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Acceso al historial médico

Por Michael R. Wasserman, MD, Chief Medical Officer, Rockport Healthcare Services, Los Angeles, CA

Los pacientes pueden no tener acceso total a su historial médico, que se guarda en la consulta del médico, pero por lo general los pacientes son los propietarios de la información médica, mientras que el médico o la institución sanitaria son los propietarios del documento en sí mismo. Judicialmente se puede pedir la entrega de copias o una síntesis del contenido del expediente, pero solo en determinadas situaciones legales en las cuales la mayoría de las personas no suelen encontrarse. Cuando un paciente pide su historial médico, un empleado del consultorio suele entregarle una copia o bien un resumen de todo o parte del historial para remitirlo a otros profesionales de la salud. Si un paciente quiere una copia de su historial médico completo para uso personal, puede tener o no tener derecho a obtenerla según la legislación de cada país. Por lo general, las personas solo necesitan la información más relevante. No necesitan todo el historial completo, porque contiene mucha información que no tiene ninguna utilidad para ellos.

Para tener la seguridad de que se dispone de la información necesaria, es conveniente llevar un registro médico personal con los datos más relevantes. No hay que confiar solo en la memoria. Los certificados de vacunación, que suelen utilizarse durante la infancia, deben continuar actualizándose durante toda la vida. Es conveniente escribir en un cuaderno, o pedir a alguien que lo escriba, los tratamientos farmacológicos para llevar un registro médico personal. También es conveniente llevar siempre consigo la información sobre los medicamentos que se están tomando, porque puede ser necesaria en caso de precisar atención médica de urgencia. Se debe actualizar esta información cada vez que se produce algún cambio en el tratamiento. Los resultados obtenidos de las diversas pruebas analíticas deben incorporarse al registro médico, porque pueden servir de referencia en situaciones futuras. También es conveniente incluir en estas anotaciones un registro diario de síntomas. Se pueden usar programas informáticos, algunos de ellos disponibles en Internet, para llevar el registro de la información médica relevante, o bien guardarla en un archivo o una carpeta.

Conservar una copia de su propio historial médico ayuda a las personas a participar en el cuidado de su salud. Por ejemplo, les ayuda a explicar mejor un problema al profesional de la salud que les atiende.

La legislación relativa a la confidencialidad y la ética profesional protege la privacidad de la comunicación entre paciente y doctor. La misma legislación protege los contenidos del historial médico que se guarda en la consulta o en el hospital. En Estados Unidos, la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, ver La confidencialidad y la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud en Estados Unidos)) de 1996 forma parte de este conjunto normativo. La legislación suele establecer como requisito para transmitir información sanitaria el consentimiento por escrito del paciente. En la sala de espera de la consulta se solicita a los pacientes que firmen un formulario para que quede constancia de que han sido debidamente informados de sus derechos de protección de datos. En el formulario también se indican el uso y la difusión que pueden hacerse de su información médica. Por lo general, se autoriza que esta información sea compartida en situaciones específicas. Por ejemplo:

  • Para coordinar y facilitar el tratamiento de una persona (en especial cuando el paciente es atendido por varios profesionales)

  • Para que los médicos, otros profesionales de la salud y los hospitales puedan cobrar la atención prestada

Por tanto, se autoriza a compartir información, cuando sea necesario, para el cobro de honorarios entre las organizaciones sanitarias y las compañías o sistemas de seguro de atención médica. Pero esto también requiere, como se ha dicho anteriormente, el consentimiento del paciente, que suele ser solicitado antes de la prestación médica. La información médica no puede compartirse con la empresa para la cual trabaja el paciente, ni con entidades comerciales o financieras, a menos que el paciente lo autorice por escrito.

Cada vez es más frecuente que los profesionales de la salud utilicen sistemas electrónicos para el archivo y la actualización del historial médico. Esta práctica tiene la ventaja de permitir que todos los médicos que atienden al paciente tengan acceso a la información, de modo que puedan compartir los datos más fácilmente y se reduzca la posibilidad de error.

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