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Cólicos menstruales

Por JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

Los cólicos menstruales (también denominados dismenorrea) son dolores en la parte baja del tronco (pelvis) unos días antes, durante o después de un periodo menstrual. El dolor tiende a ser más intenso unas 24 horas después de iniciarse los periodos y desaparece en 2 a 3 días. El dolor suele ser como calambres o agudo, intermitente, pero también puede ser sordo y constante. A veces se extiende a la parte baja de la espalda y las piernas.

A menudo también se experimenta cefalea, náuseas (a veces con vómitos) y estreñimiento o diarrea. Se tiene la necesidad de orinar con frecuencia. Los síntomas del síndrome premenstrual, como irritabilidad, nerviosismo, depresión, fatiga e hinchazón abdominal, pueden persistir durante parte o la totalidad del tiempo que dura el periodo menstrual. A veces la sangre menstrual contiene coágulos, que aparecen de color rojo brillante u oscuro, y pueden contener tejido y líquido del revestimiento del útero, además de sangre.

Los síntomas tienden a ser más intensos si:

  • Los periodos menstruales han empezado a temprana edad.

  • Los periodos son largos o intensos.

  • Se fuma.

  • Existen antecedentes familiares de dismenorrea.

Causas

Es posible que los cólicos menstruales no tengan causas identificables (en la denominada dismenorrea primaria) o que sean consecuencia de otra enfermedad (en la denominada dismenorrea secundaria). La dismenorrea primaria por lo general aparece durante la adolescencia y tiende a disminuir de intensidad con los años y después de un embarazo. La dismenorrea secundaria normalmente comienza en la edad adulta.

Causas frecuentes

Más de 50% de las mujeres con dismenorrea tienen:

  • Dismenorrea primaria

En aproximadamente un 5 a 15% de los casos, los cólicos son tan graves como para interferir con las actividades diarias y provocar absentismo escolar o laboral.

Se cree que la liberación de las sustancias denominadas prostaglandinas durante la menstruación causa la dismenorrea primaria. Los niveles de prostaglandina están elevados en las mujeres con dismenorrea primaria. Las prostaglandinas provocan la contracción del útero (como ocurre durante el parto), lo que reduce el flujo de sangre hacia este. Estas contracciones pueden causar dolor y malestar. Las prostaglandinas también hacen que las terminaciones nerviosas del útero sean más sensibles al dolor. La falta de ejercicio y la ansiedad por la menstruación también contribuyen al dolor.

Las causas habituales de la dismenorrea secundaria son:

  • Endometriosis: tejido que normalmente solo está en el revestimiento del útero (tejido endometrial) aparece fuera de este. La endometriosis es la causa más frecuente de la dismenorrea secundaria.

  • Miomas: estos tumores no cancerosos están compuestos por tejido muscular y fibroso, y crecen en el útero.

  • Adenomiosis: el tejido endometrial crece dentro de la pared del útero, lo que provoca su crecimiento e hinchazón durante las menstruaciones.

Causas menos frecuentes

Existen muchas causas menos frecuentes de dismenorrea secundaria. Entre ellas se incluyen defectos congénitos, quistes y tumores en los ovarios, enfermedad inflamatoria pélvica y uso de un dispositivo intrauterino (DIU) que libera cobre o un progestágeno (una forma sintética de la hormona femenina progesterona, ver tabla siguiente y ver Dispositivo intrauterino). Los DIU que liberan un progestágeno causan menos cólicos que los que liberan cobre.

En algunas mujeres, el dolor se debe a que el paso a través del cuello del útero (canal cervical) es estrecho. Puede producirse un canal cervical estrecho (estenosis cervical) después de un procedimiento, como cuando se extirpa un pólipo del útero o se trata un trastorno precanceroso (displasia) o un cáncer de cuello uterino. Un crecimiento (pólipo o fibrosis) también puede estrechar el canal cervical.

Valoración

Por lo general se diagnostica dismenorrea cuando una mujer refiere dolor molesto y habitual durante los periodos menstruales. A continuación se determina si la dismenorrea es primaria o secundaria.

El médico debe distinguir la dismenorrea de dos trastornos graves que también pueden causar dolor pélvico (ver Dolor pélvico):

  • Embarazo en localización anómala (ectópico), es decir, que no se produce en su localización habitual en el útero.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica (infección del útero y/o las trompas de Falopio y, a veces, de los ovarios).

Por lo general, estos trastornos se identifican porque el dolor y los otros síntomas que aparecen normalmente difieren de los de la dismenorrea.

Un embarazo ectópico suele causar dolor repentino que empieza en un punto concreto y es constante (no cólico). Puede producirse acompañado o no de sangrado vaginal. El dolor puede ser intenso. Si se produce una rotura de un embarazo ectópico, se pueden notar mareos, desmayos, taquicardias o entrar en choque (shock).

En la enfermedad inflamatoria pélvica, el dolor puede ser intenso y notarse en uno o ambos lados. También puede haber una secreción vaginal purulenta y con olor fétido, sangrado vaginal o ambas cosas. A veces aparecen fiebre, náuseas o vómitos, o dolor durante el coito o la micción.

Signos de alarma

En las mujeres con dismenorrea, determinados síntomas son motivo de preocupación:

  • Dolor intenso de aparición repentina

  • Fiebre

  • Secreción vaginal purulenta

Cuándo acudir al médico

Si aparece algún signo de alarma, se debe acudir a la consulta el mismo día. Las mujeres sin signos de alarma pero con cólicos más intensos de lo habitual o con dolor que dura más de lo normal, deben solicitar visita médica en pocos días. Las que tienen cólicos menstruales deben llamar a la consulta, para decidir la urgencia de la visita en función de otros síntomas, la edad y los antecedentes médicos.

Actuación del médico

El médico pregunta por el dolor y los antecedentes médicos, incluidos los antecedentes menstruales, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física pueden indicar la causa de los cólicos y las pruebas que deben realizarse (ver Algunas causas y características de los cólicos menstruales).

Para elaborar los antecedentes menstruales, se pregunta lo siguiente:

  • Edad de aparición de los periodos menstruales

  • Duración del periodo menstrual

  • Intensidad del periodo menstrual

  • Intervalo de tiempo entre periodos menstruales

  • Regularidad de los periodos menstruales

  • Aparición de los síntomas en relación con los periodos

También se pregunta a qué edad empezaron los síntomas, y si hay otros síntomas. Se pide a la mujer que se describa el dolor, incluyendo su intensidad, lo que alivia o empeora los síntomas, y si estos interfieren con las actividades cotidianas. También es importante saber si se tiene dolor pélvico no relacionado con la menstruación.

Se pregunta si se tienen o han tenido trastornos y otras patologías que puedan causar cólicos, incluido el uso de determinados fármacos (como píldoras anticonceptivas) o un DIU.

Se realiza una exploración ginecológica. Se explora la vagina, la vulva, el cuello uterino, el útero y el área alrededor de los ovarios en busca de anomalías, incluidos pólipos y fibromas.

Algunas causas y características de los cólicos menstruales

Causa

Características comunes*

Pruebas

Adenomiosis (crecimiento del tejido que normalmente recubre el útero, denominado tejido endometrial, en la pared del útero)

Periodos menstruales dolorosos y abundantes, sangrado vaginal entre periodos, dolor en la parte baja del tronco (pelvis) y sensación de presión en la vejiga y el recto

A veces dolor durante el coito

Ecografía o RMN de la pelvis

Con sangrado vaginal anómalo, a veces una biopsia

Defectos congénitos del aparato reproductor

A veces tacto o aspecto anómalo de los genitales o protuberancia en la pelvis

A veces histerosalpingografía (radiografías obtenidas tras inyectar un contraste en el útero y las trompas de Falopio) o histerosonografía (ecografía tras infusión de líquido en el útero)

Estenosis cervical (estrechamiento del paso a través del cuello uterino)

Periodos menstruales irregulares o inexistentes, sangrado vaginal entre menstruaciones, infertilidad y dolor abdominal cíclico

Posible protuberancia en la vagina o el útero

Exploración por un médico

A veces ecografía de la pelvis

Quistes y tumores en los ovarios (cancerosos o no)

No suele haber otros síntomas

A veces sangrado vaginal anómalo

En casos de cáncer avanzado, a veces indigestión, distensión abdominal y dolor de espalda

Ecografía transvaginal (con un dispositivo manual introducido en la vagina)

Si se sospecha cáncer, análisis de sangre para determinar las sustancias producidas por ciertos tumores

Endometriosis (fragmentos de tejido endometrial situados fuera del útero)

Dolor agudo o cólico que se produce antes y durante los primeros días de la menstruación

Infertilidad

A menudo dolor durante el coito, las deposiciones o la micción

Exploración por un médico

A veces laparoscopia (inserción de un tubo de observación a través de una pequeña incisión justo debajo del ombligo)

A veces ecografía de la pelvis

Miomas

No suele haber otros síntomas

En caso de miomas grandes, a veces dolor, presión, sangrado vaginal anómalo o sensación de pesadez en el área pélvica

Ecografía

A veces histerosonografía

Si los resultados no son concluyentes, RMN

Dispositivos intrauterinos (DIU) con liberación de cobre o, con menos frecuencia, un progestágeno (una forma sintética de la hormona femenina progesterona)

Dolor y sangrado vaginal que suele desaparecer varios meses después de la inserción del DIU

Exploración por un médico

Habitualmente ecografía de la pelvis para determinar la correcta colocación del DIU en el útero

Síndrome de congestión pélvica (dolor crónico por acumulación de sangre en las venas de la pelvis)

Dolor que es:

  • Por lo general sordo y molesto, pero a veces agudo o punzante

  • Peor al final del día y se alivia al tumbarse

  • Peor durante o después del coito

A menudo dolor en la parte baja de la espalda, molestias en las piernas y sangrado vaginal anómalo

A veces secreción vaginal transparente o acuosa

A veces cansancio, cambios de humor, cefaleas e hinchazón

Exploración por un médico

Ecografía

A veces laparoscopia

Pólipos cervicales

Sangrado o flujo vaginal

Exploración por un médico

A veces ecografía de la pelvis

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Se realizan pruebas para descartar trastornos que puedan causar el dolor. En la mayoría de los casos las pruebas incluyen:

  • Prueba de embarazo

  • Ecografía de la pelvis para detectar miomas, endometriosis, adenomiosis y quistes en los ovarios

Si se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica, se obtiene una muestra de secreciones del cuello uterino, se examina con un microscopio y se envía a un laboratorio para su análisis.

Si estas pruebas no son concluyentes y los síntomas persisten, se realizan otras pruebas (ver Procedimientos diagnósticos):

  • Histerosalpingografía o histerosonografía para identificar pólipos, miomas y defectos congénitos.

  • Resonancia magnética nuclear (RMN) para identificar otras anomalías o, si se ha planificado una cirugía, para obtener más información sobre las anomalías identificadas anteriormente.

Para realizar una histerosalpingografía se toman radiografías después de inyectar en el útero y las trompas de Falopio, a través del cuello uterino, un contraste visible en las radiografías (contraste radiopaco). Para realizar la histerosonografía, se hace una ecografía tras la infusión de líquido en el útero a través de un tubo delgado introducido por la vagina y el cuello uterino. El líquido facilita la identificación de las anomalías.

Si los resultados de estas pruebas no son concluyentes puede hacerse una histeroscopia o una laparoscopia para visualizar directamente las estructuras de la pelvis. Se introduce un tubo de observación en el útero a través de la vagina y el cuello uterino en el caso de la histeroscopia, o a través de una pequeña incisión justo debajo del ombligo en el caso de la laparoscopia.

Tratamiento

Cuando los cólicos menstruales aparecen por otro trastorno, este debe tratarse si es posible. Por ejemplo, si el origen está en un canal cervical estrecho, puede procederse a su dilatación mediante un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, esta operación suele aliviar el dolor solo temporalmente. De ser necesario, los miomas o el tejido endometrial en una localización anómala (debido a una endometriosis) pueden extirparse quirúrgicamente.

Si se diagnostica dismenorrea primaria se tranquiliza a la mujer en cuanto a que no existen otros trastornos que provoquen dolor, y se le recomiendan medidas generales para aliviar los síntomas.

Medidas generales

Las medidas para aliviar el dolor incluyen:

  • Descanso y sueño adecuado

  • Ejercicio regular

  • Calor en la zona de la pelvis

  • Dieta baja en grasas

  • A veces suplementos nutricionales, como ácidos grasos omega-3, linaza, magnesio, vitamina E, cinc y vitamina B1

Fármacos

Si el dolor persiste, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y el ácido mefenámico, ayudan a aliviar los síntomas. Se debe iniciar la administración de AINE entre 24 y 48 horas antes de comenzar el periodo menstrual, y continuar 1 o 2 días después de su inicio.

Si los AINE no son eficaces, se recomiendan píldoras anticonceptivas que contengan un progestágeno y una dosis baja de estrógenos. Estas pastillas evitan que los ovarios liberen óvulos (ovulación). Otros tratamientos hormonales también pueden aliviar los síntomas, como el danazol (una hormona masculina sintética), los progestágenos (como el levonorgestrel, el etonorgestrel y la medroxiprogesterona), los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (formas sintéticas de la hormona producida por el cuerpo) o un DIU liberador de progestágeno.

Otros tratamientos

Se han sugerido algunos tratamientos alternativos, pero no se han estudiado bien. Estos incluyen acupuntura, acupresión, terapia quiropráctica y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (aplicación de una corriente eléctrica suave a través de electrodos colocados sobre la piel). Se está estudiando la hipnosis como tratamiento.

Si se tiene dolor intenso persistente a pesar del tratamiento, se recomienda la cirugía. Por ejemplo, pueden seccionarse los nervios del útero para evitar la transmisión y la percepción de las señales de dolor. Sin embargo, esta operación a veces ocasiona lesiones en otros órganos de la pelvis, como los uréteres.

Conceptos clave

  • Por lo general, los cólicos menstruales no tienen una causa identificable (se denomina dismenorrea primaria).

  • El dolor suele ser agudo o cólico, aparece unos días antes de la menstruación y desaparece después de 2 o 3 días.

  • Para la mayoría de las mujeres, la evaluación incluye una prueba de embarazo, una exploración médica y una ecografía (para detectar la existencia de estructuras anómalas o tumores en la pelvis).

  • En caso de dismenorrea primaria, las medidas generales, como un sueño adecuado, ejercicio habitual, calor y dieta baja en grasa, pueden ayudar a aliviar los síntomas.

  • Si estas medidas no son efectivas, pueden utilizarse AINE o píldoras anticonceptivas de dosis bajas.

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