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Dolor pélvico

Por David H. Barad, MD, MS, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

El dolor pélvico es el malestar que se produce en la parte más baja del tronco, el área debajo del abdomen y entre los huesos de la cadera. No incluye el dolor que aparece en la zona genital externa (vulva). Muchas mujeres sufren dolor pélvico. El dolor se considera crónico si continúa apareciendo durante más de 4 a 6 meses.

El dolor puede ser agudo o de tipo cólico, como los cólicos menstruales (ver Cólicos menstruales), y puede aparecer y desaparecer. Puede ser repentino e insoportable, sordo y constante, o una combinación de ellos. El dolor puede aumentar gradualmente en intensidad y a veces se produce en oleadas. A menudo, el dolor pélvico aparece en ciclos coordinados con el ciclo menstrual. Es decir, el dolor aparece cada mes justo antes o durante los periodos menstruales, o en la mitad del ciclo menstrual, cuando se libera el óvulo (durante la ovulación).

La zona pélvica puede estar dolorosa al tacto. Según la causa, la mujer puede presentar sangrado o secreciones vaginales. El dolor también puede ir acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, sudoración y/o mareos.

Causas

Por lo general, el dolor pélvico no indica un trastorno grave, sino que se relaciona a menudo con el ciclo menstrual. Sin embargo, varios trastornos que causan dolor pélvico pueden desembocar en una peritonitis (inflamación y generalmente infección de la cavidad abdominal), que es un trastorno grave.

Los trastornos que causan dolor pélvico incluyen:

  • Trastornos ginecológicos, que afectan a los órganos reproductores (la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas y los ovarios)

  • Trastornos que afectan a otros órganos de la pelvis, como la vejiga, el recto o el apéndice

  • Trastornos que afectan a los órganos cercanos a la pelvis, como la pared abdominal, el intestino, los riñones, los uréteres o la parte inferior de la aorta

A menudo no puede identificarse un trastorno.

Trastornos ginecológicos

Los trastornos ginecológicos pueden tener relación o no con el ciclo menstrual. Las causas más frecuentes son:

  • Cólicos menstruales (dismenorrea)

  • Dolor pélvico intermenstrual (mittelschmerz), producido durante la ovulación

  • Endometriosis (placas en ubicaciones anómalas de tejido que normalmente se encuentra solo en el revestimiento del útero)

Muchos otros trastornos ginecológicos causan dolor pélvico (ver Algunas causas del dolor pélvico en mujeres).

Otros trastornos

frecuentes

  • Trastornos de las vías digestivas: síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable), gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, diverticulitis, estreñimiento, obstrucción o rotura (perforación) del intestino, depósitos de pus (abscesos) y tumores (cancerosos o no), como cáncer de colon.

  • Trastornos urinarios: infecciones (como cistitis), cálculos en las vías urinarias (como cálculos renales) e inflamación de la vejiga sin infección (como cistitis intersticial).

  • Trastornos musculoesqueléticos: separación de los huesos del pubis después del parto, fibromialgia y distensión de los músculos abdominales.

  • Otros trastornos: abscesos en la pelvis y protuberancia en la parte inferior de la aorta (aneurisma aórtico abdominal).

Los factores psicológicos, especialmente el estrés y la depresión, pueden contribuir a cualquier tipo de dolor, incluido el pélvico, pero por sí solos raramente causan este dolor.

Muchas mujeres con dolor pélvico crónico han sido víctimas de abusos físicos, psicológicos o sexuales. Las niñas que han sido víctimas de abusos sexuales pueden tener dolor pélvico. En estos casos, los factores psicológicos pueden contribuir al dolor.

Valoración

Cuando se siente un dolor nuevo, muy intenso y de forma repentina en la parte inferior del abdomen o en la pelvis, el médico debe decidir con rapidez si se necesita una intervención quirúrgica urgente. Los trastornos que requieren cirugía de urgencia incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto (embarazo que se produce en un lugar no adecuado en vez de en su lugar habitual en el útero), torsión de un ovario, rotura de un absceso en la pelvis, rotura del intestino y aneurisma aórtico abdominal.

Se realiza una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.

Signos de alarma

En las mujeres con dolor pélvico, ciertos síntomas son preocupantes:

  • Mareo, pérdida súbita de la consciencia aunque sea breve (desmayo o síncope) o hipotensión arterial peligrosa (choque o shock)

  • Sangrado vaginal después de la menopausia

  • Fiebre o escalofríos

  • Dolor grave y repentino, especialmente si aparece acompañado de náuseas, vómitos, sudoración excesiva o agitación

Cuándo acudir al médico

Una mujer con signos de alarma debe acudir inmediatamente a la consulta. Sin embargo, si el único signo de alarma es el sangrado vaginal después de la menopausia, puede acudirse a la consulta en aproximadamente 1 semana.

Si no se tienen signos de alarma, pero aparece un dolor nuevo que es constante y cada vez peor, hay que ir al médico ese mismo día. Si se tiene un dolor nuevo que no es constante y no empeora, se programará una visita cuando sea posible y por lo general no es perjudicial que pasen varios días.

Un facultativo debe evaluar el dolor pélvico recurrente o crónico en algún momento. Los cólicos leves y el dolor asociado con la menstruación son normales y no requieren evaluación, a menos que sean muy dolorosos (ver Cólicos menstruales).

Actuación del médico

Después de asegurarse de que no se requiere cirugía urgente, el médico pregunta por los síntomas y los antecedentes clínicos, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo indican la causa y las pruebas necesarias (ver Algunas causas del dolor pélvico en mujeres).

El médico pregunta sobre el dolor:

  • Si apareció de manera repentina o gradual

  • Si es agudo o sordo

  • Qué intensidad tiene

  • Si se presenta relacionado con el ciclo menstrual, al comer, durmiendo, durante el coito, con la actividad física, la micción y las deposiciones

  • Si existen otros factores que empeoran o alivian el dolor

También pregunta por otros síntomas, como sangrado vaginal, secreción y mareos.

Pide que se describan los embarazos y periodos menstruales anteriores, y pregunta si se ha tenido algún trastorno que pueda causar dolor pélvico y si ha sido sometida a cirugía abdominal o pélvica.

Se puede preguntar sobre el estrés, la depresión y otros factores psicológicos para determinar si tienen que ver con el dolor, especialmente si este es crónico.

Determinados grupos de síntomas sugieren un tipo de trastorno. Por ejemplo:

  • La fiebre y los escalofríos indican una infección.

  • La secreción vaginal indica enfermedad inflamatoria pélvica

  • La pérdida de apetito, las náuseas, los vómitos o el alivio o el empeoramiento del dolor durante la defecación sugieren un trastorno del tracto digestivo

  • El sangrado vaginal indica cólicos menstruales, embarazo ectópico o un posible aborto espontáneo

Solo se diagnostican cólicos menstruales tras descartar otras causas más graves.

La exploración física se centra en el abdomen y la pelvis. Se palpa de manera suave todo el abdomen y se realiza una exploración ginecológica, que permite determinar los órganos afectados y la posible existencia de una infección. A menudo, también se explora el recto para detectar anomalías.

Algunas causas del dolor pélvico en mujeres

Causa

Características comunes*

Pruebas

Relacionadas con el ciclo menstrual

Cólicos menstruales (dismenorrea)

Dolor agudo o cólico que:

  • Aparece unos días antes o durante los periodos menstruales

  • Es más intenso unas 24 horas después del inicio de los periodos y desaparece en 2-3 días

A menudo cefalea, náuseas, estreñimiento, diarrea o una necesidad urgente de orinar a menudo (frecuencia urinaria)

Exploración por un médico

Endometriosis (placas en ubicaciones anómalas de tejido que normalmente se encuentran solo en el revestimiento del útero)

Dolor agudo o cólico que se produce antes y durante los primeros días de la menstruación

A menudo dolor durante las relaciones sexuales y/o con las deposiciones

Finalmente puede provocar un dolor no relacionado con el ciclo menstrual

A veces infertilidad

Exploración por un médico

A veces laparoscopia (inserción de un tubo delgado para observar el abdomen) con el fin de comprobar la existencia de tejido anómalo y obtener una muestra

Mittelschmerz (dolor pélvico intermenstrual)

Dolor agudo y grave que:

  • Aparece de repente

  • Puede ocurrir en cualquier lado, pero solo en uno a la vez

  • Se produce siempre en el mismo momento del ciclo menstrual, por lo general entre el inicio de los periodos menstruales (cuando se libera el óvulo)

  • Es más intenso cuando comienza, y luego remite en 1-2 días

A menudo algunas manchas de sangre

Exploración por un médico

Relacionadas con el sistema reproductor, pero no con el ciclo menstrual

Enfermedad inflamatoria pélvica

Dolor pélvico constante en uno o ambos lados

Por lo general, secreción vaginal a veces de olor fétido, y al progresar la infección con aspecto de pus y de color amarillo verdoso

A veces dolor durante la micción y/o el coito, fiebre o escalofríos, náuseas o vómitos

Análisis para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS) mediante una muestra de secreciones tomada del cuello uterino

A veces ecografía de la pelvis

Quiste ovárico roto

Dolor que:

  • Aparece de repente

  • Es más intenso al principio

  • A menudo disminuye rápidamente al cabo de pocas horas

A veces mareo, desmayo, escaso sangrado vaginal, náuseas o vómitos

Exploración por un médico

A veces ecografía de la pelvis

Embarazo ectópico roto (embarazo que se produce en un lugar no adecuado en vez de en su lugar habitual en el útero)

Dolor constante (no cólico) que:

  • Aparece de repente

  • Al principio queda circunscrito en una zona de la parte baja del abdomen

A menudo escaso sangrado vaginal

A veces mareo, desmayo, taquicardia o hipotensión arterial peligrosa (choque o shock) debida a una hemorragia interna grave

Análisis de orina o sangre para determinar una hormona producida por la placenta (denominada gonadotropina coriónica humana, o hCG)

Ecografía de la pelvis

A veces laparoscopia o laparotomía (incisión grande en el abdomen que permite ver directamente los órganos)

Degeneración repentina de un mioma en el útero

Dolor que aparece de forma repentina

Más frecuente durante las primeras 12 semanas del embarazo o después del parto o la terminación de un embarazo

Sangrado vaginal

Ecografía de la pelvis

Torsión anexial de un ovario

Dolor grave que:

  • Aparece de repente

  • Se produce en un lado

  • Alcanza su punto máximo rápidamente

A veces dolor que aparece y desaparece (cuando el ovario gira y vuelve a su sitio, y viceversa)

Se produce a menudo cuando se está embarazada, tras utilizar fármacos para tratar la infertilidad o cuando los ovarios aumentan de tamaño

Ecografía de la pelvis

A veces, laparoscopia o laparotomía

Cáncer de ovarios o del revestimiento interno del útero (endometrio)

Dolor que aparece gradualmente

Sangrado vaginal anómalo (después de la menopausia o entre periodos menstruales) o secreción de color marrón o sanguinolenta

A veces pérdida de peso

Prueba de Papanicoláu (Pap)

Ecografía de la pelvis

Biopsia

A veces, pruebas de diagnóstico por la imagen de la pelvis, como RMN o TC

Adherencias (bandas de tejido cicatricial entre estructuras que normalmente no están conectadas) en el útero o la pelvis

Dolor pélvico que:

  • Aparece gradualmente

  • A menudo se cronifica

Dolor durante las relaciones sexuales

No hay sangrado ni secreción vaginal

A veces náuseas y vómitos (que sugieren una obstrucción del intestino)

En mujeres sometidas a cirugía abdominal (por lo general) o con infecciones pélvicas (a veces)

Exploración por un médico

A veces radiografías abdominales

Aborto involuntario (aborto espontáneo) o posibilidad de aborto (amenaza de aborto)

Dolor cólico en la pelvis o la espalda acompañado de hemorragia vaginal

Otros síntomas de embarazo, como sensibilidad mamaria, náuseas y ausencia de menstruaciones

A veces paso de tejido por la vagina

Prueba de embarazo

Ecografía de la pelvis para determinar la posibilidad de un aborto espontáneo o, en caso contrario, la continuación del embarazo

No relacionadas con el sistema reproductor

Apendicitis

Dolor que por lo general se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen

Pérdida de apetito y por lo general náuseas y vómitos

A menudo, fiebre

Exploración por un médico

A veces TC o ecografía del abdomen

Infección de la vejiga

Dolor justo encima del hueso púbico

A veces necesidad urgente de orinar, micción más frecuente o ardor durante la micción

Análisis de orina

Diverticulitis

Dolor o sensibilidad en la parte inferior izquierda del abdomen

Fiebre

A veces TC del abdomen

A menudo colonoscopia tras desaparecer la infección

Enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye:

  • Enfermedad de Crohn

  • Colitis ulcerosa

Dolor abdominal de tipo cólico

Diarrea, que en la colitis ulcerosa a menudo es sanguinolenta

Inapetencia y pérdida de peso

TC de los intestinos delgado y grueso (enterografía por TC) para detectar una enfermedad de Crohn

Endoscopia (por lo general colonoscopia o sigmoidoscopia)

A veces radiografías del tracto digestivo alto tras la administración de bario por vía oral (papilla baritada) o del tracto digestivo bajo después de la inserción de bario por vía rectal (enema de bario o enema opaco)

Cálculos en las vías urinarias

Dolor intermitente e insoportable en la parte baja del abdomen, el costado o la parte inferior de la espalda, según la ubicación del cálculo

Náuseas y vómitos

Sangre en la orina

Análisis de orina

Pruebas de diagnóstico por la imagen, como TC o ecografía

*Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración médica. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

En las mujeres en edad fértil se realiza siempre una prueba de embarazo, con independencia de la causa sospechada. Por lo general, si los síntomas han aparecido de repente, se reproducen o son graves, se realiza una ecografía de la pelvis. Normalmente también se realiza un análisis de orina para detectar una infección del tracto urinario.

TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Se realizan las siguientes pruebas:

  • Análisis de orina

  • Prueba de embarazo en orina en las mujeres en edad fértil

Si la prueba de embarazo en orina es positiva, se realiza una ecografía para descartar un embarazo ectópico. Si los resultados de la ecografía no son concluyentes, se realizan otras pruebas, como una laparoscopia o diversos análisis de sangre para descartar un embarazo ectópico. Para la laparoscopia se realiza una pequeña incisión debajo del ombligo y se introduce un tubo de observación (laparoscopio) para buscar directamente un embarazo ectópico. En los análisis de sangre se determinan los niveles de una hormona producida por la placenta (gonadotropina coriónica humana, o hCG). Si los niveles de hCG son bajos, es posible que el embarazo sea tan incipiente que no pueda detectarse mediante ecografía. Si los niveles son altos y no se detecta un embarazo mediante ecografía, puede que se haya producido un embarazo ectópico.

Si es posible que exista un embarazo muy incipiente y se obtiene un resultado negativo en el análisis de orina, se realiza un análisis de sangre para confirmar el embarazo. El análisis de sangre es más preciso que el análisis de orina en embarazos de menos de 5 semanas.

Por lo general se realiza una ecografía de la pelvis cuando se cree que la causa puede ser un trastorno ginecológico y los síntomas han aparecido de repente, se repiten o son graves. También se realiza una ecografía si se sospecha un tumor. Se utiliza un dispositivo de ecografías manual colocado en el abdomen o dentro de la vagina.

La realización de otras pruebas depende de los trastornos sospechados. Las pruebas incluyen:

  • Exploración y cultivo de muestras de orina o de secreciones para comprobar la existencia de infecciones que pueden causar dolor pélvico

  • Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen y la pelvis

  • Si las pruebas no permiten identificar la causa, se realiza una laparoscopia

Tratamiento

Si se identifica el trastorno que causa el dolor pélvico, cuando es posible se trata. También puede ser necesario administrar analgésicos.

Primero, el dolor se trata con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno. Las mujeres que no responden bien a un AINE, pueden responder a otro. Si los AINE no son eficaces, pueden considerarse otros analgésicos o la hipnosis. Si el dolor afecta a los músculos, puede ayudar el descanso, el calor o la fisioterapia.

En raras ocasiones, cuando el dolor es intenso y persistente a pesar del tratamiento, se puede realizar una intervención para seccionar los nervios del útero. Sin embargo, esta operación a veces ocasiona lesiones en otros órganos de la pelvis, como los uréteres. Si el dolor persiste puede hacerse una histerectomía (cirugía para extirpar el útero), pero puede ser ineficaz o incluso empeorar el dolor.

Aspectos esenciales para las mujeres mayores

En las mujeres mayores, las causas más frecuentes de dolor pélvico son diferentes porque los trastornos que causan dolor son más habituales a medida que se envejece, especialmente después de la menopausia. Estos trastornos incluyen:

  • Problemas de vejiga, infecciones incluidas

  • Estreñimiento

  • Diverticulosis

  • Trastornos del suelo pélvico

  • Muchos cánceres del sistema reproductor, incluido el cáncer de endometrio, de trompas de Falopio, de ovarios y de vagina

Después de la menopausia descienden los niveles de estrógenos, lo que debilita muchos tejidos, incluidos los huesos, los músculos (como los de la vejiga) y los tejidos alrededor de la vagina y de la uretra. Como consecuencia, son más frecuentes las fracturas y las infecciones de vejiga. Además, este debilitamiento contribuye a los trastornos del suelo pélvico, que solo causan síntomas al envejecer. En estos trastornos, los tejidos debilitados o lesionados de la pelvis ya no pueden sostener el útero, la vagina u otros órganos de la pelvis en su lugar. Como resultado, es posible que caigan uno o más de estos órganos (ver Trastornos del suelo pélvico).

Las mujeres mayores son más propensas a tomar medicamentos que aumentan el riesgo de algunas causas de dolor pélvico, como el estreñimiento y la diverticulosis.

Por supuesto, quedan descartadas como causas posibles los trastornos relacionados con los periodos menstruales.

Valoración

La evaluación es similar a la de las mujeres más jóvenes, salvo que se presta especial atención a los síntomas de los trastornos de las vías urinarias y del tracto digestivo. Las mujeres mayores deben acudir al médico inmediatamente si:

  • De repente pierden peso o apetito

  • De repente empiezan a sufrir indigestión

  • Aparece un cambio repentino en las deposiciones

En tal caso, el médico realiza una exploración para asegurarse de que la causa no es un cáncer de ovario o de endometrio.

En las mujeres de mayor edad, el coito puede ser doloroso (debido a que el revestimiento de la vagina se adelgaza y se seca tras la menopausia), y pueden describir o experimentar este dolor como dolor pélvico. Con el fin de comprobarlo, se formulan preguntas para determinar la actividad sexual. En caso de respuesta positiva, se recomienda interrumpir las relaciones sexuales hasta que desaparezcan los síntomas.

Conceptos clave

  • Muchas mujeres sufren dolor pélvico.

  • Muchos trastornos (relacionados con los órganos reproductores o con otros órganos cercanos) causan dolor pélvico.

  • Las causas probables se determinan basándose en la descripción del dolor, su relación con el ciclo menstrual y los resultados de una exploración física.

  • En las mujeres en edad fértil se realiza siempre una prueba de embarazo.

  • Se realizan análisis de orina y habitualmente otras pruebas, como análisis de sangre y una ecografía de la pelvis, para confirmar el diagnóstico sospechado.

  • Los cólicos menstruales son una causa habitual de dolor en la pelvis, pero se diagnostican solo tras descartar otras causas.

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