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Introducción a la financiación de la atención sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

  • Los costes de la asistencia sanitaria son más altos en Estados Unidos que en otros países y suponen una sobrecarga en la economía general.

  • Estos elevados costes no necesariamente se traducen en una mejor salud.

  • La asistencia sanitaria está financiada por programas gubernamentales (tales como Medicare y Medicaid en Estados Unidos), planes de seguros de salud privados (por lo general a través de los empleadores) y seguros sanitarios suscritos por el propio individuo (autofinanciados).

En Estados Unidos, la asistencia sanitaria está muy avanzada tecnológicamente, pero es cara. Los costes sanitarios en 2010 fueron de alrededor de 2,6 billones de dólares. Durante décadas, la cantidad de dinero empleado en la asistencia sanitaria ha aumentado más de lo que ha crecido la economía en conjunto. Por ejemplo, el gasto en salud solía ser solo un 6% del producto interior bruto (PIB) en la década de 1960, pero en 2010 había aumentado hasta el 17,6%. (El PIB es el valor total de mercado de los bienes y servicios producidos dentro de las fronteras de un país. Es la principal medida que utilizan los gobiernos para evaluar a corto plazo la economía.) En Estados Unidos, el porcentaje del PIB destinado a la atención sanitaria es sustancialmente más alto que en cualquier otro país. Este porcentaje es:

  • El 12% en los Países Bajos (el siguiente más alto)

  • El 11,6% en Francia

  • El 11,6% en Alemania

  • El 11,4% en Suiza

  • El 11,4% en Canadá

  • El 9,5% en Japón

Además, la cantidad de dinero empleado para el cuidado de la salud de cada ciudadano en relación con el PIB por persona (el PIB total dividido por el número de residentes en un país) también es superior a la de otros países (ver figura Gasto en salud por persona en comparación con el producto interior bruto (PIB) (datos de 2009)).

En Estados Unidos gastan 8233$ por persona para el cuidado de la salud. Esta cantidad es el doble que en Francia, donde se considera que la asistencia sanitaria es muy buena.

Gasto en salud por persona en comparación con el producto interior bruto (PIB) (datos de 2009)

Los valores en dólares se expresan en paridad del poder adquisitivo en dólares (PPA$). La paridad del poder adquisitivo en dólares (PPA$) ajusta las diferencias en el poder adquisitivo de las monedas de diferentes países. Cada uno de los puntos del gráfico representa un país desarrollado diferente. El gasto en salud por persona varía en gran medida en estos países. Excepto en Estados Unidos, el producto interior bruto (PIB) por persona se correlaciona con la cantidad gastada en la asistencia sanitaria por persona. (El PIB por persona es el valor total de mercado de los bienes y servicios de un país dividido por el número de habitantes de ese país.)

Estados Unidos gasta más debido en parte a lo siguiente:

  • Se emplean equipos y procedimientos más caros.

  • Los costes de los mismos bienes y servicios son más altos.

  • Los costes administrativos son mayores.

Adaptado de Reinhardt UE: Why does US health care cost so much? (part I). Economix November 14, 2008. Disponible en http://economix.blogs.nytimes.com/2008/11/14/why-does-us-health-care-cost-so-much-part-i/. Consultado el 20 de enero de 2010; utilizado con permiso.

Muchos expertos piensan que en Estados Unidos no se puede seguir gastando tanto en la atención sanitaria, sobre todo teniendo en cuenta la rapidez con que están aumentando los costes. En consecuencia, el gobierno se está planteando modificar la asistencia sanitaria y está considerando distintas formas de proporcionar asistencia médica universal y reducir los costes de la asistencia sanitaria.

El alto coste de la asistencia sanitaria puede tener diversos efectos negativos, incluyendo los siguientes:

  • Cuando el gobierno gasta más en atención sanitaria, aumenta la deuda nacional y/o disminuyen los fondos disponibles para otros programas.

  • Cuando los individuos gastan más en el cuidado de la salud, disponen de menos dinero para gastar en otras cosas, y cuando el seguro médico lo asume el empleador, se les paga menos.

  • Cuando los empresarios gastan más en el cuidado de la salud, aumenta el precio de sus productos y servicios, y los empleos pueden desplazarse a países con menores costes sanitarios.

  • Una mayor parte de los ciudadanos no puede pagar un seguro de atención médica privado. Cuando los pacientes que no poseen un seguro sanitario reciben asistencia, por lo general no pueden pagarla. Como resultado, esta atención es asumida por otros ciudadanos que están pagando el sistema sanitario. O bien los pacientes sin seguro no pueden recibir atención médica cuando la necesitan, pudiendo desarrollar un trastorno grave que podría haberse evitado.

A pesar de que Estados Unidos gasta más en salud por persona que cualquier otro país, aproximadamente 48 millones de ciudadanos no tienen seguro sanitario. Por el contrario, otros países desarrollados proporcionan acceso universal a la atención sanitaria, a pesar de que gastan menos. Además, la gran cantidad de dinero utilizado puede que no dé lugar a una mejor salud. Por ejemplo, Estados Unidos se sitúa en una posición relativamente baja en muchos indicadores de efectividad sanitaria, como los siguientes:

  • Mortalidad infantil: puesto número 30 (es decir, 29 países tienen un porcentaje más bajo)

  • Esperanza de vida al nacer: puesto 23 en varones y 25 en mujeres

  • Probabilidad de vida saludable: puesto 24

Financiación

En Estados Unidos, a los proveedores de servicios de salud (como médicos y hospitales) les pagan los:

  • Seguros privados

  • Programas de seguros gubernamentales

  • El propio paciente (fondos personales, pagados de su bolsillo)

Además, el gobierno proporciona directamente parte de la atención sanitaria en hospitales y clínicas con empleados públicos. Ejemplos de ello son la Veteran’s Health Administration y el Indian Health Service (que se encarga de la atención de los pueblos indígenas).

Seguros privados

Los seguros privados puede ser proporcionados por compañías aseguradoras con fines de lucro y sin fines de lucro. Aunque hay muchas compañías de seguros de salud en Estados Unidos, en cada estado suele haber un número limitado.

La mayoría de los seguros privados son contratados por las empresas como una prestación para sus empleados. Los costes normalmente son compartidos por los empleadores y los empleados. El dinero que el empresario invierte en seguros de salud para sus empleados no se considera un ingreso tributable para el empleado. A efectos prácticos, el gobierno está subvencionando este seguro en cierto grado. Debido a que el gobierno con esta medida permite que los empleados gasten menos en atención sanitaria, estos pueden utilizar con más frecuencia los servicios de salud. Algunos expertos creen que esto aumenta los costes de la atención sanitaria.

Los ciudadanos también pueden ellos mismos contratar un seguro de salud privado. Actualmente, a diferencia de las pólizas proporcionadas por los empresarios, las pólizas de adquisición privada habitualmente exigen una valoración minuciosa del individuo que quiere contratar el seguro. Las compañías de seguros pueden así identificar y rechazar a los solicitantes que tienen más probabilidad de necesitar una atención sanitaria costosa, incluyendo aquellos que sufren ciertos trastornos o que pueden ser propensos a desarrollarlos. A muchos de los solicitantes se les niega la póliza. Otros ciudadanos no pueden contratar un seguro privado a ningún precio. Para los solicitantes que cumplen los criterios, el coste de una póliza determinada puede ser mucho mayor que cuando la misma póliza se contrata a través de una empresa o de un colectivo grande. En cierta medida esto se debe a los altos costes administrativos, que a menudo representan más del 30% del coste total de la atención sanitaria.

La Affordable Care Act (Ley de Asistencia Asequible) evitará que los planes de seguros de salud individuales y colectivos nieguen la cobertura debido a la presencia de patología previa, o que retiren la cobertura de aquellos pacientes que han requerido una asistencia costosa (lo que se denomina rescisión de la póliza). La ley exigirá a las compañías de seguros sanitarios que empleen por lo menos el 80% del dinero de las primas en la atención médica (y no en gastos generales). Será obligatorio que los ciudadanos que no están asegurados y que no cumplen los requisitos para acceder a la cobertura pública contraten un seguro privado.

Programas de seguros gubernamentales

Los programas de seguros gubernamentales más amplios de Estados Unidos son:

  • Medicare (ver Medicare), que financia la cobertura sanitaria de los ancianos, los discapacitados y las personas que reciben tratamiento a largo plazo con diálisis

  • Medicaid (ver Medicaid), que financia la atención sanitaria de algunas personas que viven por debajo del nivel de pobreza y/o que tienen discapacidades

Otros programas gubernamentales son:

  • State Children’s Health Insurance Program (Programa de cobertura sanitaria infantil): este programa fue diseñado para ayudar a proporcionar cobertura sanitaria a niños sin seguro cuando los ingresos familiares estaban por debajo de la media, pero demasiado altos como para acceder a Medicaid. El gobierno federal proporciona fondos complementarios a los diferentes estados para el seguro sanitario de estas familias.

  • Tricare: este programa atiende aproximadamente 9 millones de personas, incluyendo al personal militar en servicio activo y retirado, y a sus familias. Algunos beneficiarios de Tricare utilizan la atención sanitaria prestada por el gobierno.

  • Veterans Health Administration (VHA): este sistema sanitario prestado por el gobierno de Estados Unidos ofrece servicios integrales de salud a determinados retirados del ejército. Están inscritos en él cerca de 8 millones de militares retirados.

  • Indian Health Service: este sistema de hospitales y clínicas del gobierno proporciona servicios de salud a cerca de 2 millones de indios americanos y nativos de Alaska que viven en o cerca de una reserva.

En general, aproximadamente el 30% de la población estadounidense está cubierta por un seguro sanitario gubernamental o es atendida en los servicios sanitarios del gobierno.

Atención sanitaria privada

Cuando la atención no está cubierta por otras fuentes, los ciudadanos pagan la asistencia de su propio bolsillo. A menudo tienen que utilizar sus ahorros para pagar pequeños gastos sanitarios o pedir dinero prestado (incluyendo el uso de tarjetas de crédito) para pagar grandes facturas.

Algunos empresarios ofrecen cuentas flexibles de gastos. A través de estas cuentas, los empleados pueden optar a una cantidad limitada de dinero deducible de sus salarios para pagar los gastos directos por cuenta propia de la atención sanitaria. El dinero descontado no está sujeto a impuestos federales. Sin embargo, la cuenta no genera intereses, y si el dinero no se utiliza al final del año, se pierde.

El paciente también puede pagar sus gastos sanitarios mediante las cuentas de ahorro de salud. Estas cuentas generan intereses, y el dinero no utilizado no se pierde. Sin embargo, para tener derecho a abrir una cuenta de ahorro de salud, los ciudadanos deben tener un plan de seguros de salud con primas más bajas (la factura que se paga para tener contratado el seguro) y deducibles más altos (la tarifa que se paga cada vez que se utiliza un servicio de salud) que los seguros sanitarios tradicionales. Estos planes de seguros se denominan planes de salud con deducibles altos.

En Estados Unidos, alrededor del 17% de los costes de la atención sanitaria los paga el paciente de su bolsillo. El que el paciente tenga que pagar la atención sanitaria contribuye significativamente a muchas quiebras en Estados Unidos.

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