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Ausencia de periodos menstruales

Por JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

La ausencia de periodos menstruales se denomina amenorrea. La amenorrea es normal antes de la pubertad, durante el embarazo, durante la lactancia y después de la menopausia. En otras ocasiones, puede ser el primer síntoma de un trastorno grave.

La amenorrea puede presentarse acompañada de otros síntomas, según su causa. Por ejemplo, pueden desarrollarse características masculinas (virilización), como exceso de vello corporal (hirsutismo), voz más grave y aumento de tamaño muscular. Pueden aparecer dolores de cabeza, problemas de visión o una disminución del apetito sexual. Pueden haber dificultades para concebir. En la mayoría de las mujeres con amenorrea los ovarios no liberan óvulos y, por lo tanto, no pueden quedarse embarazadas.

Si la amenorrea dura mucho tiempo pueden aparecer problemas similares a los asociados con la menopausia, que incluyen sofocos, sequedad vaginal, disminución de la densidad ósea (osteoporosis) y un mayor riesgo de trastornos cardiovasculares. Estos problemas se producen porque en caso de amenorrea el nivel de estrógenos es bajo.

Tipos de amenorrea

Hay dos tipos principales de amenorrea:

  • Primaria: los periodos menstruales nunca han empezado.

  • Secundaria: los periodos menstruales empezaron, pero se han interrumpido.

En general, si los periodos menstruales nunca empiezan no se produce la pubertad y, por lo tanto, no se desarrollan de manera normal las características sexuales secundarias, como las mamas y el vello púbico.

Si los periodos menstruales empezaron y luego se han interrumpido, puede ser amenorrea secundaria. Esta es mucho más habitual que la primaria.

Hormonas y menstruación

Un sistema hormonal complejo regula los periodos menstruales (ver Introducción al aparato reproductor femenino). Cada mes, este sistema produce hormonas en una secuencia concreta para preparar el cuerpo, especialmente el útero, para el embarazo. Cuando este sistema funciona normalmente y no se produce el embarazo, la secuencia termina con el desprendimiento del revestimiento del útero, lo que produce la menstruación. Las hormonas son producidas por: el hipotálamo (la parte del cerebro que ayuda a controlar la hipófisis), la hipófisis (que produce la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante) y los ovarios (que producen estrógenos y progesterona). Otras hormonas, como las hormonas tiroideas y la prolactina (producida por la hipófisis), pueden afectar al ciclo menstrual.

La razón más habitual de ausencia de periodo menstrual es una disfunción de cualquier parte de este sistema hormonal. Con menor frecuencia, el sistema hormonal funciona de manera adecuada, pero otro problema impide la producción normal de los periodos. Por ejemplo, no puede ocurrir el sangrado menstrual porque hay cicatrices en el útero o porque un defecto congénito, un mioma o un pólipo bloquea la salida de la sangre menstrual por la vagina.

Los niveles altos de prolactina, que estimula la producción de leche en las mamas, pueden dar lugar a la ausencia de menstruaciones.

Causas

La amenorrea puede ser resultado de trastornos que afectan al hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero, el cuello uterino o la vagina. Estas afecciones incluyen trastornos hormonales, defectos congénitos, trastornos genéticos y fármacos.

Las causas más frecuentes dependen de si la amenorrea es primaria o secundaria.

Amenorrea primaria

Los trastornos que causan amenorrea primaria son relativamente poco habituales, pero los más frecuentes son:

  • Trastorno genético

  • Defecto congénito de los órganos reproductores que bloquea la salida de la sangre menstrual

Los trastornos genéticos incluyen el síndrome de Turner, el síndrome de Kallman, sobreproducción de hormonas masculinas por parte de las glándulas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congénita) y trastornos que provocan genitales ambiguos, ni masculinos ni femeninos (pseudohermafroditismo o hermafroditismo verdadero). Es posible que los trastornos genéticos y los defectos congénitos que causan amenorrea primaria no se detecten hasta la pubertad. Estos trastornos solo causan amenorrea primaria, no secundaria.

Todos los trastornos que causan amenorrea secundaria pueden causar amenorrea primaria.

A veces la pubertad se retrasa sin que haya ningún trastorno, y los periodos normales simplemente comienzan a una edad posterior. Tal retraso en la pubertad puede tener un componente genético.

Amenorrea secundaria

Las causas más frecuentes son las siguientes:

  • Embarazo

  • Lactancia

  • Disfunción del hipotálamo

  • Síndrome del ovario poliquístico

  • Menopausia prematura (fallo ovárico prematuro)

  • Disfunción de la hipófisis

  • Uso de determinados fármacos, como píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales), antidepresivos o antipsicóticos

El embarazo es la causa más habitual de amenorrea en las mujeres en edad fértil.

La disfunción del hipotálamo aparece por varios motivos. El estrés o el ejercicio excesivo (como hacen las deportistas de competición, especialmente las que participan en deportes que requieren mantener un peso corporal bajo) pueden afectar el hipotálamo y hacer que se interrumpan las menstruaciones. La mala nutrición (como ocurre en casos de trastornos de la alimentación) y los trastornos mentales (como la depresión o el trastorno obsesivo-compulsivo) pueden hacer que el hipotálamo no funcione correctamente. La radioterapia o una lesión también pueden dañar el hipotálamo o hacer que funcione de forma inadecuada.

La disfunción de la hipófisis puede aparecer por lesión o por unos niveles elevados de prolactina. Los antidepresivos, los antipsicóticos y otros medicamentos pueden hacer que aumenten los niveles de prolactina, igual que los tumores hipofisarios y algunos otros trastornos.

Otras causas menos frecuentes de amenorrea secundaria son los trastornos crónicos (en particular de los pulmones, el tracto digestivo, la sangre, los riñones o el hígado), algunos trastornos autoinmunitarios, trastornos tiroideos, cáncer, infección por VIH, radioterapia, traumatismo craneal, mola hidatiforme (crecimiento excesivo de tejido de la placenta), síndrome de Cushing y disfunción de las glándulas suprarrenales. Las cicatrices en el útero (por lo general por infección o cirugía), los pólipos y los miomas también pueden causar amenorrea secundaria.

Valoración

Se determina si la amenorrea es primaria o secundaria. Esta información también ayuda a identificar la causa.

Signos de alarma

Algunos síntomas son motivo de preocupación:

  • Retraso de la pubertad

  • Desarrollo de características masculinas, como exceso de vello corporal, voz más grave y aumento de tamaño muscular

  • Cefaleas nuevas o fuera de lo común

  • Problemas de visión

Cuándo acudir al médico

Se debe acudir a la consulta en unas semanas si:

  • No se tienen signos de pubertad (como desarrollo mamario o estirón de crecimiento) a los 13 años.

  • No ha aparecido vello púbico a los 14 años.

  • No han aparecido menstruaciones a los 16 años, o 2 años después de la aparición de las características sexuales secundarias.

En tal caso puede tratarse de una amenorrea primaria.

Si se interrumpen los periodos menstruales durante la edad fértil, debe hacerse una prueba de embarazo en casa. Si la prueba es negativa y se tienen dolores de cabeza o cambios en la visión, se debe acudir a la consulta en 1 semana. En caso contrario, se debe ir al médico en unas semanas si:

  • No existe embarazo y no se han producido tres periodos menstruales.

  • Se tienen menos de nueve periodos al año.

  • El patrón de los periodos cambia de repente.

Es posible que en estos casos se trate de una amenorrea secundaria.

Actuación del médico

En primer lugar el médico pregunta por los antecedentes médicos, incluidos los antecedentes menstruales, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física sugieren la causa de la amenorrea y las pruebas que deben realizarse (ver Algunas causas y características de la amenorrea).

Para elaborar los antecedentes menstruales, se determina si la amenorrea es primaria o secundaria preguntando si se ha tenido algún periodo menstrual. En caso afirmativo, se pregunta la edad de aparición de los periodos menstruales y la fecha de la última menstruación. También se pide a la mujer que describa los periodos menstruales:

  • Duración del periodo menstrual

  • Frecuencia del periodo menstrual

  • Existencia de regularidad en los periodos menstruales

  • Intensidad del periodo menstrual

  • Dolor al tacto en las mamas o cambios de humor relacionados con los periodos menstruales

Si nunca se ha tenido la menstruación, se pregunta si ha empezado el desarrollo mamario, si se ha producido algún estirón y si ha aparecido vello púbico y axilar (signos de la pubertad). Esta información permite descartar algunas de las causas. La información sobre el retraso de la pubertad y los trastornos genéticos en los miembros de la familia ayuda a determinar si la causa es un trastorno genético.

Se pregunta sobre otros síntomas que puedan sugerir una causa y sobre el uso de medicamentos, hábitos de ejercicio, hábitos dietéticos y otras situaciones que puedan causar amenorrea.

Durante la exploración física, se determina si han aparecido las características sexuales secundarias. Se realiza una exploración mamaria. Se realiza una exploración pélvica para determinar si los órganos genitales se están desarrollando de manera normal y si hay anomalías en los órganos reproductores. También se comprueba si hay síntomas que pueden sugerir una causa, como:

  • Secreción lechosa por ambos pezones: las posibles causas incluyen trastornos de la hipófisis y medicamentos que aumentan los niveles de prolactina (una hormona que estimula la producción de leche).

  • Cefaleas y pérdida parcial de la visión o visión doble: las posibles causas incluyen tumores de la hipófisis o el hipotálamo.

  • Desarrollo de características masculinas, como exceso de vello corporal, voz más grave y el aumento de tamaño muscular: las posibles causas incluyen el síndrome del ovario poliquístico, tumores que producen hormonas masculinas y el uso de fármacos como hormonas masculinas sintéticas (andrógenos), antidepresivos o dosis altas de hormonas femeninas sintéticas (progestágenos).

  • Sofocos, sequedad vaginal y sudores nocturnos: las posibles causas incluyen menopausia precoz, un trastorno que hace que los ovarios funcionen de forma inadecuada, radioterapia y uso de un medicamento de quimioterapia.

Algunas causas y características de la amenorrea

Causa*

Características comunes

Pruebas

Trastornos hormonales

Hipertiroidismo (glándula tiroidea hiperactiva)

Piel caliente y húmeda, dificultad para tolerar el calor, sudoración excesiva, aumento del apetito, pérdida de peso, ojos saltones, visión doble, temblores y deposiciones frecuentes

A veces agrandamiento de la glándula tiroidea (bocio)

Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas

Hipotiroidismo (glándula tiroidea poco activa)

Dificultad para tolerar el frío, pérdida del apetito, aumento de peso, piel gruesa y áspera, pérdida de pelo de las cejas, cara redonda, párpados caídos, fatiga, lentitud, dicción lenta y estreñimiento

Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas

Trastornos hipofisarios, incluidos tumores que producen prolactina y lesiones

Problemas de visión y cefaleas, especialmente por la noche

A veces producción de leche en mujeres que no están en periodo de lactancia y en hombres (galactorrea)

Análisis de sangre para determinar los niveles de prolactina

RMN del encéfalo

Síndrome del ovario poliquístico

Desarrollo de características masculinas (como exceso de vello corporal, voz más grave y aumento del tamaño muscular)

Periodos irregulares o inexistentes, acné, exceso de grasa en el tronco, y piel gruesa y oscura en las axilas, la nuca y los pliegues cutáneos

Análisis de sangre para determinar los niveles hormonales

Ecografía de la pelvis

Menopausia prematura

Síntomas de la menopausia, incluyendo sofocos, sudores nocturnos y sequedad y adelgazamiento vaginal (vaginitis atrófica)

Factores de riesgo como extirpación de los ovarios, quimioterapia o radioterapia dirigida a la pelvis (la parte más baja del tronco)

Análisis de sangre para determinar la concentración de estrógenos y otras hormonas

En menores de 35 años, análisis cromosómico de una muestra de tejido (por ejemplo, sangre)

Tumores que producen hormonas masculinas (andrógenos), por lo general en los ovarios o en las glándulas suprarrenales

Desarrollo de características masculinas, acné y genitales que no son claramente masculinos o femeninos (genitales ambiguos)

TC, RMN o ecografía

Trastornos estructurales

Anomalías congénitas:

  • Estenosis cervical (estrechamiento del paso a través del cuello uterino)

  • Himen imperforado (himen anómalo que bloquea por completo la abertura de la vagina)

  • Tabique vaginal transverso (pared de tejido en la vagina que impide la salida de la sangre menstrual)

  • Ausencia de órganos reproductores

Amenorrea primaria

Desarrollo normal de las mamas y de las características sexuales secundarias

Dolor abdominal que ocurre en ciclos y protuberancia en la vagina o en el útero (por bloqueo y acumulación de la sangre menstrual)

Exploración por un médico

Histerosalpingografía (radiografías obtenidas tras inyectar un contraste en el útero y las trompas de Falopio) o histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el útero)

Síndrome de Asherman (cicatrización del revestimiento interno del útero como resultado de una infección o de una intervención quirúrgica)

Amenorrea secundaria

A menudo abortos espontáneos repetidos e infertilidad

Ecografía, histerosonografía (ecografía tras la infusión de líquido en el útero) o histerosalpingografía

A veces, si los resultados no son claros, RMN

Miomas

Amenorrea secundaria

Dolor, sangrado vaginal, estreñimiento, abortos espontáneos repetidos, e incremento de la frecuencia o urgencia urinaria

Ecografía

Pólipos

Amenorrea secundaria

Sangrado vaginal

Ecografía

Trastornos que provocan disfución del hipotálamo

Exceso de ejercicio

A menudo peso corporal y grasa corporal bajos

Exploración por un médico

Trastornos mentales (como depresión o trastorno obsesivo-compulsivo)

Abandono de las actividades habituales

Apatía o tristeza

A veces aumento o pérdida de peso, dificultades para dormir o sueño excesivo

Exploración por un médico

Mala nutrición (por pobreza, trastornos alimenticios o una dieta para perder peso excesiva)

A menudo peso corporal y grasa corporal bajos

Exploración por un médico

Estrés

Hecho muy estresante en la vida, falta de concentración, preocupación y problemas de sueño (demasiado o demasiado poco)

Exploración por un médico

*Algunos medicamentos también pueden causar amenorrea (ver tabla siguiente).

Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración médica. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Los niveles elevados de prolactina (una hormona que estimula la producción de leche en las mamas) pueden provocar la interrupción de la menstruación.

TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear.

Medicamentos que pueden interrumpir los periodos menstruales

Tipo

Ejemplos

Síntomas

Fármacos que pueden aumentar la producción de prolactina

Fármacos antihipertensores

Metildopa

Reserpina

Verapamilo

Producción de leche en mujeres que no están en periodo de lactancia o en hombres

Antipsicóticos

Haloperidol

Molindona

Olanzapina

Fenotiazinas

Pimozida

Risperidona

Drogas

Cocaína

Alucinógenos

Estrógenos

Fármacos utilizados para tratar trastornos digestivos

Cimetidina

Metoclopramida

Opiáceos

Codeína

Morfina

Antidepresivos tricíclicos

Clomipramina

Desipramina

Fármacos que modifican el equilibrio entre hormonas femeninas y masculinas

Andrógenos sintéticos

Danazol

Desarrollo de características masculinas (como exceso de vello corporal, voz más grave y aumento del tamaño muscular)

Antidepresivos (con poca frecuencia)

Paroxetina

Selegilina

Sertralina

Sangrado irregular

Pruebas complementarias

En chicas y mujeres en edad fértil, primero se realiza una prueba de embarazo. Si se descarta el embarazo, se realizan otras pruebas según los resultados de la exploración y la causa sospechada.

Por lo general, las exploraciones siguen un orden concreto, y se van identificando o eliminando las causas durante el proceso. Según los resultados de las pruebas anteriores, se decide si hace falta realizar más pruebas y cuáles deben hacerse. Las pruebas habituales incluyen:

  • Análisis de sangre para determinar los niveles de prolactina (para detectar la presencia de trastornos que causan niveles elevados), de hormonas tiroideas (para detectar la presencia de trastornos de la glándula tiroidea), de hormona foliculoestimulante (para detectar una disfunción de la hipófisis o del hipotálamo) y de hormonas masculinas (para detectar trastornos que causan el desarrollo de características masculinas).

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen del abdomen y la pelvis con tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) o ecografía para detectar tumores en los ovarios o las glándulas suprarrenales.

  • Análisis cromosómico de una muestra de tejido (por ejemplo, sangre) para comprobar la existencia de trastornos genéticos.

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen del útero y habitualmente de las trompas de Falopio (histeroscopia o histerosalpingografía, ver Procedimientos diagnósticos : Histerosalpingografía) para detectar bloqueos en estos órganos.

  • Uso de hormonas (estrógenos y un progestágeno) para intentar desencadenar un sangrado menstrual.

Si las hormonas provocan un sangrado menstrual, la causa no es un trastorno del útero ni una anomalía estructural que evita que salga la sangre menstrual.

Si los síntomas sugieren un trastorno específico, se realizan primero las pruebas para identificarlo. Por ejemplo, si se tienen cefaleas y problemas de visión, se realiza una RMN cerebral para detectar un tumor en la hipófisis.

Tratamiento

Cuando otro trastorno causa la amenorrea, debe tratarse si es posible. Con este tratamiento, a veces se reanudan los periodos menstruales. Por ejemplo, si una anomalía bloquea la salida de sangre menstrual, por lo general se repara quirúrgicamente y vuelven a producirse los periodos. Algunos trastornos, como el síndrome de Turner y otros trastornos genéticos, no pueden curarse.

Si nunca se han tenido menstruaciones y los resultados de todas las pruebas son normales, se realizarán exploraciones cada 3 a 6 meses para controlar el avance de la pubertad. Puede administrarse un progestágeno y a veces estrógenos para estimular el comienzo de la menstruación y el desarrollo de las características sexuales secundarias, como las mamas.

Los problemas asociados con la amenorrea pueden requerir tratamiento, como:

Conceptos clave

  • Diversos trastornos pueden alterar el complejo sistema hormonal que regula el ciclo menstrual, lo que puede causar la interrupción de los periodos menstruales.

  • Se distingue entre amenorrea primaria (nunca se ha producido una menstruación) y amenorrea secundaria (se han producido menstruaciones, pero se han interrumpido).

  • La primera prueba que se realiza es una prueba de embarazo.

  • A menos que se confirme el embarazo, por lo general será necesario realizar otras pruebas para determinar la causa de la amenorrea.

  • Los problemas relacionados con la amenorrea (como un nivel bajo de estrógenos) también pueden requerir tratamiento.

Recursos en este artículo