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Órdenes de no reanimación (DNR, por sus siglas en inglés)

Por Charles Sabatino, JD, Adjunct Professor;Director, Commission on Law and Aging, Georgetown University Law Center;American Bar Association

Cuando el médico registra en el historial clínico del paciente una orden de no reanimación (DNR, por sus siglas en inglés), esta informa al equipo médico de que no se debe intentar realizar la reanimación cardiorrespiratoria (RCR). Dado que no se intenta la RCR, también deberán evitarse otras medidas de reanimación subsiguientes (como descargas eléctricas en el corazón y la respiración artificial mediante la inserción de un tubo de respiración). Esta orden es muy útil para evitar tratamientos invasivos y no deseados en los últimos momentos de vida del enfermo. La tasa de éxito de la RCR en una situación terminal es extremadamente baja.

Los médicos deben comentar con los pacientes gravemente enfermos la posibilidad de que se produzca un paro cardiorrespiratorio (cuando se para el corazón y cesa la respiración), describir los procedimientos de la RCR y sus posibles resultados y preguntarles acerca de sus preferencias terapéuticas. Si una persona es incapaz de tomar una decisión acerca de la RCR, un sustituto autorizado podrá tomar dicha decisión.

Una DNR no significa «no tratar», solo indica que no debe intentarse la reanimación cardiorrespiratoria. Sí pueden proporcionarse otros tratamientos para prolongar la vida del enfermo (por ejemplo, terapia antibiótica, transfusiones, diálisis o ventilación asistida). Dependiendo del estado de salud del paciente, es probable que estos tratamientos tengan más éxito que la propia RCR. En todo caso, siempre deben administrarse los llamados tratamientos paliativos, que alivian el dolor y contribuyen al bienestar del paciente.

La legislación de cada país suele contemplar la existencia de órdenes de no reanimación aplicables de forma extrahospitalaria, es decir, que deben cumplirse en cualquier lugar en que se halle el paciente. Son disposiciones extrahospitalarias específicas para determinadas eventualidades, de reanimación, cuidados paliativos, etc. Generalmente deben ir firmadas por el médico y el paciente (o la persona que actúe como sustituto del paciente). En estos casos se proporciona a la persona signataria un distintivo visual de rápida identificación, una pulsera o un colgante, que pueda ser identificado fácilmente por los servicios de atención médica. Estas órdenes son especialmente importantes para los pacientes que se hallan en una fase terminal de su enfermedad, no están ingresados y no desean reanimación, sino solo cuidados paliativos, en caso de sufrir un paro cardíaco o respiratorio. El testamento vital y los poderes legales para asuntos médicos no suelen ser efectivos en situaciones de emergencia. Muchas legislaciones están incorporando el estatus de DNR en una orden médica portátil llamada en Estados Unidos órdenes médicas para los tratamientos de soporte vital.

Órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital (POLST en Estados Unidos)

Cada vez más legislaciones estatales o locales contemplan un abanico de tratamientos de soporte vital de emergencia, además de la reanimación cardiorrespiratoria (RCR), para personas con enfermedades avanzadas. En Estados Unidos estos programas suelen denominarse Órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital o POLST, pero pueden recibir otros nombres, como Órdenes médicas para el tratamiento de prolongación de la vida (MOLST por sus siglas en inglés), Órdenes médicas para las perspectivas del tratamiento (POST por sus siglas en inglés) y Órdenes del médico especialista para las perspectivas del tratamiento (MOST por sus siglas en inglés). En España se utilizan, entre otros, los términos soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado con desfibrilación externa automática (SVA-DEA).

Las disposiciones sobre soporte vital básico implican un debate iniciado por el equipo médico y una toma de decisiones compartida entre dicho equipo y el paciente con una enfermedad avanzada o terminal. Este debate lleva a la elaboración de un informe con una serie de órdenes médicas en consonancia con los objetivos sanitarios del paciente y que contemplen sus deseos con respecto a la RCR, la nutrición e hidratación artificiales, la hospitalización, la ventilación artificial, los cuidados intensivos y otras intervenciones que podrían tener lugar en una situación médica crítica. El informe anterior es aplicable en todos los ámbitos de atención. En una crisis médica, los técnicos de emergencias médicas y otros profesionales de la salud deben, en primer lugar, seguir las directrices POLST (disposiciones sobre soporte vital básico). Si no se requiere una acción inmediata, deben revisarse las directrices POLST con la persona en cuestión cada vez que su estado cambie de forma significativa, o bien cambie el lugar donde se encuentre la persona o la atención que reciba, o en caso de que la persona opte por cambiar sus deseos. Para las personas que carecen de la capacidad de toma de decisiones, sus sustitutos autorizados pueden actuar en su nombre. Las órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital se diferencian de las voluntades anticipadas en que se aplican solo a las personas con enfermedades avanzadas, ofrecen un plan de tratamiento en forma de órdenes médicas para decisiones de emergencia y se centran en las condiciones actuales de la persona, no en una condición futura hipotética.

No existen programas POLST o similares en todos los países o comunidades, pero su desarrollo se está extendiendo rápidamente.

Diferencias entre las voluntades anticipadas y POLST (disposiciones sobre soporte vital básico)

Característica

Voluntades anticipadas

POLST

Elegibilidad

Todos los adultos, independientemente de su estado de salud actual

Reconocida en todos los países o estados

Cualquier adulto (o progenitor en el caso de un menor de edad) con una enfermedad grave o un estado de salud delicado, en los casos en los que el profesional de la salud no se sorprendería si el paciente muriera a lo largo del año siguiente

Los programas POLST no están disponibles en todos los estados o países

Quién lo escribe

La persona, con o sin un abogado

Un médico o, en algunos países o estados, una enfermera o asistente médico después de que se haya discutido la planificación de la atención médica con la persona (o, si la persona está incapacitada, con el responsable de la toma de decisiones)

Dónde se completa

Cualquier entorno

Entornos médicos

Lo que se comunica

Preferencias en relación a las posibles alternativas futuras de tratamiento (que no sean órdenes médicas) y la designación de una persona representante para la toma de decisiones médicas (agente de atención médica)

Órdenes médicas de un profesional de la salud para las decisiones sanitarias fundamentales que podrían surgir debido a la condición médica actual del paciente

Decisiones tomadas por los representantes (sustitutos en la toma de decisiones médicas)

Los sustitutos no pueden establecer unas voluntades anticipadas para el paciente

Los sustitutos pueden participar en el establecimiento de POLST y dar su consentimiento en los casos en que los pacientes no estén capacitados para tomar decisiones por sí mismos

Atención sanitaria de urgencia

En general no se aplica a la atención sanitaria de emergencia

Se aplica a la atención sanitaria de emergencia

Responsable de proveer los documentos a los profesionales de la salud allí donde se proporcione el cuidado médico

Responsabilidad del paciente y de la familia

Responsabilidad del profesional de la salud

Quién revisa y comprueba el documento según sea necesario

La persona que estableció la directiva anticipada

El profesional de la salud

Uso de ambos documentos para la misma persona

Especifica los objetivos generales y deseos de la persona a lo largo de todas las etapas de su vida y sirve como punto de partida para la discusión de las directrices POLST

Complementa las voluntades anticipadas mediante la conversión de los objetivos y deseos generales de la persona en órdenes médicas específicas

POLST = Órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital.

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