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Sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo

Por Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center

Durante las primeras 20 semanas del embarazo, del 20 al 30% de las mujeres tienen sangrado vaginal (ginecorragia). En aproximadamente la mitad de estas mujeres, el embarazo termina en un aborto espontáneo. Si no se produce un aborto espontáneo inmediatamente, es probable que surjan problemas más adelante en el embarazo. Por ejemplo, puede que el peso del bebé al nacer sea bajo, que nazca antes de tiempo (parto prematuro), que nazca muerto (mortinato) o que fallezca durante el parto o poco después. Si el sangrado es abundante, la presión arterial puede llegar a ser peligrosamente baja, lo que resulta en choque (shock).

La cantidad de sangrado puede oscilar entre algunas manchas esporádicas y una gran cantidad de sangre. La eliminación de grandes cantidades de sangre siempre es motivo de preocupación, pero el manchado o el sangrado leve también pueden indicar un trastorno grave.

Causas

El sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo puede ser secundario a trastornos relacionados con el embarazo (obstétrico) o no (ver Algunas causas y características del sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo).

La causa más frecuente es:

  • Un aborto espontáneo

Existen diferentes grados de aborto espontáneo (también llamado aborto involuntario, ver Aborto espontáneo). Puede que exista la posibilidad de un aborto espontáneo (amenaza de aborto) o que sea del todo seguro que va a producirse (aborto inevitable). Puede llegar a expulsarse todo el contenido (feto y placenta) del útero (aborto completo) o no (aborto incompleto). El contenido del útero puede infectarse antes, durante o después del aborto espontáneo (aborto séptico). El feto puede morir en el útero y permanecer allí (aborto retenido o diferido). Cualquier tipo de aborto espontáneo puede causar sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo.

La causa más peligrosa del sangrado vaginal es:

  • El desprendimiento de un embarazo ectópico, es decir, de un embarazo que no se ha implantado en el lugar habitual en el útero, sino, por ejemplo, en una trompa de Falopio

Otra causa que puede ser peligrosa, pero menos frecuente, es la rotura de un quiste del cuerpo lúteo. Cuando se libera un óvulo, la estructura que lo soltó (el cuerpo lúteo) puede llenarse de líquido o de sangre en lugar de descomponerse y desaparecer como lo hace normalmente. Si se desprende un embarazo ectópico o se rompe un quiste del cuerpo lúteo, la hemorragia puede ser abundante, lo que lleva al choque (shock).

Valoración

Primero se determina si la reacción es alérgica.

Signos de alarma

En las mujeres embarazadas con sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo, los siguientes síntomas son motivo de preocupación:

  • Desmayos, mareo o palpitaciones: síntomas que indican una presión arterial muy baja

  • Pérdida de grandes cantidades de sangre o sangre que contiene tejido o trombos grandes

  • Dolor abdominal intenso, que empeora al moverse o al cambiar de posición

  • Fiebre, escalofríos y flujo vaginal que contiene pus mezclado con sangre

Cuándo acudir al médico

Una mujer con signos de alarma debe acudir inmediatamente a la consulta. Si no existe ningún signo de alarma, debe acudir al médico en un plazo de 48 a 72 horas.

Actuación del médico

El médico pregunta sobre los síntomas y sobre el historial clínico, incluidos los embarazos anteriores, los abortos espontáneos y los abortos provocados. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características del sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo).

Se pregunta por el sangrado:

  • ¿Qué intensidad tiene (por ejemplo, cuántas compresas o toallitas higiénicas hacen falta o se empapan en una hora)?

  • ¿Contiene trombos o tejido?

  • ¿Está acompañado de dolor?

Si hay dolor, se pregunta cuándo y cómo empezó, dónde se siente, cuánto tiempo dura, si es agudo o sordo, y si es constante o intermitente.

En la exploración física, primero se comprueba que no haya fiebre ni signos de una pérdida considerable de sangre, como palpitaciones e hipertensión. A continuación, se realiza una exploración pélvica, en la que se observa si el cuello uterino (la parte inferior del útero) ha comenzado a abrirse (dilatarse) para que el feto pueda pasar. Si se detecta cualquier tejido (posiblemente de un aborto espontáneo), se elimina y se envía a un laboratorio para ser analizado.

También se presiona el abdomen con suavidad para comprobar si existe hipersensibilidad.

Algunas causas y características del sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo

Causa

Características comunes*

Pruebas

Trastornos debidos al embarazo (obstétricos)

Embarazo ectópico (un embarazo que no se ha implantado en su lugar habitual en el útero)

En ocasiones, solo sangrado vaginal leve

Dolor abdominal o pélvico que

  • Suele ser repentino y constante (sin cólicos)

  • Comienza en un punto específico

  • En ocasiones, es leve

Por lo general, hipersensibilidad en la exploración pélvica

Si el embarazo ectópico se ha desprendido, desmayos, mareo o palpitaciones

Por lo general, análisis de sangre para medir una hormona producida por la placenta (gonadotropina coriónica humana, hCG)

Ecografía de la pelvis

En ocasiones, laparoscopia (inserción de un tubo de observación a través de una incisión en el abdomen) o laparotomía (cirugía con una incisión en el abdomen)

Un aborto espontáneo que

  • Se ha producido o está teniendo lugar

  • Puede ocurrir (amenaza de aborto)

Dolor de tipo cólico en la pelvis y, a menudo, en todo el abdomen

A menudo, sangrado vaginal, a veces con paso de tejido fetal

Las mismas pruebas que para el embarazo ectópico

Aborto séptico (infección del contenido del útero)

Fiebre y escalofríos, dolor abdominal constante, flujo vaginal con pus

Generalmente en mujeres que han sufrido un aborto provocado (a menudo realizado por profesionales sin formación o por las propias mujeres)

Cultivos de muestras tomadas del cuello uterino

Mola hidatiforme (crecimiento excesivo del tejido de la placenta) u otra forma de enfermedad trofoblástica gestacional

Útero más grande de lo esperado

Ausencia de latidos cardíacos o de movimiento en el feto

En ocasiones, hipertensión arterial, hinchazón de los pies o de las manos, vómitos intensos o paso de tejido que se asemeja a un racimo de uvas

Las mismas pruebas que para el embarazo ectópico

Biopsia

Rotura de un quiste del cuerpo lúteo (que se desarrolla en la estructura que libera al óvulo, después de la liberación del óvulo)

Dolor abdominal o pélvico que

  • Comienza en un punto específico

  • En ocasiones, causa náuseas y vómitos

  • Por lo general, comienza de repente

Es más frecuente durante las primeras 12 semanas de embarazo

Ecografía de la pelvis

Trastornos que no guardan relación con el embarazo

Vaginitis (inflamación de la vagina, a menudo por infección)

Solo manchado o sangrado leve

Flujo vaginal

En ocasiones, dolor durante las relaciones sexuales, dolor pélvico, o ambos

Exploración física por parte del médico para descartar otras causas

Cultivos de muestras tomadas del cuello uterino

Cervicitis (infección del cuello uterino)

Solo manchado o sangrado leve

En ocasiones, hipersensibilidad en la exploración pélvica, dolor abdominal o ambos

Exploración física por parte del médico para descartar otras causas

Cultivos de muestras tomadas del cuello uterino

Pólipos (crecimientos en forma de dedo) en el cuello uterino, que suelen ser benignos

Sangrado leve

Ausencia de dolor

Pólipos que en ocasiones sobresalen del cuello uterino

Exploración por un médico

Visitas de seguimiento para seguir examinando los pólipos

*Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración médica. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Se suele realizar una prueba de embarazo en orina si solo se ha efectuado una prueba de embarazo en casa. Dado que un embarazo ectópico puede ser muy peligroso, en la mayoría de las mujeres embarazadas con sangrado vaginal se realizan pruebas para detectarlo, a menos que los síntomas indiquen claramente otro trastorno.

Pruebas complementarias

Durante la exploración, se utiliza un dispositivo manual de ecografía Doppler, que se coloca sobre el abdomen de la mujer, para oír los latido del corazón del feto.

Si ningún profesional de la salud ha confirmado el embarazo, se realiza una prueba de embarazo con una muestra de orina. Una vez confirmado, se realizan varias pruebas:

  • Grupo sanguíneo y factor Rh (positivo o negativo)

  • Generalmente ecografía

  • Con frecuencia, análisis de sangre para medir una hormona (gonadotropina coriónica humana, hCG) producida por la placenta durante el primer trimestre del embarazo

Se determina el factor Rh porque a una mujer embarazada con un Rh negativo se le debe administrar un concentrado de inmunoglobulinas Rh0(D) en caso de sangrado vaginal. El tratamiento impide que la producción de anticuerpos ataque a los glóbulos rojos (eritrocitos) del feto en embarazos posteriores (ver Incompatibilidad de Rh). Si el sangrado es abundante (más de aproximadamente una taza), se efectúan un hemograma completo y pruebas para detectar posibles anticuerpos anómalos o para verificar la compatibilidad sanguínea cruzada (a fin de determinar si el grupo sanguíneo de la mujer es compatible con el de un donante). Si se pierde mucha sangre o se produce un choque (shock), se hacen pruebas para comprobar la coagulación de la sangre.

Por lo general, la ecografía se realiza con un dispositivo de ultrasonido que se inserta en la vagina, a menos que en la exploración se detectara que se había producido un aborto espontáneo completo. La ecografía puede detectar un embarazo en el útero y un latido del corazón en torno a las 6 semanas de embarazo. Si no se detecta ningún latido del corazón después de este tiempo, el aborto espontáneo es inevitable. Si se detectan los latidos, el aborto espontáneo es mucho menos probable, pero aún puede ocurrir. La ecografía también ayuda a detectar si un aborto espontáneo es incompleto, está infectado o retenido. Puede identificar cualquier fragmento de la placenta o de otros tejidos relacionados con el embarazo que permanezcan en el útero. La ecografía ayuda a detectar la rotura de un quiste del cuerpo lúteo, una mola hidatiforme u otros tipos de enfermedad trofoblástica gestacional. En ocasiones, la ecografía permite detectar un embarazo ectópico, según dónde se encuentre y el tamaño que tenga.

Medir la concentración de hCG ayuda a interpretar los resultados de la ecografía y distinguir un embarazo normal de otro ectópico. Si la probabilidad de que haya un embarazo ectópico es baja, la concentración de hCG se mide de forma periódica. Si la probabilidad es moderada o alta, se puede hacer una pequeña incisión justo debajo del ombligo e insertar un tubo de observación (laparoscopio) para ver directamente el útero y las estructuras circundantes (laparoscopia) y así determinar si se trata de un embarazo ectópico.

Tratamiento

Si el sangrado es abundante, si se produce choque (shock) o si es probable que el embarazo ectópico se desprenda, una de las primeras cosas que hace el médico consiste en colocar un catéter grande en una vena para poder transfundir sangre rápidamente.

Cuando el sangrado es secundario a otro trastorno, este debe tratarse en la medida de lo posible. Por ejemplo, cuando un embarazo ectópico se desprende, se realiza una cirugía.

Aunque se suele recomendar reposo en cama cuando existe la posibilidad de aborto espontáneo, no hay ningún indicio de que esto ayude a prevenirlo. Se recomienda abstinencia sexual, aunque no se ha podido relacionar el coito con los abortos espontáneos.

Conceptos clave

  • La causa más frecuente de sangrado durante el primer trimestre del embarazo es un aborto espontáneo.

  • La causa más grave de sangrado vaginal es un embarazo ectópico.

  • Una mujer embarazada debe acudir al médico de inmediato si tiene palpitaciones, se desmaya o se siente débil.

  • Se efectúan análisis de sangre para determinar si la sangre tiene un Rh negativo o un Rh positivo, porque si una mujer embarazada con Rh negativo tiene un sangrado vaginal, se le debe administrar inmunoglobulinas Rh0(D) a fin de impedir que produzca anticuerpos que ataquen a los glóbulos rojos del feto en embarazos posteriores.

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