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Leishmaniasis (leishmaniosis)

Por Richard D. Pearson, MD, Emeritus Professor of Medicine, University of Virginia School of Medicine

La leishmaniasis es causada por varias especies de protozoos de Leishmania. La leishmaniasis incluye trastornos que afectan a ciertos órganos internos, los que afectan a la piel y causan protuberancias o llagas indoloras, y los que afectan a las membranas mucosas de la nariz y la boca.

  • Los protozoos suelen propagarse a través de picaduras del mosquito flebótomo (mosca de la arena) infectado.

  • Los síntomas pueden ser leves o incluso inexistentes, o bien pueden aparecer accesos de fiebre, pérdida de peso, fatiga o úlceras cutáneas que pueden causar cicatrices o desfiguración grave, así como llagas en la nariz, la boca o la garganta.

  • Los médicos diagnostican la infección mediante el análisis de muestras de tejido infectado o al realizar análisis de sangre.

  • El uso de repelentes de insectos y de mosquiteros, asi como de ropa tratada con insecticidas, ayuda a evitar las picaduras de flebótomo.

  • El fármaco que se utilice para tratar la infección dependerá de las especies de protozoos y la ubicación geográfica.

Formas de la leishmaniasis

Hay tres formas. Cada una afecta a diferentes partes del cuerpo.

  • La leishmaniasis visceral (kala-azar) afecta los órganos internos, en particular la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. Se produce en la India, en África (en particular, en Sudán), en Asia Central, en la cuenca mediterránea, en América del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. Los parásitos se diseminan desde la piel a los ganglios linfáticos, al bazo, al hígado y a la médula ósea.

  • La leishmaniasis cutánea afecta la piel. Se produce en el sur de Europa, en Asia, en África, en México y en América Central y del Sur. Se han producido brotes de leishmaniasis entre personal militar estadounidense realizando adiestramiento en Panamá o prestando servicio en Irak o Afganistán. En ocasiones, quienes viajan a zonas afectadas desarrollan la enfermedad.

  • La leishmaniasis mucosa afecta las membranas mucosas de la nariz y la boca. Esta forma comienza con una llaga en la piel. Se cree que los parásitos se propagan desde la llaga a las membranas mucosas a través de los vasos linfáticos y sanguíneos. Esta forma de leishmaniasis está causada sólo por determinadas especies de protozoos Leishmania.

Transmisión de la leishmaniasis

Minúsculos flebótomos infectados propagan los protozoos al picar a personas o animales, como perros o roedores. En casos poco frecuentes, la infección se propaga mediante transfusiones de sangre, inyecciones con una aguja previamente utilizada en una persona infectada, de madre a hijo durante el embarazo o el parto o bien, en contadas ocasiones, por contacto sexual.

Las personas con el sistema inmunitario debilitado, particularmente quienes tienen sida, son más vulnerables a la leishmaniasis.

Síntomas de la leishmaniasis

La leishmaniasis visceral provoca síntomas leves, que pueden pasar desapercibidos. El trastorno puede ocurrir repentinamente, pero por lo general progresa gradualmente durante semanas o meses después de la infección. Sufren accesos de fiebre discontinuos, Pueden perder peso, tener diarrea y sentirse cansados. El hígado, el bazo y en algunas ocasiones los ganglios linfáticos aumentan de tamaño. El número de células sanguíneas disminuye, lo que provoca anemia y aumenta la vulnerabilidad de la persona afectada a otras infecciones. Si la leishmaniasis visceral progresa, suele ser mortal a menos que se trate.

Es probable que las personas que responden al tratamiento y las que están infectadas pero no presentan síntomas no los presenten más adelante, a menos que su sistema inmunitario este debilitado (por ejemplo, por el sida o por los fármacos que se utilizan para inhibir el sistema inmunitario, tales como los utilizados para prevenir el rechazo de un órgano trasplantado).

Después del tratamiento de la leishmaniasis visceral, se desarrollan llagas cutáneas en personas que se infectaron en algunas zonas del mundo. Las llagas suelen durar unos pocos meses en personas que se infectaron en el este de África, pero pueden durar años en las que se infectaron en la India. Estas llagas pueden contribuir a la diseminación de la infección.

En la leishmaniasis cutánea, el primer síntoma suele ser un bulto en el lugar de la picadura del flebótomo. Suele aparecer después de varias semanas o meses y contiene parásitos. A medida que la infección se propaga, pueden aparecer más bultos. El bulto inicial poco a poco se agranda y a menudo se convierte en una herida abierta, que supura o forma una costra. Estas úlceras suelen ser indoloras y no causan otros síntomas, a no ser que se desarrolle en ellas una infección bacteriana. Las úlceras suelen curarse por sí solas al cabo de varios meses, pero pueden persistir durante años. Dejan cicatrices permanentes similares a las causadas por quemaduras. En algunas ocasiones, aparecen lesiones cutáneas por todo el cuerpo.

En la leishmaniasis mucosa, los síntomas comienzan con una llaga en la piel que se cura por sí sola. Pueden aparecer llagas en las membranas mucosas en el interior de la nariz, la boca o la garganta, mientras la llaga cutánea está presente o bien meses o años después de que sane. Los primeros síntomas pueden ser obstrucción nasal, secreción nasal o epistaxis (hemorragia nasal). Con el tiempo, estas úlceras pueden provocar una desfiguración grave.

En las personas con sida, la leishmaniasis visceral se repite a menudo, y la leishmaniasis cutánea suele causar llagas por todo el cuerpo.

Diagnóstico de la leishmaniasis

  • Análisis de una muestra de tejido infectado

  • A veces, análisis de sangre

Los médicos diagnostican la leishmaniasis tomando muestras del tejido infectado. Se pueden llevar a cabo exámenes, cultivos o pruebas moleculares para detectar material genético (ADN) de Leishmania y determinar si las muestras contienen Leishmania.

Los análisis de sangre para detectar anticuerpos contra Leishmania pueden ayudar en ocasiones a los médicos a diagnosticar la leishmaniasis visceral. Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario para ayudar a defender al cuerpo de un ataque, incluyendo un ataque parasitario. Sin embargo, los resultados de las pruebas de anticuerpos pueden ser negativos, sobre todo en personas con sida. Los análisis de sangre para la detección de anticuerpos no son eficaces en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea.

Prevención de la leishmaniasis

La profilaxis de la leishmaniasis comienza con la prevención de las picaduras de flebótomo.

Para las personas que viajan o viven en áreas donde la infección es común, los consejos siguientes pueden ser de utilidad:

  • Emplear repelentes de insectos que contengan DEET (dietiltoluamida)

  • Usar protectores y mosquiteras en la cama, así como ropa tratada con insecticidas como la permetrina o el pyrethrum

  • Usar calcetines, camisas de manga larga y pantalones largos, con la camisa metida en el pantalón

  • Evitar actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer, cuando los flebótomos son más activos

Tratamiento de la leishmaniasis

  • Varios fármacos, en función de distintos factores

  • Si la leishmaniasis mucosa causa desfiguración, cirugía reconstructiva

Los fármacos usados para tratar la leishmaniasis dependerán de las siguientes condiciones:

  • La forma de la enfermedad

  • Las especies de Leishmania involucradas

  • La ubicación geográfica donde se ha infectado la persona afectada

Leishmaniasis visceral

El fármaco de elección en Estados Unidos y otros países desarrollados es:

  • Anfotericina B liposomal (un fármaco antifúngico) de administración intravenosa

Otras formas de anfotericina B también pueden ser eficaces, pero no se han estudiado tan a fondo.

En América Latina y África se usan con frecuencia fármacos que contienen antimonio (como el estibogluconato de sodio o el antimoniato de meglumina), administrados mediante inyección. Estos medicamentos pueden causar náuseas, vómitos, fatiga y problemas de corazón (que requieren la interrupción del tratamiento). Si los protozoos son resistentes a los fármacos que contienen antimonio (algo habitual en la India), puede utilizarse miltefosina para tratar a las personas infectadas en la India o en áreas adyacentes de Asia o de África.

A veces se necesitan transfusiones o antibióticos para tratar infecciones bacterianas concurrentes. Una nutrición adecuada también es importante, ya que las personas con leishmaniasis visceral suelen estar desnutridas.

Leishmaniasis cutánea

El tratamiento de la leishmaniasis cutánea depende de la extensión de la enfermedad y de la especie causante de la infección.

Para las llagas pequeñas y sin complicaciones debidas a especies de Leishmania que no causan leishmaniasis mucosa, el tratamiento consiste en:

  • Terapia de calor o de frío aplicada a las úlceras

  • Paromomicina en pomada (un amebicida) aplicada de forma tópica en las llagas

  • Fuera de Estados Unidos, estibogluconato de sodio inyectado en la llaga

Para diversas úlceras de gran tamaño o desfigurantes, personas con un sistema inmunitario debilitado o para llagas causadas por especies de Leishmania que pueden provocar leishmaniasis mucosa, el tratamiento generalmente consiste en fármacos administrados por vía oral o intravenosa (sistémica), como los siguientes:

  • Anfotericina B liposomal

  • Miltefosina

  • Estibogluconato de sodio

  • Fluconazol (un fármaco antifúngico)

Leishmaniasis mucosa

No está claro cuál es el mejor tratamiento para la leishmaniasis mucosa. Las opciones son:

  • Anfotericina B liposomal

  • Anfotericina desoxicolato

  • Miltefosina

  • Estibogluconato de sodio

Puede ser necesaria la cirugía reconstructiva, si la nariz o la cara están desfiguradas, pero debe retrasarse hasta 12 meses después del tratamiento, cuando el riesgo de recidiva es menos probable.

Personas con sida

El tratamiento con fármacos antirretrovirales puede mejorar la respuesta inmune de una persona contra Leishmania y reducir el riesgo de recurrencia.

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