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Cáncer de mama

Por Mary Ann Kosir, MD, Professor of Surgery and Oncology, Wayne State University School of Medicine, Karmanos Cancer Center

  • Entre las mujeres, el cáncer de mama es el segundo cáncer en frecuencia y la segunda causa de muerte por cáncer más frecuente.

  • Normalmente, el primer síntoma es un bulto no doloroso, que suele ser detectado por la propia persona.

  • Suele recomendarse la autoexploración mensual, el examen mamario anual por un médico y la realización de una mamografía periódica para mujeres de más de 40 años o que tengan mayor riesgo.

  • Si se detecta un bulto sólido, los médicos toman una muestra mediante el uso de una aguja hueca o mediante una incisión y extirpación de parte del bulto o su totalidad y luego examinan el tejido al microscopio (biopsia).

  • El cáncer de mama casi siempre requiere cirugía, a veces con radioterapia, quimioterapia, otros medicamentos o una combinación de estos tratamientos.

  • El pronóstico es difícil de predecir y depende en parte de las características y de la extensión del cáncer.

El cáncer de mama es el segundo en frecuencia en mujeres, después del de piel, y la segunda causa de muerte por cáncer más frecuente en mujeres, después del cáncer de pulmón. En 2013 se diagnosticó el cáncer de mama a aproximadamente 232 000 mujeres, y cerca de 39 000 murieron a causa de él. Cerca del 1% los cánceres de mama se producen en hombres.

Muchas mujeres temen el cáncer de mama en parte debido a que es frecuente. Sin embargo, parte del temor acerca del cáncer de mama se basa en malentendidos. Por ejemplo, la afirmación de que «1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama» induce a confusión. Esta cifra es una estimación que se calcula en mujeres desde su nacimiento hasta la edad de 95 años. Significa que, en teoría, 1 de cada 8 mujeres que vivan hasta los 95 años desarrollará cáncer de mama. Sin embargo, en una mujer de 40 años, la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama durante el año siguiente es solo de 1 entre 1200 y la de desarrollarlo en la década siguiente es aproximadamente de 1 entre 120. Pero con la edad, el riesgo aumenta.

¿Cuál es el riesgo de padecer o morir de cáncer de mama?

Riesgo (%)

En 10 años

En 20 años

En 30 años

Edad (años)

Desarrollar un cáncer de mama

Morir de un cáncer de mama

Desarrollar un cáncer de mama

Morir de un cáncer de mama

Desarrollar un cáncer de mama

Morir de un cáncer de mama

30

0,4

0,1

2,0

0,6

4,3

1,2

40

1,6

0,5

3,9

1,1

7,1

2,0

50

2,4

0,7

5,7

1,6

9,0

2,6

60

3,6

1,0

7,1

2,0

9,1

2,6

70

4,1

1,2

6,5

1,9

7,1

2,0

Basado en información de Feuer EJ et al: El riesgo de por vida de desarrollar cáncer de mama. Journal of the National Cancer Institute 85(11):892–897, 1993.

Existen varios factores de los que depende el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Así, en algunas mujeres, el riesgo es mayor o menor que el promedio. La mayoría de los factores que aumentan el riesgo, tales como la edad y ciertos genes anómalos, no pueden modificarse. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el ejercicio regular, sobre todo en la adolescencia y la juventud, pueden reducir el riesgo de cáncer de mama. Fumar, beber regularmente bebidas alcohólicas y el uso de la terapia hormonal con estrógenos y progesterona puede aumentar el riesgo.

¿Sabías que...?

  • Menos del 1% de las mujeres tienen genes que predisponen al cáncer de mama.

Mucho más importante que tratar de modificar los factores de riesgo es estar alerta para la detección del cáncer de mama, de forma que pueda diagnosticarse y tratarse en sus primeras fases, cuando es más factible lograr su curación. La detección temprana es más probable cuando las mujeres se someten a mamografías (ver Mamografía). También se recomiendan mamografías regulares y la autoexploración de la mama (ver Cómo realizar una autoexploración mamaria).

Tipos

El cáncer de mama se clasifica habitualmente según el tipo de tejido donde se ha originado y el alcance de su diseminación.

Tipo de tejido

Existen muchos tipos distintos de tejido en la mama. El cáncer se puede desarrollar en la mayoría de estos tejidos, incluyendo:

  • Conductos galactóforos (denominado carcinoma ductal): aproximadamente el 90% de todos los cánceres de mama son de este tipo.

  • Glándulas (o lóbulos) productores de leche (denominado carcinoma lobular)

  • Tejido graso o conjuntivo (llamado sarcoma): este tipo es muy poco frecuente.

La enfermedad de Paget del pezón (ver Enfermedad de Paget del pezón) es un cáncer de mama ductal que afecta la piel sobre el pezón y alrededor de este. El primer síntoma es un pezón dolorido con costras o escamas o con secreción que proviene del mismo. Poco más de la mitad de las mujeres con este cáncer también presentan una tumoración palpable en la mama. La enfermedad de Paget puede ser in situ o invasiva. Como habitualmente causa pocas molestias, puede pasar desapercibida durante un año o más antes de que la mujer visite al médico. El pronóstico depende de lo invasivo y grande que sea el cáncer y de si se ha extendido a los ganglios linfáticos.

El tumor filoides de mama es un tipo relativamente infrecuente de cáncer de mama; representa menos del 1% de todos los cánceres de mama. Aproximadamente la mitad de los casos son malignos. Se origina en el tejido mamario que se encuentra alrededor de los conductos galactóforos y de las glándulas productoras de leche. El tumor se extiende a otras partes del cuerpo (metastatiza) en cerca del 10 al 20% de las mujeres que lo padecen. El pronóstico es bueno a menos que el tumor haya hecho metástasis.

Grado de diseminación

El cáncer de mama puede permanecer dentro de la mama o extenderse a cualquier parte del cuerpo a través de los vasos linfáticos o el torrente sanguíneo. Las células cancerosas tienden a invadir los vasos linfáticos de la mama. La mayoría de los vasos linfáticos de la mama drenan a ganglios linfáticos de la axila. Una de las funciones de los ganglios linfáticos es filtrar y destruir las células anormales o extrañas, como las células malignas. Si estas células se extienden más allá de los ganglios linfáticos, el cáncer puede extenderse a otras partes del organismo. Tiende a extenderse a los huesos y al cerebro, pero puede propagarse a cualquier zona, como los pulmones, el hígado, la piel y el cuero cabelludo. El cáncer de mama puede aparecer en estas áreas años o incluso décadas después de hacerse el diagnóstico y de haber sido tratado. Si el cáncer se ha extendido a un área, probablemente también lo haya hecho a otras, aunque no se pueda detectar inmediatamente.

La extensión del cáncer de mama por lo general se clasifica como:

  • Carcinoma in situ

  • Cáncer invasivo

Carcinoma in situ significa «cáncer localizado». Es el estadio más precoz del cáncer de mama. El carcinoma in situ puede ser grande e incluso puede afectar a una zona importante de la mama, pero no ha invadido los tejidos circundantes y no se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Más del 25% de todos los cánceres de mama diagnosticados en los EE.UU. son carcinomas in situ.

El carcinoma ductal in situ está limitado a los conductos (galactóforos) mamarios. No invade el tejido circundante, pero puede diseminarse a lo largo de los conductos y gradualmente afectar a un área importante de la mama. Este tipo representa del 20 al 30% de los cánceres de mama. En la mayoría de los casos, se detecta mediante mamografía. Puede llegar a ser invasivo.

El carcinoma lobular in situ crece dentro de las glándulas productoras de leche de la mama. A menudo se produce en varias áreas de las dos mamas. Las mujeres con carcinoma lobular in situ tienen una probabilidad del 1 al 2% cada año de desarrollar un cáncer de mama invasivo en la mama afectada o en la contralateral. Este tipo representa del 1 al 2% de los cánceres de mama. Por lo general, el carcinoma lobular in situ no se puede ver en una mamografía y se detecta solo mediante una biopsia.

El cáncer invasivo puede clasificarse de la siguiente manera:

  • Localizado: el cáncer ha invadido los tejidos circundantes pero se limita a la mama.

  • Regional: el cáncer ha invadido los tejidos cercanos a la mama, como la pared torácica y los ganglios linfáticos.

  • Distante (metastásico): El cáncer se ha propagado desde la mama hacia otras partes del cuerpo (metastatizado).

El carcinoma ductal invasivo comienza en los conductos galactóforos, pero atraviesa la pared de estos e invade el tejido adyacente. También puede extenderse a otras partes del cuerpo. Representa entre un 80 y un 90% de los cánceres de mama invasivos.

El carcinoma lobular invasivo comienza en las glándulas productoras de leche de la mama, pero invade el tejido mamario adyacente y se extiende hacia otras partes del cuerpo. Es más probable que ocurra en ambas mamas a diferencia de en los otros tipos de cáncer mamario. Representa del 10 al 15% de los cánceres de mama.

Entre los tipos menos frecuentes de cáncer invasivo ductal de mama se encuentran el carcinoma medular, el tubular y el mucinoso (coloide). El carcinoma mucinoso suele aparecer en mujeres de edad y crece lentamente. Las mujeres con estos tipos de cáncer de mama tienen un pronóstico mucho mejor que las que desarrollan otros tipos de cáncer mamario invasivos.

Receptores tumorales

Todas las células, incluyendo las células mamarias malignas, tienen moléculas en su superficie denominadas receptores. Cada receptor tiene una estructura específica que permite que solo ciertas sustancias encajen en él e influyan sobre la actividad celular. El que las células malignas de la mama tengan ciertos receptores influye en la rapidez de propagación del cáncer y, por tanto, en la forma en que debe tratarse.

  • Receptores de estrógenos y progesterona: Algunas células mamarias malignas tienen receptores de estrógenos. El cáncer resultante, descrito como receptor de estrógenos positivo, crece o se extiende cuando es estimulado por los estrógenos. Esta clase de cáncer es más frecuente en mujeres posmenopáusicas que en mujeres jóvenes. Alrededor de dos tercios de las mujeres posmenopáusicas con cáncer tienen un cáncer receptor de estrógenos positivo. Algunas células cancerosas de la mama tienen receptores de progesterona. El cáncer resultante, descrito como receptor de progesterona positivo, es estimulado por esta hormona. Los cánceres de mama con receptores de estrógenos, y posiblemente los que tienen receptores de progesterona, crecen más lentamente que los cánceres de mama que no presentan receptores, por lo que su pronóstico es mejor.

  • Receptores HER2 (HER2/neu): las células normales de la mama tienen receptores HER-2/neu que ayudan a su crecimiento. (HER significa receptor del factor de crecimiento epitelial humano, el cual participa en la multiplicación, supervivencia y diferenciación de las células.) En un 20 a un 30% de los cánceres de mama, las células malignas tienen demasiados receptores HER-2/neu. Estos tipos de cáncer tienden a crecer muy rápidamente.

Otras características

A veces el cáncer también se clasifica según otras características.

El cáncer inflamatorio de mama es un ejemplo de ello. El nombre hace referencia a los síntomas del cáncer en lugar de a los tejidos afectados. Este tipo es de crecimiento rápido y a menudo mortal. Las células cancerosas obstruyen los vasos linfáticos que se encuentran en la piel de la mama y la hacen parecer inflamada: hinchada, enrojecida y caliente. Por lo general, el cáncer inflamatorio de mama se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios linfáticos tienen consistencia dura a la palpación. Sin embargo, a menudo no se palpa ninguna protuberancia en la propia mama porque este cáncer se dispersa por todo su contorno. El cáncer inflamatorio de mama representa alrededor del 1% de los cánceres de este órgano.

Síntomas

El cáncer de mama no suele presentar síntomas al principio. Generalmente, el primer síntoma es la aparición de un bulto que, con frecuencia, se palpa con una textura diferente a la del tejido mamario que le rodea. En muchos de los casos de cáncer de mama, la mujer se encuentra el bulto por sí misma. Este bulto puede ser un cáncer si se trata de un engrosamiento sólido, que se diferencia del resto del tejido y que aparece solo en una de las mamas. Por lo general, los abultamientos diseminados de la mama, especialmente los localizados en la región superior externa, son benignos e indican cambios fibroquísticos. El dolor no suele ser el primer síntoma del cáncer de mama.

En sus primeras fases, el tumor puede desplazarse libremente bajo la piel cuando se empuja con los dedos.

En fases más avanzadas, el tumor generalmente se adhiere a la pared torácica o a la piel que lo recubre. En estos casos, el bulto no se puede desplazar en absoluto, o bien no puede moverse separadamente de la piel que lo recubre. A veces la mujer puede detectar si tiene un cáncer, incluso poco adherido a la pared torácica o la piel, colocándose frente a un espejo y levantando los brazos sobre su cabeza mientras está de pie. Si una mama tiene un cáncer adherido a la pared torácica o a la piel, esta maniobra puede arrugar la piel o formar hoyuelos, o hacer que una mama presente un aspecto diferente de la otra.

El cáncer muy avanzado se caracteriza por la aparición de grandes protuberancias o úlceras con supuración. En ciertos casos, la piel que recubre el tumor presenta hoyuelos, tiene el aspecto de cuero y se asemeja a la de una naranja (piel de naranja), excepto por el color.

El tumor puede ser doloroso, pero esta manifestación no es un signo fiable. La presencia de dolor intenso sin un bulto rara vez se debe a un cáncer de mama.

Los ganglios linfáticos, sobre todo los de la axila del lado afectado, pueden palparse como pequeños bultos sólidos. Los ganglios linfáticos pueden estar adheridos entre sí, a la piel o a la pared torácica. Aunque por lo general son indoloros, pueden ser ligeramente sensibles al tacto.

De vez en cuando, el primer síntoma se produce sólo cuando el cáncer se extiende a otro órgano. Por ejemplo, si se extiende a un hueso, este puede doler o debilitarse, dando lugar a una fractura. Si el cáncer se extiendo a un pulmón, la mujer afectada puede toser o sufrir dificultad respiratoria.

En el cáncer inflamatorio de mama, la mama está caliente, enrojecida, e hinchada, como si estuviera infectada (pero sin estarlo). La piel de la mama puede adquirir una apariencia apergaminada y con hoyuelos, como la de una naranja, o mostrar rugosidades en su superficie. El pezón puede voltearse hacia adentro (invertirse). Es frecuente que se produzca una secreción por el pezón. A menudo, no se puede palpar un bulto en la mama, pero toda ella está agrandada.

Cribado

Como el cáncer de mama rara vez causa síntomas en sus primeras fases y como su tratamiento en estas etapas tiene más probabilidades de éxito, su detección es importante. El cribado es la búsqueda de un trastorno antes de que se presenten síntomas. El cribado puede consistir en una autoexploración mensual de las mamas, una exploración anual practicada por un profesional de la salud, una mamografía, y, si la mujer tiene un riesgo aumentado de sufrir cáncer de mama, una resonancia magnética nuclear (RMN).

Exploración mamaria

Las mujeres pueden autoexplorarse las mamas o bien las puede explorar un profesional de la salud.

La autoexploración rutinaria permite detectar tumores en una fase temprana. Sin embargo, la autoexploración por sí sola no reduce el índice de mortalidad por cáncer de mama y no detecta tantos cánceres en sus primeras etapas como lo hace la detección sistemática mediante mamografías. Dado que es posible que en la autoexploración no se detecten todos los bultos, las mujeres que no se detecten ningún bulto deben seguir viendo a su médico para las exploraciones mamarias rutinarias y realizándose las mamografías que se le recomienden.

El examen de la mama es una parte rutinaria de la exploración física. El médico inspecciona las mamas en busca de irregularidades, hoyuelos, piel distendida, masas o secreción. El médico palpa cada mama con la mano plana y comprueba que no existan ganglios linfáticos engrosados en la axila, la zona que la mayoría de los cánceres de mama invaden en primer lugar, ni por encima de la clavícula. Los ganglios linfáticos normales no se notan al tacto a través de la piel, así que los que se palpan deben considerarse agrandados. Sin embargo, ciertos trastornos no malignos también pueden provocar un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos que pueden palparse son revisados con objeto de ver si están adheridos a la piel o a la pared torácica y si se encuentran adheridos entre sí. Esta exploración puede detectar del 7 al 10% de los cánceres que no se ven en las mamografías.

Cómo realizar una autoexploración mamaria

1. Situarse de pie frente al espejo, y observar las mamas. Por lo general, estas difieren ligeramente en tamaño. Buscar diferencias en el tamaño entre las mamas (diferentes a la habitual) y alteraciones en los pezones, como hundimiento (pezón invertido) o secreción. Buscar rugosidades o depresiones.

2. Observarse atentamente en el espejo y entrelazar las manos por detrás de la cabeza y presionarlas contra ella. Esta posición ayuda a detectar algunos cambios sutiles que puede provocar el cáncer. Buscar cambios en la forma y el contorno de las mamas, sobre todo en su parte inferior.

3. Colocar las manos firmemente sobre las caderas e inclinarse ligeramente hacia el espejo, llevando los hombros y los codos hacia adelante. Nuevamente, buscar cambios en la forma y el contorno de las mamas.

Muchas mujeres realizan la siguiente etapa del examen en la ducha porque las manos se deslizan con facilidad sobre la piel mojada y resbaladiza.

4. Levantar el brazo izquierdo. Utilizando tres o cuatro dedos de la mano derecha, presionar la mama izquierda minuciosamente con la parte plana de los dedos. Trazar pequeños círculos alrededor de la mama con los dedos, comenzando en el pezón moviéndolos gradualmente hacia afuera. Presionar suavemente pero con firmeza, para detectar cualquier bulto o masa inhabitual bajo la piel. Asegurarse de revisar la totalidad de la mama. Examinar también cuidadosamente la axila y la zona que se encuentra entre esta y la mama, para buscar posibles bultos.

5. Apretar el pezón izquierdo suavemente y buscar si se produce secreción. (Es necesario consultar con el médico si aparece alguna secreción en cualquier momento del mes, ocurra o no durante la autoexploración mamaria.)

Repetir los pasos 4 y 5 en la mama derecha, levantando el brazo derecho y usando la mano izquierda.

6. Recostarse boca arriba con una almohada o una toalla plegada bajo el hombro izquierdo y colocar el brazo izquierdo por encima de la cabeza. Esta posición aplana la mama y facilita su revisión. Examinar la mama como en los pasos 4 y 5. Repetir lo mismo para la mama derecha.

La mujer debe repetir este procedimiento cada mes en la misma fecha. En las mujeres que menstrúan, el periodo más apropiado para realizar la exploración es 2 o 3 días después de haber terminado la menstruación porque es menos probable que las mamas duelan o estén hinchadas. Las mujeres posmenopáusicas pueden escoger cualquier día del mes que les resulte fácil de recordar, como, por ejemplo, el primero.

Adaptación de una publicación del National Cancer Institute (EE.UU.).

Mamografía

En esta prueba, se utilizan rayos X para determinar si existen zonas anormales en la mama. Un técnico coloca la mama de la mujer sobre una placa radiográfica. Luego coloca una cubierta de plástico ajustable encima de la mama y la presiona con firmeza para comprimirla. De esta manera, la mama se aplana con el objeto de que quede incluida en la imagen y se pueda examinar la mayor cantidad posible de tejido. Los rayos X se dirigen hacia abajo a través de la mama, para obtener una imagen en la placa radiográfica. De cada mama se toman dos radiografías en esta posición. A continuación, las placas pueden colocarse verticalmente a ambos lados del pecho, y los rayos X se dirigen desde el lateral. Esta proyección proporciona una vista lateral de la mama.

Mamografía: cribado del cáncer de mama

La mamografía es una de las mejores técnicas para la detección precoz del cáncer de mama. Esta prueba tiene sensibilidad suficiente para detectar la posibilidad de un cáncer en un estadio precoz, a veces años antes de que se pueda palpar. Debido a que la mamografía es tan sensible, puede indicar la existencia de cáncer cuando en realidad no lo hay, un resultado falso positivo. Entre el 85 y el 90% de las anomalías detectadas durante el cribado (es decir, en mujeres sin síntomas ni tumoraciones) no son cáncer. De forma característica, cuando el resultado es positivo, para confirmarlo, se realizan otras pruebas complementarias más específicas, generalmente una biopsia de mama. La mamografía puede no detectar hasta un 15% de los cánceres de mama.

Realizarse una mamografía cada año puede reducir la tasa de mortalidad ocasionada por el cáncer de mama entre un 25 y un 35% en mujeres de 50 años o mayores. Ningún estudio ha demostrado todavía que las mamografías regulares reduzcan la tasa de mortalidad en mujeres menores de 50 años. Sin embargo, puede ser difícil obtener esta evidencia porque el cáncer de mama no es frecuente en mujeres jóvenes. Las mujeres deben consultar con el médico acerca de cuándo deben empezar a hacerse mamografías de rutina. La mamografía es más precisa en las mujeres mayores, en parte porque a medida que las mujeres envejecen, la cantidad de tejido graso en los senos aumenta, y el tejido anómalo es más fácil de distinguir del tejido graso que de otros tipos de tejido mamario.

¿Sabías que...?

  • Solo entre el 10 y el 15% de las alteraciones detectadas durante una mamografía de cribado rutinaria resultan ser un cáncer.

La dosis de radiación que se utiliza es muy baja y se considera segura. La mamografía puede causar algunas molestias, pero solo duran unos segundos. Se debe programar durante el periodo menstrual cuando es más probable que las mamas no sean dolorosas. No se deben utilizar desodorantes ni cosméticos en polvo el día del procedimiento, ya que pueden interferir con la imagen obtenida. La prueba completa dura unos 15 minutos.

RMN

La RMN se utiliza generalmente para cribar a las mujeres con un alto riesgo de cáncer de mama, como las que tienen una mutación en el gen BRCA. Para estas mujeres, el cribado debe incluir también una mamografía y una exploración mamaria por parte de un profesional de la salud.

Diagnóstico

Cuando se detecta un tumor u otra anomalía en la mama durante una exploración física o mediante una prueba de detección o cribado, hay que hacer otras pruebas.

Suele practicarse primero una mamografía si no fue este el método utilizado para detectar la anomalía. La mamografía proporciona una referencia para futuras comparaciones. También puede ayudar a identificar el tejido que debe ser extirpado y examinado al microscopio (biopsia).

Si los médicos sospechan cáncer avanzado basándose en los síntomas, se realiza una biopsia primero.

A veces se hace una ecografía para distinguir entre un saco lleno de líquido (quiste) y una masa sólida. Esta distinción es importante porque los quistes son generalmente benignos. Los quistes pueden controlarse (sin necesidad de tratamiento) o drenarse (aspirarse) con una aguja pequeña y una jeringa. Solo se examina el fluido obtenido del quiste para detectar la presencia de células cancerosas si el líquido es sanguinolento o turbio, si se obtiene escaso líquido o si persiste el bulto tras la aspiración. De lo contrario, la mujer se vuelve a explorar en 4 a 8 semanas. Si el quiste ya no se puede palpar en esta exploración, se considera que es benigno. Si ha vuelto a aparecer, se drena de nuevo y el líquido se examina al microscopio. Si el quiste reaparece una tercera vez o si todavía está presente después del drenaje, se realiza una biopsia. Los quistes se extirpan cuando se sospecha la presencia de un cáncer, lo cual sucede en escasas ocasiones.

Si la anomalía es una masa sólida, que es más probable que sea cancerosa, se realiza una biopsia de una muestra de tejido para detectar células cancerosas. Los médicos pueden hacer varios tipos de biopsia:

  • Biopsia por aspiración mediante aguja fina: se extraen algunas células de la masa utilizando una aguja fina unida a una jeringa.

  • Biopsia por punción con aguja gruesa: se utiliza una aguja más gruesa con una punta especial para extraer una muestra más grande de tejido mamario.

  • Biopsia abierta (quirúrgica): el médico practica una pequeña incisión en el tejido de la piel y de la mama y elimina parte de un bulto o la totalidad. Este tipo de biopsia se indica cuando no es posible una biopsia por punción (por ejemplo, porque no se palpa ningún bulto). También se puede hacer después de una biopsia por punción que no detecta cáncer para asegurarse del resultado.

Muchas veces, sobre todo cuando no se palpa el bulto, se practica una biopsia estereotáctica. Este tipo de biopsia ayuda al médico a localizar y extraer con precisión una muestra del tejido anómalo. Para esta biopsia, los médicos toman mamografías desde dos ángulos y envían las imágenes bidimensionales a un ordenador, que las compara y calcula la ubicación precisa de la anomalía en tres dimensiones. Para marcar la ubicación se emplea un alambre fino o un clip. También se puede emplear la ecografía o la resonancia magnética nuclear para localizar el tejido anómalo. La mayoría de las mujeres no necesitan ser hospitalizadas para someterse a estos procedimientos. Por lo general, solo se utiliza anestesia local.

Si se sospecha que existe una enfermedad de Paget del pezón, suele practicarse una biopsia del pezón. A veces este cáncer puede diagnosticarse con un examen al microscopio de una muestra de la secreción del pezón.

El anatomopatólogo examina las muestras de la biopsia al microscopio para determinar si existen células malignas. Generalmente, la biopsia confirma la presencia del cáncer en solo unas pocas mujeres en las que la mamografía había detectado una anomalía. Si se detectan células malignas, la muestra se analiza para determinar sus características, entre las que se encuentran las siguientes:

  • Si las células cancerígenas presentan receptores de estrógenos o de progesterona

  • Cuántos receptores HER-2/neu hay presentes

  • La rapidez con la que se dividen las células cancerosas

Esta información ayuda al médico a estimar la rapidez con la que puede extenderse el cáncer y los tratamientos con más probabilidad de éxito.

Después del diagnóstico de cáncer, el médico suele consultar a un especialista en cáncer (oncólogo) para determinar qué pruebas se deben hacer. Las pruebas incluyen:

  • Una radiografía de tórax para determinar si el cáncer se ha diseminado

  • Se realizan análisis de sangre, incluyendo un hemograma completo, pruebas de función hepática y medición del calcio, para determinar si el cáncer se ha diseminado

  • Una gammagrafía ósea (imágenes de los huesos de todo el cuerpo, ver Pruebas para el diagnóstico de trastornos musculoesqueléticos : Gammagrafía ósea) si el tumor es de gran tamaño, si los ganglios linfáticos están agrandados, si la mujer tiene dolor óseo o si el nivel de calcio es alto para determinar si el cáncer se ha propagado a los huesos

  • Si la función hepática está alterada, si el hígado está agrandado o si el cáncer se ha diseminado dentro de la mama se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC) del abdomen.

  • Resonancia magnética para determinar con exactitud el tamaño del tumor, la afectación de la pared torácica y el número de tumores presentes, de manera que se pueda planificar la cirugía en consecuencia

Estadificación del cáncer

Cuando se diagnostica el cáncer, se le asigna un estadio en función de lo avanzado que esté el tumor. El estadio ayuda al médico a determinar el tratamiento más apropiado y su pronóstico. Los estadios del cáncer de mama se describen en general como in situ (no invasivo) o invasivo. Estos estadios se pueden describir en detalle asignándoles un número (de 0 a IV) y una letra (de A a C).

Estadios del cáncer de mama

Estadio

Descripción

Tasa de supervivencia a 5 años*

Carcinoma preinvasor

0

El tumor está localizado generalmente en el conducto galactóforo o en la glándula productora de leche, y no ha invadido el tejido circundante (se denomina también carcinoma in situ o carcinoma localizado); o bien existe enfermedad de Paget del pezón sin presencia de bultos.

93%

Cáncer invasivo localizado y regional

IA

El tumor tiene un diámetro de 2 cm o menos y las células cancerosas no se han diseminado más allá del pecho.

88%

IB

El diámetro del tumor es de 2 centímetros como máximo o no hay tumor en la mama y los ganglios linfáticos cercanos contienen cantidades microscópicas de células cancerosas.

88%

IIA

El diámetro del tumor es de 2 centímetros como máximo o no hay tumor en la mama, y las células cancerosas se han diseminado a (entre uno y tres) ganglios linfáticos de la axila.

o

El tumor tiene un diámetro mayor de 2 cm pero menor de 5 cm, pero las células cancerosas no se han extendido más allá del pecho.

81%

IIB

El tumor tiene un diámetro mayor de 2 cm pero menor de 5 cm, y las células cancerosas se han extendido a entre uno y tres ganglios linfáticos en la axila.

o

El tumor tiene un diámetro mayor de 5 cm pero no se ha diseminado más allá del pecho.

74%

IIIA

El tumor puede ser de cualquier tamaño, o incluso no haber tumor, y las células cancerosas se han extendido al conjunto de ganglios linfáticos en la axila, o adherido a la piel o a la pared torácica o a los ganglios linfáticos situados cerca del esternón en el mismo lado que el tumor, pero no en los situados en la axila.

o

El tumor tiene un diámetro de más de 5 cm y las células cancerosas se han extendido a entre uno y tres ganglios linfáticos en la axila.

67%

IIIB

El tumor puede tener cualquier tamaño y las células cancerosas se han diseminado a la pared torácica y/o la piel, la mama está inflamada o bien se han formado llagas.

o

Existe cáncer inflamatorio de mama.

Las células cancerosas han podido diseminarse a los ganglios linfáticos en la axila o a los situados cerca del esternón.

41%

IIIC

El tumor puede tener cualquier tamaño y, al menos, una de las siguientes características:

  • Se ha propagado a 10 o más ganglios linfáticos de la axila y de los situados cerca del esternón.

  • Se ha propagado a los ganglios linfáticos por debajo o por encima de la clavícula.

Las células cancerosas pueden haberse diseminado a la pared torácica y/o a la piel o han causado hinchazón o úlceras, o bien existe cáncer de mama inflamatorio.

49%

Cáncer metastásico

IV

El tumor, independientemente de su tamaño, se ha extendido a órganos o tejidos distantes, como los pulmones o huesos, o a los ganglios linfáticos alejados de la mama.

15%

*El porcentaje de personas que siguen vivas al cabo de 5 años del tratamiento.

Las cantidades microscópicas de células cancerosas en los ganglios linfáticos se llaman microinvasión.

Pronóstico

Por lo general, el pronóstico de una mujer afectada depende de lo invasivo y grande que sea el cáncer, del tipo de cáncer de que se trate y de si se ha extendido a los ganglios linfáticos.

El pronóstico para las mujeres con cáncer de mama tiende a ser peor si presentan alguna de las características siguientes:

  • El diagnóstico de cáncer de mama se ha establecido entre los 20 y los 30 años de edad

  • Tumores de gran tamaño

  • Cáncer con células que se dividen rápidamente, incluyendo tumores que no tienen bordes bien definidos o cáncer que se ha diseminado por toda la mama

  • Tumores que no presentan receptores de estrógenos o de progesterona

  • Tumores con demasiados receptores HER2

  • Presencia del gen BRCA1

La presencia del gen BRCA2 probablemente no hace que el pronóstico del cáncer actual sea peor. Sin embargo, la presencia de cualquiera de los dos genes BRCA aumenta el riesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama.

Prevención

Se recomienda el uso de fármacos que disminuyen el riesgo de cáncer de mama (quimioprevención) en las siguientes mujeres:

  • Mayores de 60 años de edad

  • Mayores de 35 años y que han sufrido un carcinoma lobular in situ anteriormente

  • Portadoras de mutaciones en el gen BRCA1 o BRCA2

  • Mujeres que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama debido a su edad actual, la edad de la menarquia, la edad de su primer parto, el número de familiares de primer grado con cáncer de mama y los resultados de anteriores biopsias de mama

Estos fármacos son tamoxifeno y raloxifeno. Las mujeres deben consultar a su médico acerca de los posibles efectos secundarios antes de comenzar la quimioprevención. Entre los riesgos del tamoxifeno se encuentran el cáncer de útero (cáncer de endometrio), los trombos sanguíneos en las piernas o en los pulmones, las cataratas y posiblemente los accidentes cerebrovasculares. Estos riesgos son mayores en mujeres de edad avanzada. Raloxifeno parece ser tan eficaz como tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas y tiene menor riesgo de trombos sanguíneos y cataratas. Ambos fármacos pueden aumentar la densidad ósea y por lo tanto beneficiar a las mujeres con osteoporosis. En mujeres posmenopáusicas, raloxifeno es una alternativa a tamoxifeno.

Tratamiento

En general, el tratamiento se inicia después de evaluar a fondo el estado de la enfermedad en la mujer, aproximadamente pasada una semana o más después de la biopsia. Las opciones de tratamiento depende del estadio y del tipo de cáncer de mama y de los receptores que presente el cáncer en cuestión. Sin embargo, el tratamiento es complejo porque ciertas características de los diferentes tipos de cáncer de mama varían en gran medida, como por ejemplo los índices de crecimiento, su tendencia a extenderse (metastatizar) y su respuesta a varios tratamientos. Todavía existen muchas incógnitas referentes al cáncer de mama. Por lo tanto, existen distintas opiniones sobre cuál es el tratamiento más apropiado para una mujer en particular.

Las preferencias de ella y de su médico influyen en las decisiones terapéuticas. Las mujeres con cáncer de mama tiene derecho a recibir una explicación clara de lo que se conoce acerca de la enfermedad y también de lo que aún se desconoce, así como a disponer de una completa descripción de las diferentes opciones de tratamiento. De esa manera pueden considerar las ventajas y desventajas de los diferentes tratamientos y aceptar o rechazar las distintas opciones que se les plantean. Perder parte o la totalidad de una mama puede ser un trauma emocional importante para la mujer. La paciente debe tener en cuenta cómo se siente con el tratamiento, ya que puede afectar profundamente a su integridad anatómica y a su sexualidad.

Se puede pedir o sugerir a la mujer con cáncer de mama que participe en estudios de investigación para un nuevo tratamiento. Los nuevos tratamientos tienen por objeto mejorar las posibilidades de supervivencia o la calidad de vida. Todas las mujeres que participan en un estudio de investigación reciben tratamiento, porque se compara un nuevo tratamiento con otros también eficaces. La mujer debe pedirle a su médico una explicación de los riesgos y posibles beneficios de su participación en el estudio para poder tomar una decisión basada en una completa y detallada información sobre el tema.

Por lo general el tratamiento consiste en una intervención quirúrgica y suele incluir radioterapia, quimioterapia y fármacos bloqueantes de las hormonas.

Cirugía

Se extirpa el tumor maligno y una cantidad variable del tejido circundante. Existen dos opciones principales para extirpar el tumor: La cirugía conservadora de mama y la resección de esta (mastectomía). En las mujeres con cáncer invasivo (estadio I o superior) la mastectomía no es más eficaz que la cirugía conservadora más radioterapia, siempre y cuando se pueda extirpar todo el tumor durante la cirugía conservadora de mama. Sin embargo, para los médicos es más importante asegurarse de extirpar la totalidad del cáncer que correr el riesgo de dejar tejido que pueda contener cáncer. Antes de la intervención quirúrgica se puede dar quimioterapia para reducir el tumor antes de extirparlo. Este planteamiento permite a algunas mujeres someterse a una intervención quirúrgica conservadora de mama en vez de a una mastectomía.

Cirugía conservadora de mama

Esta cirugía trata de conservar intacta la mayor parte de la mama posible. Existen varios tipos:

  • Tumorectomía, que es la eliminación del tumor y de una pequeña cantidad del tejido normal circundante.

  • Escisión amplia o mastectomía parcial, mediante la cual se elimina el tumor y una cantidad apreciable del tejido normal circundante.

  • Cuadrantectomía, que es la extirpación de una cuarta parte de la mama.

La cirugía conservadora de mama se suele combinar con radioterapia (ver Cáncer de mama : Radioterapia).

La mayor ventaja de esta cirugía es fundamentalmente estética ya que ayuda a conservar la imagen corporal. Por tanto, cuando el tumor es grande en relación con el volumen de la mama, es menos probable que este tipo de cirugía sea de alguna utilidad. En estos casos, extirpar el tumor y algunos tejidos normales circundantes significa eliminar la mayor parte de la mama. La cirugía conservadora de mama es, en general, más apropiada cuando los tumores son pequeños. En aproximadamente un 15% de los casos en los que se realiza esta cirugía, la cantidad de tejido que se extrae es tan pequeña que casi no se puede notar diferencia alguna entre la mama operada y la que no lo ha sido. No obstante, lo más frecuente es que la mama operada se reduzca un poco y su contorno sufra algunas alteraciones.

Mastectomía

La mastectomía es la otra principal opción quirúrgica. Existen varios tipos. En todos los tipos se elimina la totalidad del tejido mamario, pero los demás tejidos se pueden eliminar o bien dejar en su lugar y cuáles se eliminan y en qué cantidad depende del tipo de mastectomía:

  • En la mastectomía con preservación de la piel se conserva el músculo localizado por debajo de la mama y suficiente piel para cubrir la herida. La reconstrucción de la mama es mucho más fácil si se conservan estos tejidos. Los ganglios linfáticos de la axila no se eliminan.

  • La mastectomía simple deja el músculo ubicado debajo de la mama y los ganglios linfáticos de la axila.

  • La mastectomía radical modificada consiste en la extirpación de algunos ganglios linfáticos en la axila, pero preservando el músculo localizado debajo de la mama.

  • La mastectomía radical consiste en extirpar los ganglios linfáticos de la axila y el músculo localizado por debajo de la mama. Actualmente este procedimiento se hace en muy pocos casos, únicamente cuando el cáncer ha invadido el músculo ubicado debajo de la mama.

Cirugía del cáncer de mama

La cirugía del cáncer de mama consta de dos opciones principales:

En la cirugía conservadora de la mama solo se extirpa el tumor y la zona de tejido normal a su alrededor. La cirugía conservadora de la mama incluye lo siguiente:

  • Tumorectomía: se extirpa una pequeña cantidad de tejido normal circundante.

  • Mastectomía parcial: se extirpa una cantidad algo mayor de tejido normal circundante.

  • Cuadrantectomía: se extirpa una cuarta parte de la mama.

En la mastectomía, se extirpa la totalidad del tejido mamario. Pero existen varios tipos. Según el tipo de mastectomía se eliminan unos u otros tejidos (piel, ganglios linfáticos, músculo) y en mayor o menor medida.

Valoración de los ganglios linfáticos

Los médicos examinan el estado de los ganglios linfáticos para determinar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos de la axila. Si se detecta la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos, es más probable que el cáncer se haya extendido a otras partes del cuerpo. En tales casos, puede requerirse un tratamiento distinto.

En primer lugar, el médico palpa la axila para comprobar si hay ganglios linfáticos agrandados. Dependiendo de lo que encuentre, puede indicar una o más de una de las pruebas siguientes:

  • Una ecografía para comprobar si hay ganglios linfáticos que puedan estar agrandados

  • Una biopsia (mediante la extirpación de un ganglio linfático o mediante la toma de una muestra de tejido con una aguja utilizando ecografía para guiar su colocación)

  • Disección de ganglios linfáticos axilares: eliminación de numerosos ganglios linfáticos axilares (por lo general de 10 a 20)

  • Disección de ganglios linfáticos centinelas: extirpación únicamente del ganglio o ganglios linfáticos hacia los que las células cancerosas tienen más probabilidad de diseminarse.

El médico indica una ecografía si palpa un ganglio linfático axilar agrandado o no está seguro de si los ganglios linfáticos están agrandados. Si se detecta un ganglio linfático agrandado, se inserta una aguja para extraer una muestra de tejido para ser examinado (aspiración con aguja fina o biopsia por punción con aguja gruesa). La ecografía se utiliza para guiar la localización de la aguja. Si se detecta cáncer por lo general se practica una disección de ganglios linfáticos axilares. La extracción de muchos ganglios linfáticos axilares, incluso si contienen cáncer, no contribuye a su curación. Sin embargo, sí contribuye a extirpar el cáncer de la axila y ayuda a los médicos a decidir qué tratamiento utilizar.

Si la biopsia practicada después de la ecografía no detecta cáncer, se realiza una biopsia de ganglio linfático centinela, porque incluso si no hay células cancerosas en una muestra de biopsia, estas pueden estar presentes en otras partes de un ganglio linfático.

Si el médico no palpa ningún ganglio linfático axilar agrandado, practica una biopsia de ganglio linfático centinela como parte de la intervención para extirpar el cáncer.

La biopsia de ganglio centinela por lo general se realiza en lugar de la disección de ganglios linfáticos axilares para valorar los ganglios linfáticos que, por lo demás, parecen normales. Para realizar una biopsia del ganglio centinela, se inyecta un colorante azul y una sustancia radiactiva en el pecho cerca del tumor. Estas sustancias trazan la trayectoria desde la mama hasta el primer ganglio (o ganglios) linfático axilar. Después se realiza una pequeña incisión en la axila, lo que permite al médico ver el área situada alrededor del tumor. Los médicos buscan los ganglios linfáticos que se ven de color azul y emiten una señal radiactiva (detectada por un dispositivo manual). Estos ganglios linfáticos son los ganglios hacia los que las células cancerosas tienen más probabilidades de haberse diseminado. Estos ganglios se llaman ganglios linfáticos centinela porque son los primeros en avisar de que el cáncer se ha diseminado. Estos ganglios son extirpados y enviados a un laboratorio para comprobar la presencia de cáncer. Si los ganglios linfáticos centinelas no contienen células cancerosas, no se extirpan los otros ganglios.

Si los ganglios centinela contienen cáncer, se puede realizar una disección de ganglios linfáticos axilares dependiendo de varios factores, tales como:

  • Si se planifica una mastectomía

  • El número de ganglios centinela presentes y si el cáncer se ha diseminado fuera del ganglio.

La disección de los ganglios linfáticos axilares también se puede hacer en función de lo que se encuentra durante la cirugía. Antes de llevar a cabo la cirugía inicial se le puede preguntar a la mujer si está dispuesta a dejar que el cirujano practique una cirugía más extensa en caso de que el cáncer se haya diseminado a los ganglios linfáticos. Si la respuesta es negativa, el segundo procedimiento quirúrgico (si es necesario) se hace más tarde.

A menudo, tras extirpar los ganglios linfáticos se producen problemas, porque queda afectado el drenaje del líquido de los tejidos. Como resultado, el líquido puede acumularse y causar hinchazón permanente (linfedema) del brazo o de la mano. Los movimientos del brazo y del hombro pueden quedar limitados. Si se desarrolla linfedema, puede ser tratado por fisioterapeutas especialmente entrenados, que enseñan a la mujer afectada a realizar los masajes de la zona para ayudar a drenar el líquido acumulado, así como la forma de aplicar un vendaje que contribuya a prevenir que el líquido vuelva a acumularse. Se debe utilizar el brazo afectado con la mayor normalidad posible, excepto para levantar objetos pesados, en cuyo caso deberá utilizarse el brazo no afectado. Se debe ejercitar el brazo diariamente siguiendo las instrucciones dadas y vendarlo todas las noches de manera indefinida.

Otros problemas que pueden aparecer después de la extirpación de los ganglios linfáticos incluyen entumecimiento temporal o persistente, sensación constante de quemazón e infecciones. Si se han extirpado ganglios linfáticos, se recomienda a la mujer que pregunte a los profesionales de la salud sobre la posibilidad de no insertar catéteres o agujas en las venas del brazo afectado ni medir la presión arterial en ese brazo. Estos procedimientos aumentan la probabilidad de que se desarrolle un linfoedema o bien empeore un linfoedema existente. También se le recomienda a la mujer que use guantes siempre que realice una tarea que pueda arañar o lesionar la piel de la mano y el brazo del lado en el que se ha practicado la cirugía. Evitar lesiones e infecciones puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar linfedema.

¿Qué es el ganglio centinela?

Una red de vasos y ganglios linfáticos se encarga de drenar el fluido del tejido mamario. Los ganglios linfáticos están diseñados para atrapar células extrañas o anormales (como bacterias o células cancerosas) que pueden estar presentes en el fluido. A veces las células cancerosas pasan a través de los ganglios hacia el interior de los vasos linfáticos y se extienden a otras partes del organismo. Aunque el fluido del tejido mamario finalmente drena a través muchos ganglios linfáticos, por lo general primero drena a través de uno o unos pocos ganglios linfáticos cercanos. Estos ganglios se denominan ganglios linfáticos centinelas porque son los primeros en alertar de la expansión del cáncer.

Cirugía de reconstrucción mamaria

La cirugía de reconstrucción mamaria puede practicarse al mismo tiempo que la mastectomía o de forma diferida. Muy a menudo, la cirugía se realiza mediante la inserción de un implante (hecho de silicona o solución salina) o mediante la reconstrucción de la mama a partir de tejido tomado de otras partes del cuerpo de la mujer.

Antes de insertar un implante, los médicos usan un expansor de tejido, que se asemeja a un globo, para estirar la piel y el músculo torácicos restantes y así dejar espacio para el implante mamario. El expansor de tejido se coloca debajo del músculo torácico durante la mastectomía. Tiene una pequeña válvula a la que los profesionales de la salud pueden acceder mediante la inserción de una aguja a través de la piel. A lo largo de las semanas siguientes se inyecta periódicamente una solución de sal (solución salina) a través de la válvula para ir expandiendo el expansor poco a poco. Una vez completada la expansión, se retira quirúrgicamente el expansor y se inserta el implante.

Como alternativa, se pueden utilizar para la reconstrucción tejidos tomados del cuerpo de la mujer (como músculo y tejidos subcutáneos). Estos tejidos se toman del abdomen, la espalda o las nalgas y se trasladan a la zona torácica para crear la forma de una mama.

El pezón y la piel circundante se suelen reconstruir en otra operación que se realiza con posterioridad. Se pueden emplear varias técnicas. Entre estas técnicas se encuentra el uso de tejido del cuerpo de la mujer y el tatuaje.

También se puede hacer cirugía para modificar (aumentar o reducir) la otra mama con el objeto de que ambas mamas sean parecidas.

Reconstrucción de la mama

Después de extirpar un tumor mamario y el tejido que lo rodea (mastectomía), un cirujano plástico puede proceder a reconstruir la mama. Para ello se puede utilizar un implante de solución salina o de silicona. También puede realizarse una operación más compleja, consistente en la toma de tejido de otras zonas del cuerpo de la mujer, por lo general del abdomen, de las nalgas o de la espalda. La reconstrucción puede realizarse al mismo tiempo que se practica la mastectomía, lo que implica permanecer bajo los efectos de la anestesia por un periodo de tiempo mayor, o posteriormente en otra intervención, lo que implica una segunda anestesia. La reconstrucción del pezón y la piel circundante se hace más tarde, a menudo en el consultorio del médico. Habitualmente no se requiere anestesia general.

En muchas mujeres, la mama reconstruida tiene un aspecto más normal que la que ha sido sometida a radioterapia, en especial si el tumor era grande.

Si se usa un implante de solución salina o de silicona y se ha podido conservar suficiente piel para cubrirlo, la sensibilidad de la piel que recubre el implante es relativamente normal. Sin embargo, ningún tipo de implante se asemeja al tacto del tejido mamario. Si se usa piel de otras partes del cuerpo para cubrir la mama, se pierde gran parte de la sensibilidad. Sin embargo, el tejido de otras partes del cuerpo se percibe al tacto de una forma más parecida a la mama normal que los implantes de silicona o de solución salina.

A veces, la bolsa en la que se encuentra la silicona tiene pequeñas fugas. Como resultado, el implante se endurece, provoca molestias y tiene un aspecto menos atractivo. Además, en ciertos casos puede pasar silicona al torrente sanguíneo. Algunas mujeres se preocupan al no saber si las fugas de silicona pueden causar cáncer en otras partes del cuerpo o enfermedades raras como el lupus eritematoso sistémico. Se dispone de muy pocos datos que apoyen que las fugas de silicona ocasionen efectos perjudiciales graves, pero esto no está totalmente descartado y el uso de silicona ha disminuido, en especial en las mujeres que no han tenido cáncer de mama.

Radioterapia

La radioterapia destruye las células cancerosas en la zona en la que se ha extirpado el tumor y la zona circundante, incluidos los ganglios linfáticos cercanos. La radioterapia después de la mastectomía reduce el riesgo de cáncer recurrente cerca del lecho tumoral y en los ganglios linfáticos próximos. Puede mejorar las posibilidades de supervivencia en mujeres con tumores grandes o cuando el cáncer se ha extendido a varios ganglios linfáticos cercanos.

Las reacciones adversas son tumefacción en la mama, enrojecimiento y aparición de ampollas en la zona de piel tratada, así como cansancio. Por lo general, estos efectos desaparecen al cabo de varios meses, aunque pueden persistir hasta incluso 12 meses. Menos del 5% de las mujeres que reciben tratamiento con radioterapia tienen fracturas costales que, cuando se producen, ocasionan leves molestias. Aproximadamente, en un 1% los pulmones se inflaman levemente de 6 a 18 meses después de terminado el tratamiento con radioterapia. La inflamación produce una tos seca y dificultad respiratoria durante la actividad física que persiste hasta 6 semanas. Después de la radioterapia se puede desarrollar linfoedema.

Se están estudiando nuevos procedimientos para mejorar la radioterapia. Muchos de ellos tienen como finalidad controlar la radiación dirigida al tumor con mayor precisión y evitar en el resto de la mama los efectos de la misma. Uno de esos procedimientos consiste en introducir diminutas semillas radiactivas a través de un catéter hasta el lugar donde se encuentra el tumor (lo que se denomina braquiterapia). Este tipo de radioterapia se puede completar en solo 5 días. En un procedimiento llamado radioterapia intraoperatoria, se aplica la radiación durante la cirugía. Todavía no está claro si estos nuevos procedimientos son tan eficaces como la radioterapia tradicional.

Fármacos o sustancias

Los fármacos utilizados en la quimioterapia y los bloqueantes de hormonas pueden inhibir el crecimiento de las células malignas en todo el organismo. Además de la intervención quirúrgica y la radioterapia, si se detectan células malignas en los ganglios linfáticos y, con frecuencia, aunque no se detecten, se administra quimioterapia y, a veces, fármacos bloqueantes de hormonas. Estos fármacos suelen empezar a administrarse poco después de la cirugía, y se continúan durante varios meses. Algunos, como el tamoxifeno, pueden tomarse durante un periodo de entre 5 y 10 años. Estos tratamientos retrasan la recurrencia del cáncer y prolongan la supervivencia en la mayoría de las mujeres. El análisis del material genético del cáncer (prueba genómica predictiva) puede ayudar a predecir qué tipos de cáncer son susceptibles a la quimioterapia o a los fármacos bloqueantes de hormonas.

Quimioterapia

La quimioterapia se utiliza para destruir o retardar la multiplicación de las células que se multiplican con rapidez. La quimioterapia de manera aislada no puede curar el cáncer de mama. Debe utilizarse conjuntamente con la cirugía o la radioterapia. Los fármacos antineoplásicos o quimioterápicos suelen administrarse en ciclos por vía intravenosa. A veces, también por vía oral. En general, un día de tratamiento va seguido de varias semanas de recuperación. La utilización de varios antineoplásicos es más eficaz que la de uno solo. La elección de los fármacos depende en parte de si se han detectado células cancerosas en los ganglios linfáticos cercanos a la mama.

Los fármacos usados habitualmente son ciclofosfamida, doxorubicina, epirubicina, 5-fluorouracilo, metotrexato y paclitaxel (ver Algunos fármacos antineoplásicos (quimioterápicos)). Los efectos secundarios (como vómitos, náuseas, caída del cabello y cansancio) varían según los fármacos que se estén utilizando. La quimioterapia puede causar esterilidad y menopausia precoz ya que destruye los óvulos en los ovarios. La quimioterapia también puede inhibir la producción de células sanguíneas en la médula ósea, y causar así anemia o hemorragia, o aumentar el riesgo de infecciones. En este caso, se emplearán fármacos como filgrastim o pegfilgrastim, para estimular la producción de células sanguíneas por parte de la médula ósea.

Fármacos que bloquean las hormonas

Estos fármacos interfieren con la acción de los estrógenos o de la progesterona, que estimulan el crecimiento de las células malignas que tienen receptores de estrógenos o progesterona. Los fármacos que bloquean las hormonas pueden ser utilizados cuando las células malignas poseen estos receptores, a veces como sustitutos de la quimioterapia. Estos medicamentos son:

  • Tamoxifeno: El tamoxifeno administrado por vía oral es un modulador selectivo del receptor de estrógenos. Se une con los receptores de estrógenos e inhibe el crecimiento del tejido mamario. En mujeres con cáncer y receptores de estrógenos positivos, el tamoxifeno, tomado durante 5 años, aumenta la probabilidad de supervivencia en cerca de un 25%, y 10 años de tratamiento pueden ser aún más eficaces. El tamoxifeno, que está relacionado con los estrógenos, presenta algunas de las ventajas y algunos de los riesgos que tiene la terapia con estrógenos cuando se toma tras la menopausia (ver Terapia hormonal). Por ejemplo, puede disminuir el riesgo de osteoporosis y fracturas. Aumenta el riesgo de formación de trombos en las piernas y los pulmones. También aumenta sustancialmente el riesgo de desarrollar cáncer de útero (cáncer de endometrio). Por lo tanto, si las mujeres que toman tamoxifeno tienen manchado o hemorragia vaginal, deben consultar a su médico. Sin embargo, la mejoría en la supervivencia después del cáncer de mama es mucho mayor que el riesgo de cáncer de endometrio. El tamoxifeno, a diferencia de la terapia con estrógenos, puede empeorar la sequedad vaginal o los sofocos que aparecen después de la menopausia.

  • Inhibidores de la aromatasa: Estos fármacos (anastrozol, exemestano y letrozol) inhiben la aromatasa (enzima que convierte algunas hormonas en estrógenos) y por lo tanto pueden disminuir la producción de estrógenos. En mujeres posmenopáusicas, estos fármacos pueden ser más eficaces que tamoxifeno. Estos medicamentos pueden administrarse junto con el tamoxifeno o después de haber completado el tratamiento con este. Los inhibidores de la aromatasa pueden aumentar el riesgo de osteoporosis.

El raloxifeno se puede tomar para prevenir el cáncer de mama, pero no se usa para tratarlo.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales son copias sintéticas (o versiones modificadas) de las sustancias naturales que forman parte del sistema inmunitario del organismo. Estos fármacos aumentan la capacidad del sistema inmunitario para combatir el cáncer. Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal, se utiliza con la quimioterapia para tratar el cáncer de mama metastásico solo cuando las células malignas tienen un elevado número de receptores HER2. Este fármaco se une con los receptores HER2 y por lo tanto sirve para evitar que las células tumorales se multipliquen. Trastuzumab generalmente se toma durante un año. Puede debilitar el miocardio.

Tratamiento del cáncer no invasivo (estadio 0)

En el carcinoma ductal in situ, el tratamiento generalmente consiste en una mastectomía o en la eliminación del tumor y de una gran cantidad de tejido normal circundante (escisión amplia) con o sin radioterapia.

El tratamiento del carcinoma lobular in situ es menos claro. Se elimina mediante una operación quirúrgica cualquier parte del tumor no eliminado durante una biopsia, pero se desconoce si es necesaria o eficaz otra cirugía. En muchas mujeres, el tratamiento preferido es la vigilancia estrecha sin ningún tratamiento. La vigilancia consiste en una exploración física cada 6 o 12 meses durante 5 años, y después una vez al año, además de una mamografía anual. En general, no se necesita tratamiento. Aunque se puede desarrollar un cáncer invasivo de mama (el riesgo es de un 1,3% por año o de un 26% en 20 años), cuando se desarrolla un cáncer invasivo este no suele crecer rápidamente y a menudo puede ser tratado de manera eficaz. Más aún, como el cáncer invasivo tiene la misma probabilidad de desarrollarse en cualquiera de las mamas, la única forma de eliminar el riesgo de cáncer de mama en mujeres con carcinoma lobular in situ es la extirpación de ambas mamas (mastectomía bilateral). Algunas mujeres, en particular las que corren un riesgo elevado de desarrollar un cáncer invasivo de mama, escogen esta opción.

A las mujeres con carcinoma lobular in situ se les suele administrar el fármaco tamoxifeno, un bloqueante hormonal, durante 5 años. Este fármaco reduce, pero no elimina, el riesgo de que se desarrolle un cáncer invasivo. A las mujeres posmenopáusicas se les puede administrar raloxifeno en su lugar.

Tratamiento del cáncer invasivo localizado o regional (estadios I a III)

En los cánceres que no se han extendido más allá de los ganglios linfáticos adyacentes, el tratamiento casi siempre incluye cirugía para eliminar la mayor cantidad de tumor que sea posible. Para ayudar a estadiar el cáncer es necesaria una intervención quirúrgica en los ganglios linfáticos adyacentes o una biopsia del ganglio linfático centinela.

Para tratar el cáncer invasivo que se ha propagado ampliamente dentro de los conductos galactóforos (carcinoma ductal invasivo) con frecuencia se utiliza la mastectomía o la cirugía conservadora de mama. La cirugía conservadora de mama se emplea solo cuando el tumor no es muy grande, ya que este debe ser eliminado por completo, así como parte del tejido normal circundante. Si el tumor es de gran tamaño, extirpar el tumor y algunos tejidos normales circundantes significa en realidad eliminar la mayor parte de la mama. La cirugía puede incluir cirugía estándar de los ganglios linfáticos, y después suele administrarse radioterapia.

A veces, cuando el tumor es demasiado grande para la cirugía conservadora, se administra quimioterapia antes de la intervención para reducir el tamaño del tumor. Si se consigue una reducción suficiente, se puede realizar una intervención quirúrgica conservadora de mama.

La utilización de radioterapia, quimioterapia o ambas después de la cirugía depende de muchos factores, como el tamaño del tumor, si la mujer ya ha entrado en la menopausia, si el tumor presenta receptores hormonales y cuántos ganglios linfáticos contienen células cancerosas.

Después de la cirugía y la radioterapia, suele administrarse quimioterapia. Si el cáncer tiene receptores de estrógenos, a la mujer que conserva unos periodos menstruales normales se le administra tamoxifeno, y a la mujer posmenopáusica se le administra un inhibidor de la aromatasa.

Tratamiento del cáncer que se ha extendido (estadio IV)

El cáncer de mama que se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos rara vez se cura, pero la mayoría de las mujeres que lo presentan viven al menos 2 años, y algunas, entre 10 y 20 años. El tratamiento solo aumenta ligeramente la supervivencia, pero puede aliviar los síntomas y mejorar su calidad de vida. Sin embargo, algunos tratamientos tienen efectos secundarios molestos. Así, la decisión de si se debe tratar y, en caso afirmativo, qué tratamiento elegir, puede ser muy personal.

En la mayoría de las mujeres se emplea quimioterapia o fármacos bloqueantes de hormonas. Sin embargo, la quimioterapia, especialmente los regímenes que tienen efectos secundarios molestos, suelen aplazarse hasta que aparecen síntomas (dolor o molestias de otro tipo) o el cáncer comienza a empeorar rápidamente. El dolor suele tratarse con analgésicos. Se pueden administrar otros fármacos para aliviar diferentes síntomas. La quimioterapia o los fármacos bloqueantes de hormonas se administran para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida más que para prolongarla. Los regímenes quimioterápicos más eficaces para el cáncer de mama que se ha extendido incluyen capecitabina, ciclofosfamida, docetaxel, doxorubicina, epirubicina, gemcitabina, paclitaxel y vinorrelbina.

En ciertos casos, los fármacos bloqueantes de hormonas son preferibles a la quimioterapia. Por ejemplo, estos fármacos son preferibles cuando el cáncer tiene receptores de estrógenos positivos, cuando no ha recurrido pasados más de 2 años después del diagnóstico y tratamiento iniciales, o cuando no representa una amenaza de muerte inminente. Se pueden utilizar diversos fármacos en función de la situación:

  • Tamoxifeno: En mujeres que todavía están menstruando, el tamoxifeno suele ser el primer fármaco bloqueante de hormonas utilizado.

  • Inhibidores de la aromatasa: En mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos, los inhibidores de la aromatasa (como anastrozol, letrozol y exemestano) pueden ser más eficaces como tratamiento inicial que tamoxifeno.

  • Progestágenos: Estos fármacos, como medroxiprogesterona o megestrol, pueden usarse después de los inhibidores de la aromatasa y el tamoxifeno cuando dichos fármacos ya no son eficaces.

  • Fulvestrant: Este fármaco puede ser utilizado cuando el tamoxifeno ha dejado de ser eficaz. Destruye los receptores de estrógenos de las células malignas.

Alternativamente, en mujeres que todavía están menstruando, para detener la producción de estrógenos puede usarse la cirugía con el fin de extirpar los ovarios, la radiación para destruirlos o fármacos para inhibir su actividad (como buserelina, goserelina o leuprorelina).

Se puede usar trastuzumab, solo o combinado con quimioterápicos como paclitaxel, o con fármacos bloqueantes de hormonas, para los cánceres que tienen un exceso de receptores HER2 y que se han diseminado por todo el organismo. Trastuzumab también se puede utilizar con fármacos bloqueantes de hormonas para tratar a mujeres que tienen cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos.

En algunos casos se puede administrar radioterapia en lugar de, o antes de, los fármacos. Por ejemplo, si solo se detecta un foco tumoral y este se localiza en un hueso, la radiación de la zona puede ser el único tratamiento empleado. La radioterapia suele ser el tratamiento más eficaz para el cáncer que se ha extendido al hueso, y a veces consigue frenarlo durante años. A menudo, también es el tratamiento más eficaz del cáncer que se ha extendido al encéfalo.

Las metástasis localizadas en otras partes del cuerpo (como el cerebro) pueden extirparse, ya que la cirugía permite aliviar los síntomas. No está claro si la extirpación de la mama ayuda a prolongar la vida cuando el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo y ha sido tratado y controlado.

Los bisfosfonatos (utilizados para tratar la osteoporosis), como pamidronato o zoledronato, disminuyen el dolor y la pérdida ósea y pueden prevenir o retrasar las alteraciones que pueden aparecer cuando el cáncer se disemina al hueso.

Tratamiento del cáncer de mama en función del tipo

Tipo

Posibles tratamientos

Carcinoma ductal in situ (cáncer limitado a los conductos galactóforos mamarios)

Mastectomía

Extirpación del tumor y de una gran cantidad de tejido normal circundante (escisión amplia) con o sin radioterapia

Carcinoma lobular in situ (cáncer limitado a las glándulas productoras de leche de la mama)

Extirpación quirúrgica del tumor

Observación además de exámenes y mamografías periódicas

Tamoxifeno o, para algunas mujeres posmenopáusicas, raloxifeno para reducir el riesgo de cáncer invasivo

En pocas ocasiones, mastectomía bilateral (extirpación de ambas mamas) para prevenir cánceres invasivos

Cáncer en estadios I y II (estadios iniciales)

Quimioterapia antes de la cirugía si el tumor es mayor de 5 cm (cerca de 2 pulgadas) o está adherido a la pared torácica

Cirugía conservadora de la mama para extirpar el tumor y parte del tejido adyacente, habitualmente seguida por radioterapia

Mastectomía, a veces con reconstrucción mamaria

Después de la cirugía, quimioterapia, terapia hormonal, trastuzumab, o una combinación de ellos, excepto en algunas mujeres posmenopáusicas con tumores menores de 1 cm (cerca de 0,4 pulgadas).

Cáncer en estadio III (localmente avanzado) (incluyendo cáncer de mama inflamatorio)

Quimioterapia o a veces terapia hormonal antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor

Cirugía conservadora de la mama o mastectomía si el tumor es lo suficientemente pequeño para ser extirpado por completo

Mastectomía para el cáncer de mama inflamatorio

Habitualmente, radioterapia después de la cirugía

Algunas veces quimioterapia, terapia hormonal, o ambos después de la cirugía

Cáncer en estadio IV (metastásico)

Si el cáncer produce síntomas y aparece en varios lugares, terapia hormonal, terapia de ablación ovárica*, o quimioterapia

Si las células malignas poseen muchos receptores HER2, trastuzumab

Radioterapia en:

  • Metástasis cerebrales

  • Metástasis recidivantes en la piel

  • Metástasis óseas sintomáticas

En caso de metástasis óseas, bisfosfonatos intravenosos (como zoledronato o pamidronato) para reducir el dolor y la pérdida ósea

Enfermedad de Paget del pezón

Habitualmente, el mismo tratamiento que en otros tipos de cáncer de mama

En algunas ocasiones, puede ser suficiente la eliminación quirúrgica del pezón y de parte del tejido normal circundante (escisión local).

Cáncer de mama recidivante en la mama o en estructuras vecinas

Mastectomía radical o mastectomia radical modificada, a veces precedida por quimioterapia o terapia hormonal

Tumores filoides

Resección amplia

Radioterapia si el tumor es canceroso

Mastectomía, si el tumor es grande

*La terapia de ablación ovárica consiste en extirpar quirúrgicamente los ovarios o en utilizar fármacos para inhibir la producción ovárica de estrógenos.

Tratamiento para tipos específicos de cáncer de mama

En el cáncer de mama inflamatorio se suele utilizar un tratamiento combinado mediante quimioterapia y radioterapia. Generalmente se practica una mastectomía.

En la enfermedad de Paget del pezón, el tratamiento suele ser similar al de otros tipos de cáncer de mama. A menudo se realiza una mastectomía simple o una intervención quirúrgica conservadora de mama además de extirpar los ganglios linfáticos. En general, tras la cirugía conservadora de mama se administra radioterapia. Con menos frecuencia, puede ser suficiente solo la escisión del pezón y de parte del tejido normal circundante.

En el tumor filoides (tanto si es maligno como si no lo es), el tratamiento generalmente consiste en la escisión del tumor y de gran parte del tejido circundante normal (escisión amplia). Si el tumor es grande en relación con la mama, puede realizarse una mastectomía simple. Después de la extirpación quirúrgica, de un 20 a un 35% de los tumores recidivan cerca del mismo lugar. Si el tumor es canceroso, se utiliza la radioterapia.

Seguimiento de la paciente

Después de completar el tratamiento, se realizan exploraciones físicas de seguimiento, que incluyen la exploración de las mamas, del tórax, del cuello y de las axilas, cada 3 meses durante 2 años, y luego cada 6 meses durante 5 años desde la fecha en que el cáncer fue diagnosticado. Las mamografías regulares y la autoexploración de la mama son también muy importantes. Las mujeres deben informar rápidamente de los siguientes síntomas a su médico:

  • Cualquier alteración en las mamas

  • Dolor

  • Pérdida de apetito o de peso

  • Alteraciones en la menstruación

  • Hemorragia vaginal (no asociada con la menstruación)

  • Visión borrosa

  • Cualquier síntoma que parezca fuera de lo normal o que sea persistente

No son necesarios otros procedimientos diagnósticos, como radiografías de tórax, análisis de sangre, gammagrafías óseas y tomografía computarizada (TC), a menos que los síntomas sugieran la reaparición del cáncer.

Los efectos del tratamiento para el cáncer de mama ocasionan muchos cambios en la vida de una mujer. El respaldo de los familiares y amigos puede ser de gran ayuda, al igual que los grupos de apoyo. El asesoramiento especializado también puede ser útil.

Aspectos relativos al final de la vida

Para la mujer con cáncer de mama metastásico, la calidad de vida puede deteriorarse, y las posibilidades de que un tratamiento adicional prolongue su vida pueden ser pequeñas. Es probable que, con el tiempo, para ella la comodidad se vuelva más importante que tratar de prolongarle la vida. El dolor producido por el cáncer puede controlarse de manera adecuada con fármacos apropiados (ver Síntomas presentes durante una enfermedad mortal : Dolor). Así que si la mujer tiene dolor, debe preguntarle a su médico acerca de cómo aliviarlo. Los tratamientos también pueden aliviar otros síntomas molestos, como el estreñimiento, la dificultad para respirar y las náuseas. La asesoría psicológica y espiritual también pueden ser útiles.

Una mujer con cáncer de mama metastásico debe preparar voluntades anticipadas indicando el tipo de atención que desea en caso de que luego no sea capaz de tomar esas decisiones (ver Voluntades anticipadas). También es importante redactar o actualizar un testamento.

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