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Control de los gastos de la asistencia sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

  • Una forma habitual en que las compañías de seguros controlan los gastos es restringir el acceso a la atención médica.

  • Debido a que en la actualidad se están haciendo reformas en la atención sanitaria en Estados Unidos, el uso de esta estrategia probablemente disminuya.

  • La atención sanitaria innecesaria es más fácil de definir que de eliminar e incluso de reconocer.

  • Se desconoce si las estrategias para mejorar la salud pueden reducir los costes de la atención sanitaria.

  • Muchas de las estrategias que se utilizan para disminuir los costes sanitarios también tienen importantes desventajas.

  • La reducción de los gastos generales de las compañías de seguros y de los proveedores de servicios de salud, y la reforma de las leyes de mala praxis, podrían ayudar a reducir los costes de la atención sanitaria.

Los costes en la atención sanitaria pueden controlarse o reducirse únicamente mediante el uso de estrategias que disminuyan lo siguiente:

  • La frecuencia con que los individuos utilizan los servicios de salud

  • La cantidad de dinero que se abona a los proveedores de salud

  • Los gastos generales de funcionamiento de la empresa que presta los servicios sanitarios (en los gastos generales se excluyen los costes específicos de la prestación sanitaria)

Algunas estrategias producen efectos negativos porque dificultan la obtención de unos cuidados o acciones preventivas. Esto puede hacer que algunas enfermedades avancen, lo que reduce la probabilidad de que el tratamiento sea eficaz y aumenta la probabilidad de que se produzca una discapacidad o incluso la muerte. Otras estrategias pueden mejorar la atención.

Evaluar las diferentes estrategias es difícil, en parte por la dificultad de medir con precisión el efecto que tienen sobre los pacientes tratados. Estas evaluaciones son costosas ya que implican la valoración de muchos pacientes, que deben ser controlados por un largo tiempo. Como resultado, la mayoría de las medidas utilizadas para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria reflejan cómo fue realizada la prestación del servicio en lugar de cómo afectó a largo plazo a la salud de los pacientes que recibieron tratamiento. Cómo se presta la asistencia puede que no se correlacione bien con la forma en que la atención mejora la salud a largo plazo.

Disminuir el uso de los servicios sanitarios

Muchas estrategias reducen el uso de los servicios de salud limitando el acceso a la atención. La limitación del acceso pretende evitar la atención innecesaria, pero a veces hace que obtenerla sea más caro, difícil o imposible. Otras estrategias están encaminadas a limitar la necesidad de los servicios de salud mediante la mejora de la salud.

Limitar el acceso a la atención sanitaria

Tradicionalmente, limitar el acceso ha sido la estrategia utilizada para reducir los costes de la atención sanitaria.

Las compañías de seguros pueden limitar el acceso rechazando a aquellas personas que puedan necesitar más atención (como las que ya tienen un trastorno preexistente). Las compañías de seguros también pueden interrumpir la cobertura sanitaria a los pacientes que utilizan mucho los servicios sanitarios. En Estados Unidos, la Affordable Care Act (Ley de Asistencia Asequible) hará que algunas de estas prácticas sean ilegales.

El gobierno puede hacer más difícil la cualificación para los programas de asistencia médica.

Las compañías aseguradoras pueden aumentar el montante que los pacientes tienen que pagar ellos mismos. Por ejemplo, los pagadores (las aseguradoras) pueden:

  • Limitar el tipo y el número de visitas que reembolsan (por ejemplo, para el cuidado de la salud mental o la fisioterapia)

  • Aumentar los deducibles y los copagos

  • Disminuir la cantidad que van a pagar por procedimientos específicos

  • Establecer o disminuir el gasto máximo de por vida (la cantidad que van a gastar en un paciente durante toda su vida)

Así, los pacientes tienen incentivos de tipo económico para limitar el uso de los servicios sanitarios.

Estas estrategias probablemente afecten negativamente a la salud debido a que muchos pacientes evitan tanto la atención no necesaria como la necesaria. Por ejemplo, muchos pacientes que necesitarían una vacuna contra la gripe no la solicitan. Además, las mujeres pueden evitar pruebas de cribado como la citología o la mamografía. Entonces, si se desarrolla el cáncer, éste puede estar avanzado cuando consulten con el médico.

Algunas compañías aseguradores establecen procedimientos complejos para que el paciente pueda obtener la atención. Pueden exigir una autorización para las pruebas, las derivaciones y los procedimientos. Los procedimientos de contratación y las regulaciones también pueden ser complejos. Estos requisitos administrativos pueden disminuir ligeramente el uso de los servicios sanitarios.

Limitar el acceso a la atención sanitaria puede causar problemas. Por ejemplo, las personas a quienes se niega el acceso a un seguro de salud pueden llegar a ponerse gravemente enfermas (lo que es más probable si carecen de asistencia básica). Estas personas a menudo son tratadas en un hospital cuando su trastorno progresa, y con frecuencia no pueden pagar esta atención. Entonces estos gastos son asumidos por las personas que pagan en el sistema de atención sanitaria, y puede ser más caro que si la asistencia básica se hubiese proporcionado a tiempo.

Supresión de la atención sanitaria innecesaria

La atención innecesaria es fácil de definir (cualquier prestación que no mejora la salud), pero a menudo es difícil de reconocer y aún más de eliminar. Para ayudar a definir la atención innecesaria, los investigadores tienen que realizar estudios que comparen la eficacia y el coste-efectividad de pruebas, medicamentos y otros tratamientos. También pueden estudiarse otros factores que afectan a la salud. Estos factores incluyen el ejercicio, la fisioterapia y los diferentes proveedores, la configuración de la atención y los sistemas de reembolso.

El uso de directrices para la evaluación y el tratamiento proporcionadas por diversas organizaciones puede ayudar a los proveedores de servicios sanitarios a utilizar el mejor enfoque para un trastorno, y así evitar exploraciones y tratamientos innecesarios. Sin embargo, solo se dispone de directrices para un número limitado de trastornos y no siempre son claras ni útiles.

Una mejor coordinación entre los proveedores de prestaciones sanitarias (ver Continuidad de la atención sanitaria) puede hacer que la valoración y el tratamiento sean más eficientes. También puede ser útil una mejor comunicación entre los diversos proveedores y el uso de la historia clínica digital, a la cual todos los proveedores deberían tener acceso (y no siempre está disponible).

Alrededor de un tercio de los costes totales de la atención sanitaria se producen durante el último año de vida del paciente, cuando se utilizan tratamientos costosos para tratar de prolongar la vida. A menudo estos tratamientos aumentan en gran medida las molestias y la dependencia, y puede que solo prolonguen la vida por un corto periodo de tiempo (ver Opciones de tratamiento al final de la vida). Con frecuencia es más útil en esta etapa la atención que se centra en aliviar los síntomas (cuidados paliativos y cuidados en centros de pacientes terminales) que la que intenta prolongar la vida. Los pacientes pueden solicitar este tipo de atención en los documentos denominados testamento vital o de voluntades anticipadas (ver Voluntades anticipadas). La solicitud de cuidados paliativos y terminales puede ayudar a disminuir el uso de cuidados y tecnología intensiva, a menudo costosos.

Mejorar la salud

El aumento del uso de servicios relativamente baratos que ayudan a prevenir la enfermedad puede disminuir la necesidad posterior de realizar tratamientos costosos. Por ejemplo, las pruebas de cribado, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión y de la hipercolesterolemia, pueden ayudar a evitar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, estos pacientes no necesitarán tratamientos como una angioplastia para permeabilizar sus arterias obstruidas. La detección precoz del cáncer de mama y de colon puede ayudar a evitar los tratamientos del cáncer avanzado.

Sin embargo, las medidas preventivas puede que no disminuyan los costes para una compañía aseguradora específica porque el ahorro obtenido se basa en los efectos a largo plazo sobre la salud, y a menudo estos tardan muchos años en producirse y en ese momento, el paciente puede haber cambiado de compañía aseguradora. En tal caso, los costes totales de la atención sanitaria pueden disminuir, pero no hay beneficios concretos para la compañía de seguros. Por lo tanto, la motivación que tienen las aseguradoras para fomentar la atención preventiva es relativamente débil.

Las estrategias para aumentar la atención preventiva incluyen:

  • Aumentar el número de médicos de atención primaria, que a menudo pueden proporcionar medidas de cribado adecuadas y ayudar a prevenir complicaciones, que con frecuencia requieren tratamientos costosos.

  • La eliminación de los copagos para servicios preventivos.

  • La prestación de servicios gratuitos de prevención, especialmente para personas necesitadas.

  • Gratificar económicamente a los proveedores de servicios sanitarios para que sigan las directrices preventivas (lo que se denomina medidas de pago por desempeño).

Las compañías de seguros o el gobierno proporcionarían estas recompensas económicas.

Disminución del reembolso por los servicios utilizados

Incluso cuando son las compañías de seguros o el propio gobierno los que proporcionan la atención sanitaria, pueden limitar los costes de diversas formas.

Honorarios más bajos

Las compañías de seguros y el gobierno pueden negociar tarifas más bajas con los hospitales y otras instituciones, y con los proveedores de atención sanitaria, o pueden simplemente imponer dichas tasas. En Estados Unidos, Medicare y Medicaid determinan lo que van a pagar por cada servicio (tarifas de reembolso). Estas tarifas tienden a influir en las que utilizan otras aseguradoras. Como resultado, puede abonarse menos a los proveedores por un servicio y por lo tanto cobran menos que si fuesen ellos los que fijasen el precio.

Aumento de la utilización de la atención primaria

La atención primaria por lo general cuesta menos que la especializada.

Una forma de incrementar el uso de la atención primaria es aumentar el número de médicos de atención primaria. Se han sugerido diversas medidas:

  • Las compañías de seguros podrían aumentar sus tasas de reembolso para la atención primaria, lo que estimularía a los estudiantes de medicina para elegir la atención primaria.

  • El gobierno podría proporcionar más fondos para la formación en atención primaria (y menos para los programas de formación especializada).

  • La atención primaria podría hacerse más atractiva para los estudiantes por otros medios, aunque no está claro cómo poner en práctica esta medida.

Otra sugerencia es potenciar la atención centrada en el paciente. En este modelo, los médicos de atención primaria coordinan e integran toda la atención médica, incluida la especializada y la atención interdisciplinaria, en todos los ámbitos (incluyendo la atención a domicilio, hospitalaria y en los centros de crónicos). Este modelo puede disminuir el uso de la asistencia especializada innecesaria, la duplicidad de la atención y los cuidados inadecuados para la salud del paciente. Por ejemplo, si el paciente lo desea, se le pueden aliviar los síntomas en lugar de realizar tratamientos agresivos para prolongar la vida, como la colocación de una sonda nasogástrica.

Sistemas de pagos prospectivos

En estos sistemas se paga a los proveedores de atención sanitaria una cantidad fija, independientemente de la atención que presten. La manera en que se determina esta cantidad es variable. Cuánto se paga a los proveedores depende, a veces, del diagnóstico del paciente. En algunos sistemas se paga a los proveedores una cantidad fija anual para que presten atención médica a un paciente, sin tener en cuenta los servicios que ese paciente pueda utilizar (lo que se denomina sistemas capitativos).

Los sistemas de pago prospectivo recompensan los cuidados menos costosos y, por lo general, utilizan menos recursos que el pago por servicio de los sistemas, en los que se paga más a los proveedores cuando proporcionan más servicios. Sin embargo, el pago prospectivo significa que los proveedores carecen de ninguna motivación económica para atender a los pacientes con problemas de salud complejos, como aquellos con varias enfermedades o con enfermedades graves. Por lo tanto, teóricamente, podrían no proporcionar la atención necesaria. Además, puede disminuir la calidad de la atención. Para mantener la calidad de la atención a menudo es necesario poner en práctica sistemas de control de calidad (como una organización que revise periódicamente la atención recibida).

Negación de reembolsos

En Estados Unidos, a diferencia de la mayor parte del mundo desarrollado, las compañías de seguros niegan habitualmente muchas solicitudes de reembolso por servicios que ha recibido el paciente. Algunos se pagan después de una apelación, aunque este es un proceso bastante caro y requiere mucho tiempo y esfuerzo para todos los afectados.

Competencia

La competencia por los pacientes entre los proveedores de atención sanitaria y por los clientes entre las compañías aseguradoras se cree que fomenta la reducción de las tarifas. Por ejemplo, para atraer a los clientes, los proveedores pueden cobrar menos que sus competidores por un servicio similar. Sin embargo, la gente por lo general desconoce previamente las tarifas del proveedor de servicios y, si las conoce, muchas veces no puede utilizar esta información, en parte debido a que sus pólizas de seguro a menudo limitan a determinados proveedores, y porque su capacidad para juzgar la calidad de la atención también es limitada. Además, debido a que el coste de la atención médica está subvencionado para la mayoría de las personas (por ejemplo, mediante el seguro médico que pagan las empresas y las deducciones fiscales), están menos motivadas para comparar precios tal como hacen para la mayoría de sus compras. Por lo tanto, la competencia es más eficaz para la reducción de costes y el mantenimiento de la calidad cuando se realiza entre las grandes organizaciones, como cuando las compañías aseguradoras compiten por los contratos con las empresas (empleadores) o con el gobierno, o entre hospitales que compiten por los contratos de las compañías de seguros.

Por otra parte, la competencia también contribuye a los gastos de salud (principalmente administrativos). Hacer frente a las diferentes normas para la presentación y la evaluación de reclamaciones, y muchos otros servicios (como derivaciones y codificación) requeridos por las diferentes compañías de seguros lleva más tiempo, tanto para los proveedores de servicios sanitarios como para su personal administrativo.

Disminución de los costes de los medicamentos

El uso de medicamentos genéricos o, en su caso, de medicamentos de marca más coste-efectivos, puede ayudar a disminuir los gastos farmacéuticos. Las diferentes formas de reducir los gastos en medicamentos incluyen:

  • Enseñar a los proveedores de atención médica a utilizar los fármacos de una manera coste-efectiva

  • Limitar a las personas y a los proveedores la cantidad de medicamentos comercializados

  • Establecer reglas sobre el uso de los fármacos en hospitales y otras instituciones (lo que limita el uso innecesario de medicamentos de alto coste)

  • Permitir al gobierno negociar precios de los medicamentos más bajos para las personas con cobertura sanitaria gubernamental

  • Permitir la importación de medicamentos de otros países para su adquisición en Estados Unidos

Efectos negativos sobre la investigación médica

Los esfuerzos para reducir los costes de la atención sanitaria pueden afectar a la investigación médica. Los beneficios económicos que los médicos y las instituciones obtienen por la medicina privada les permite participar en investigaciones médicas. Del mismo modo, los ingresos procedentes de la venta de medicamentos ayudan a financiar la investigación de nuevos fármacos por las compañías farmacéuticas. Si disminuyen estos ingresos, disminuye también la investigación médica.

Reducción de los gastos generales

Los gastos generales hacen referencia a los costes de mantener funcionando un negocio. En el cuidado de la salud, se refieren al dinero que se paga en el sistema de atención sanitaria que no se emplea específicamente para el cuidado de la salud. Incluyen los gastos administrativos, el seguro profesional de mala práctica y los beneficios de los hospitales y de las compañías de seguros con fines lucrativos.

Disminución de los gastos generales de las compañías aseguradoras (incluyendo el gobierno)

Para los planes de salud públicos en los países desarrollados (como Estados Unidos) y los planes de salud privados fuera de Estados Unidos, los gastos generales habitualmente representan entre el 3 y el 5% de los costes totales. De este modo, el 95% o más de todos los fondos de los servicios sanitarios se utiliza para el cuidado de la salud.

Sin embargo, en Estados Unidos, los gastos generales de las compañías aseguradoras privadas son de alrededor del 20 al 30% de los costes totales. Los gastos generales son altos debido a que estas empresas necesitan personal para lo siguiente:

  • Identificar y rechazar a los solicitantes que tienen probabilidades de necesitar una atención costosa, como aquellos con alguna patología previa o que son propensos a desarrollar ciertos trastornos

  • Evaluar las solicitudes de reembolso para su posible rechazo

  • Negociar con los proveedores de atención sanitaria que apelan las decisiones sobre salud de la compañía aseguradora

Por lo general, estas empresas también tienen que obtener un beneficio económico. No hay indicios de que las actividades mencionadas y sus altos costes administrativos mejoren el cuidado y la salud de la persona después de recibir la atención médica.

Lo siguiente puede ayudar a minimizar los gastos generales:

  • Para los proveedores de atención sanitaria, utilizar las historias clínicas electrónicas normalizadas

  • Obtener un seguro público o un seguro sin fines de lucro, que tienen unos gastos generales más bajos que los seguros sanitarios con fines lucrativos

  • Aplicar la Ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act), que exige a las compañías aseguradores que gasten al menos el 80% de las primas en atención médica

Se considera que la competencia entre las compañías de seguros fomenta una mayor eficiencia administrativa, aunque también estimula a las aseguradoras para que paguen menos por las reclamaciones y coberturas mediante el rechazo de las solicitudes de reembolso y la reducción de la cobertura (lo que se suma a la necesidad de gran cantidad de personal administrativo).

Disminución de los gastos generales para los proveedores de servicios sanitarios

Cualquier estrategia que permita a los proveedores reducir el personal administrativo puede ayudar a reducir sus gastos generales. Tener que trabajar con muchas compañías de seguros diferentes, cada una con distintas normas para la facturación y las reclamaciones, requiere una gran cantidad de personal administrativo. Por tanto, las medidas siguientes pueden ayudar a los proveedores a reducir sus gastos generales:

  • Hacer que los importes de los pagos y las normas sean los mismos para todas las compañías de seguros

  • Exigir a las compañías de seguros que paguen todas las facturas presentadas por los proveedores de atención sanitaria

  • Hacer que el coste del mismo servicio sea idéntico en todo el país

Estas medidas se usan en algunos sistemas sanitarios (por ejemplo, en Alemania y Japón).

Aunque los costes por mala praxis son una pequeña fracción de los costes totales, los costes del seguro de responsabilidad pueden consumir una parte considerable de los ingresos anuales de algunos médicos. Las reformas que limitan el número de juicios e indemnizaciones deben, en último término, disminuir las tarifas y beneficiar a estos médicos. Dichas reformas también pueden reducir el uso de la medicina defensiva innecesaria.