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Causas de los altos costes de la atención sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

  • Muchos factores, en particular el uso de nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos caros, contribuyen a los altos costes de la atención sanitaria.

  • El uso de estas nuevas pruebas y tratamientos no se traduce necesariamente en una mejora de la salud.

  • En Estados Unidos, los costes administrativos, en su mayoría relacionados con los seguros privados, suponen del 20 a más del 30% de los costes de la atención sanitaria.

  • No es probable que la reducción de los honorarios de los médicos reduzca mucho los costes sanitarios.

  • El envejecimiento de la población de Estados Unidos probablemente no haya contribuido en gran medida al aumento en los costes de la atención sanitaria, pero es posible que lo haga a medida que envejezca la población del baby-boom.

Los costes sanitarios en Estados Unidos son desproporcionadamente altos por muchas razones.

Uso de nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos costosos

Puede contribuir al aumento de los costes sanitarios más que cualquier otro factor. Su uso puede ser apropiado o inapropiado, pero en cualquier caso el coste se incrementa.

Un ejemplo de un tratamiento adecuado, pero caro, es el uso de fármagos para disolver los trombos (trombolíticos o fibrinolíticos) o de técnicas para permeabilizar las arterias (como la angioplastia) en el tratamiento del infarto de miocardio. Estos tratamientos son muy eficaces y salvan vidas. Sin embargo, muchos tratamientos novedosos y caros no son eficaces, tan solo son ligeramente mejores, o se usan de forma inapropiada en pacientes con pocas probabilidades de beneficiarse de ellos. Por ejemplo, a veces se fusionan las vértebras de la región lumbar para tratar el dolor lumbar crónico. Muchos expertos piensan que este tratamiento no es eficaz y/o se utiliza en gran exceso.

La frecuencia con que se utilizan estos costosos tratamientos varía mucho de una región a otra, y a veces de médico a médico. En algunas enfermedades (como la arteriopatía coronaria) los resultados del tratamiento no son mejores en los lugares donde se utilizan muy a menudo ciertos tratamientos costosos que en aquellos donde se utilizan con menos frecuencia.

Aumento de los costes de los bienes y servicios en la atención sanitaria

El precio de los medicamentos ha aumentado, y una de las razones es el aumento de lo que cuesta desarrollar un nuevo fármaco, a menudo cerca de mil millones de dólares. Dado que el desarrollo de los fármacos es tan costoso, las compañías farmacéuticas no están motivadas para desarrollar fármacos que sean menos rentables, como las vacunas, los medicamentos para tratar enfermedades raras, e incluso los antibióticos. Esta reticencia puede afectar negativamente a la salud pública, por ejemplo limitando el número de medicamentos y de vacunas disponibles para la prevención y el tratamiento de infecciones graves.

Comercialización de nuevos medicamentos, dispositivos y procedimientos

Cuando los consumidores oyen hablar en la televisión o en Internet de un tratamiento novedoso (y caro), puede que deseen ser tratados con él e intenten convencer a su médico para que lo utilice. Como resultado, estos nuevos y caros tratamientos pueden ser utilizados en exceso o de forma inapropiada. Algunos de ellos no son más eficaces que los tratamientos clásicos, menos costosos.

Visitas excesivas al especialista

Los especialistas prestan cada vez más atención, en parte debido a que el número de médicos de atención primaria está disminuyendo y en parte porque cada vez más pacientes quieren ser tratados por un especialista.

La atención especializada a menudo es más cara que la proporcionada por los médicos de atención primaria. Los especialistas cobran más y pueden solicitar más pruebas que los médicos de atención primaria. Además, los pacientes que presentan más de un trastorno pueden requerir valoración y tratamiento por varios especialistas (que tienen un enfoque más limitado), cuando un médico de atención primaria (con un enfoque más amplio) podría ser capaz de hacerlo.

Costes administrativos elevados

Se estima que el porcentaje de dinero utilizado en la administración de la prestación sanitaria oscila entre el 20% y más del 30%. La mayor parte de estos costes provienen de compañías de seguros privados. Las compañías de seguros privados gastan dinero en su comercialización y en la evaluación de los solicitantes para identificar a aquellos con enfermedades previas o con mayor potencial para desarrollar un trastorno. Estos procesos no mejoran la atención sanitaria. Además, al tener que manejar diferentes planes privados de seguros sanitarios aumenta los costes administrativos para los proveedores de servicios de salud, complicando y enlenteciendo los procesos de gestión (como la facturación de los servicios y la codificación).

Honorarios médicos

En Estados Unidos, a los médicos se les paga más que a muchos otros profesionales en ese país y más que a los médicos de muchos otros países. Ello se debe en parte a que los médicos de otros países suelen gastar mucho menos en su formación médica y en los seguros de responsabilidad profesional que los de Estados Unidos, y a que los costes de funcionamiento de una consulta en otros países son más bajos.

Debido a que los honorarios del médico representan solo alrededor del 20% de los costes totales de la atención sanitaria, incluso una reducción importante de estos honorarios solo tendría un efecto moderado en los costes generales.

Costes por mala praxis

Estos costes incluyen:

  • Seguro de responsabilidad profesional

  • Las pruebas complementarias y los procedimientos que se realizan para evitar demandas por mala práctica, en lugar de llevarlos a cabo velando por la salud de los pacientes (la denominada medicina defensiva)

Los médicos, otros profesionales de la salud, los centros sanitarios y los fabricantes de medicamentos y dispositivos médicos pagan primas de seguro de responsabilidad profesional (de mala praxis, ver Negligencia médica). Estas primas cubren las indemnizaciones por demandas y los gastos generales y los beneficios de la compañía aseguradora de la responsabilidad profesional. En última instancia, estos costes, al menos en parte, se transmiten al gobierno y/o los consumidores.

Estos costes y la amenaza de demandas pueden ser una importante carga para algunos médicos (en particular los de ciertas especialidades de alto riesgo y en zonas geográficas específicas). No obstante, la cantidad de dinero empleado en primas (la tarifa que se paga por el seguro de responsabilidad profesional) cada año es de menos del 1% de los costes totales de la atención sanitaria. Además, la cantidad de dinero gastado en indemnizaciones por mala praxis representa un porcentaje aún menor de los costes de la atención sanitaria. Así, incluso una reducción importante en las indemnizaciones por mala praxis no reduciría de forma sustancial los costes totales de la atención sanitaria, aunque podría afectar en gran medida a algunos médicos.

Medicina defensiva

La medicina defensiva se refiere a la realización de pruebas complementarias o tratamientos cuyo fin es proteger al médico y a otros proveedores de servicios sanitarios de las demandas por mala praxis. Estas pruebas y tratamientos pueden no estar justificados desde el punto de vista médico basándose en la situación del paciente. Por ejemplo, un médico puede ingresar a un paciente a pesar de que éste probablemente podría tratarse de forma eficaz de manera ambulatoria.

Lo que cuesta realmente la medicina defensiva es difícil de medir. Se han llevado a cabo pocos estudios de costes bien diseñados al respecto, y las estimaciones de estos estudios varían enormemente. Los costes son difíciles de determinar, en parte porque la medicina defensiva se define de manera subjetiva. Es decir, se basa en el juicio del médico para saber si es necesario realizar una prueba o un tratamiento. El médico, al tomar una decisión, puede modificar en gran medida y de forma legítima su criterio dependiendo de la situación de un paciente en concreto. Solo un número relativamente pequeño de supuestos clínicos tiene definidas directrices claras y específicas para las pruebas complementarias.

Incluso cuando se identifica que una prueba complementaria es defensiva, determinar la cantidad de dinero que podría ahorrarse es complicado. La disminución del número de pruebas defensivas implicaría comparar los costes reales de la atención sanitaria con y sin la prueba o el tratamiento adicional. Estos costes difieren de lo que se cobra al paciente y de lo que se reembolsa.

Además, no está claro si las leyes que limitan las indemnizaciones a los pacientes que demandan por mala praxis reducen los costes de atención sanitaria.

Envejecimiento de la población

Aunque a menudo se cita como un factor, el envejecimiento de la población probablemente no es la causa de los recientes aumentos en los costes, porque muchos individuos de la generación del baby-boom todavía no han llegado a la vejez. Además, la mayor eficacia de la atención sanitaria tiende a retrasar la aparición de enfermedades graves en las personas mayores. Sin embargo, los costes pueden verse afectados conforme avance la edad de la generación del baby-boom. Entonces, se prevé que la proporción de población mayor de 65 años aumente de aproximadamente el 13% en la actualidad a casi el 20% después de 2030.