más de dos zonas horarias.

El trastorno asociado al trabajo por turnos varía en gravedad dependiendo de:

  • La frecuencia con la que se cambia de turno

  • Cuántas horas de desfase hay entre los distintos turnos

  • Si estos cambios de turno provocan que la persona se acueste y se levante a veces más pronto o a veces más tarde

  • Cuántas noches consecutivas se trabajan

  • Durante cuánto tiempo se trabaja con turnos variables

Es preferible trabajar siempre en turno de noche (frente a turnos alternos entre día y noche) e irse a la cama a la misma hora en los días libres. Sin embargo, incluso así, el ruido diurno y la luz pueden afectar al sueño. Además, los trabajadores a menudo acortan sus horas de sueño y duermen a horas diferentes en los días libres para participar en eventos familiares o sociales.

El trastorno de la fase del sueño retrasada aparece cuando las personas, de manera continuada, se acuestan tarde y se despiertan también tarde (por ejemplo, irse a dormir a las 3 de la madrugada y despertarse a las 10 de la mañana o incluso a la 1 de la tarde). Este síndrome es más frecuente entre adolescentes y jóvenes. Los afectados no logran conciliar el sueño más temprano aunque lo intenten.

El trastorno de la fase del sueñoavanzada aparece cuando las personas, de manera continuada, se duermen temprano y se despiertan temprano, y no pueden cambiar este patrón de sueño. Es más frecuente en las personas mayores, Los afectados no son capaces de permanecer despiertos hasta tarde, a pesar de intentarlo.

El síndrome de sueño y vigilia diferente de 24 horas (síndrome de la no sincronización de 24 horas o hipernictemeral) sucede cuando el ciclo de sueño y vigilia cambia cada día. La longitud del ciclo de sueño-vigilia sigue siendo la misma, pero es de más de 24 horas. Por tanto, la horas de sueño y vigilia se retrasan entre 1 y 2 horas cada día. Este síndrome es mucho menos frecuente y tiende a darse en personas ciegas.

Síntomas

Al no poder dormir cuando se necesita, probablemente la persona afectada tendrá sueño durante el día y dificultades para concentrarse, pensar con claridad y hacer las actividades habituales. En algún caso, se producen situaciones de abuso de alcohol, somníferos y estimulantes, ya sea como parte del esfuerzo por dormir o por permanecer despierto.

Los síntomas de los trastornos del ritmo circadiano del sueño empeoran si se cambian frecuentemente los horarios de sueño, como cuando se viaja a menudo a través de varias zonas horarias o se cambian los turnos de trabajo. Los síntomas también empeoran si estos cambios suponen un adelanto de las horas de acostarse y despertarse (se adelanta el ciclo del sueño), porque retrasar el sueño es más fácil que irse a la cama más temprano. El ciclo del sueño se adelanta cuando se vuela hacia el este o cuando los turnos de trabajo cambian de diurnos a nocturnos.

Si la causa es externa, afecta la sincronización de otros ritmos circadianos del organismo, como la temperatura y la secreción hormonal. Por lo tanto, se siente malestar general, irritabilidad, náuseas y depresión, así como somnolencia. También puede aumentar el riesgo de trastornos cardíacos y metabólicos.

Si se corrige la causa de la alteración, los síntomas desaparecen a los pocos días, al reajustarse el ritmo. En las personas mayores, este reajuste puede tardar en producirse desde semanas a meses.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

El médico sospecha el diagnóstico basándose en los síntomas. A las personas afectadas generalmente se les pide que lleven un diario del sueño y que anoten sus horas de sueño y vigilia durante una o dos semanas. En raras ocasiones es necesario realizar pruebas en una unidad del sueño.

Tratamiento

  • Cambio de hábitos

  • Somníferos y estimulantes cerebrales

Desarrollar buenos hábitos del sueño puede ser beneficioso.

Cambios en las costumbres para mejorar el sueño

Qué hacer

Cómo hacerlo

Seguir un horario de sueño regular

Las personas deben acostarse a la misma hora todas las noches y, más importante aún, despertarse a la misma hora cada mañana, incluso durante los fines de semana y las vacaciones. La persona debe evitar permanecer demasiado tiempo en la cama.

Seguir una rutina antes de acostarse

Un patrón regular de actividades (como escuchar música suave, cepillarse los dientes, lavarse la cara y programar el reloj despertador) predispone a dormir. Esta rutina debe seguirse todas las noches, ya sea en el propio domicilio o en otro lugar. Como parte de esta rutina, se debe evitar la exposición a luces intensas antes de acostarse.

Hacer que el ambiente sea propicio para el sueño

Se debe mantener la habitación oscura y tranquila, y no muy caliente ni demasiado fría. Los ruidos fuertes perturban el sueño incluso aunque no lleguen a despertar a la persona. Es beneficioso utilizar tapones para los oídos, así como instalar en el dormitorio un aparato generador de ruido blanco, un ventilador y cortinas gruesas (para aislar de los ruidos y la luz exteriores). El uso de un antifaz es útil cuando la persona tiene que dormir de día en una habitación que no se puede quedar totalmente a oscuras. Las personas que tienden a despertarse por la noche deben evitar la exposición a luces intensas.

Utilizar almohadas

Las almohadas colocadas entre las rodillas o por debajo de la cintura aumentan la comodidad. Para las personas con problemas de espalda es beneficioso acostarse de lado con una almohada grande entre las rodillas o acostarse boca arriba con una almohada grande bajo las rodillas.

Utilizar la cama principalmente para dormir

La cama debe utilizarse para dormir y practicar sexo. No debe utilizarse para comer, leer, ver la televisión, revisar facturas u otras actividades asociadas con la vigilia.

Levantarse

Cuando han pasado hasta veinte minutos desde el momento de ir a la cama y todavía no se ha conseguido conciliar el sueño, es más conveniente levantarse, realizar alguna actividad en otra habitación y volver a la cama al sentir sueño, que quedarse acostado en la cama tratando insistentemente de dormirse.

Hacer ejercicio de forma regular

El ejercicio ayuda a conciliar el sueño de forma natural. Sin embargo, el ejercicio físico realizado en las 5 horas previas a irse a la cama estimula el corazón y el cerebro y mantiene a la persona despierta.

Relajarse

El estrés y las preocupaciones alteran el sueño. Las personas que no tienen sueño a la hora de acostarse se pueden relajar leyendo o tomando un baño caliente. También pueden utilizarse técnicas de relajación, como la imaginería visual, la relajación muscular progresiva y los ejercicios de respiración. Se debe animar a las personas a que dejen sus problemas en la puerta del dormitorio. Programar durante el día un tiempo «para las preocupaciones» en el cual pensar en los problemas disminuye la necesidad de preocuparse cuando se está en la cama.

Evitar las actividades estimulantes antes de acostarse

Ver programas televisivos de acción, jugar a videojuegos o lidiar con cuestiones complicadas relacionadas con el trabajo durante la hora previa a la hora de acostarse puede dificultar el sueño.

Evitar consumir sustancias que alteran el sueño

Los alimentos y las bebidas que contienen alcohol o cafeína (como el café, el té, los refrescos de cola y el chocolate) pueden alterar el sueño, al igual que los inhibidores del apetito (anorexígenos), los diuréticos y la nicotina (en cigarrillos y en parches). No deben consumirse sustancias con cafeína durante las 12 horas previas a la hora de acostarse. La ingesta de una gran cantidad de alcohol a última hora de la tarde provoca despertar temprano a la mañana siguiente. Es beneficioso dejar de fumar.

Tomar un tentempié

El hambre dificulta el sueño. Tomar un tentempié de vez en cuando, sobre todo caliente, es beneficioso a menos que se sufra enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la persona debería tratar de dejar de comer por lo menos unas pocas horas antes de la hora de acostarse y no tomar ningún alimento, especialmente alimentos pesados, cerca de la hora de acostarse. Los alimentos pesados pueden causar acidez de estómago, dificultando el sueño.

Evitar comportamientos que provoquen ansiedad

Apartar el reloj para no obsesionarse con la hora; es mejor no mirar el reloj mientras se está en la cama.

Exponerse a la luz intensa durante el día

La exposición a la luz durante el día puede ayudar a reajustar el horario interno de sueño y vigilia para sincronizarlo con el ciclo terrestre de luz y oscuridad.

Evitar las siestas diurnas, a excepción de los trabajadores por turnos y las personas con narcolepsia

En las personas con insomnio, las siestas diurnas pueden afectar al sueño nocturno. Sin embargo, las siestas reducen la necesidad de tomar fármacos en las personas con narcolepsia y mejoran el rendimiento de los trabajadores por turnos variables. Si es necesario, las siestas deben tomarse a la misma hora cada día y con una duración limitada a 30 minutos.

La exposición de los ojos a luz intensa a las horas apropiadas es la estrategia más útil. Esta exposición ayuda a restablecer el reloj interno. Por ejemplo, los viajeros deben pasar un tiempo expuestos a la luz solar, particularmente por la mañana, después de llegar a su destino (ver Problemas durante el trayecto : Alteraciones del sueño). Los trabajadores por turnos deben exponerse a luz intensa (solar o artificial) durante las horas en las que deben permanecer despiertos. El uso de gafas de sol en el camino a casa desde el trabajo reduce la exposición a la luz intensa antes de acostarse, lo que puede ayudar a las personas que trabajan por turnos variables a conciliar el sueño más rápidamente al llegar a casa. Los trabajadores por turnos deben oscurecer y silenciar el dormitorio tanto como sea posible antes de ir a dormir. Se pueden usar antifaces para dormir y colocar un generador de ruido blanco en el dormitorio. La exposición a luz intensa por las mañanas ayuda en caso de trastorno de la fase del sueño retrasada; por el contrario, la luz intensa al final del día ayuda en los casos de trastorno de la fase del sueño adelantada.

Otra estrategia consiste en desplazar gradualmente el horario de sueño y vigilia hacia las horas deseadas. Los viajeros notan mejoría si desplazan gradualmente su horario para aproximarlo al de su destino, empezando bastante antes de la fecha del viaje.

Fármacos o sustancias

Si los síntomas persisten, los somníferos cuyo efecto dura solo un periodo breve de tiempo (medicación de corta duración de acción) pueden ayudar a las personas con insomnio a dormir mejor y los fármacos estimulantes de la función cerebral (como modafinilo) pueden ayudar a que la persona se sienta más alerta durante el día o, en el caso de personas con trastorno asociado al trabajo con turnos variables, a que estén más alerta durante su periodo de vigilia. Sin embargo, estos medicamentos no regulan los ritmos del organismo con mayor rapidez.

La melatonina es útil para minimizar los efectos del síndrome de desfase horario (jet lag) y los problemas derivados de trabajar por turnos. Sin embargo, su uso es controvertido. La melatonina parece ser inocua cuando se usa a corto plazo (hasta unas pocas semanas), pero los efectos de su uso continuado son desconocidos.

Tasimelteon actúa como la melatonina. Puede ayudar a las personas con ceguera total y que sufren el síndrome de sueño-vigilia distinto de 24 horas aumentando el tiempo de sueño nocturno y reduciendo el tiempo de sueño diurno. Este fármaco se toma por vía oral antes de acostarse y a la misma hora cada noche. Los efectos secundarios más habituales son cefalea (dolor de cabeza) y sueños anormales o pesadillas.

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