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Hemorragia uterina disfuncional

Por JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

La hemorragia uterina disfuncional es un sangrado anómalo provocado por alteraciones en el control hormonal de la menstruación.

  • El sangrado se produce con mayor frecuencia o de manera irregular, dura más tiempo o es más abundante.

  • Este trastorno se diagnostica cuando la exploración física, la ecografía y otras pruebas han descartado las causas habituales de sangrado.

  • Normalmente se realiza una biopsia endometrial.

  • La hemorragia generalmente puede controlarse mediante la administración de estrógenos más un progestágeno (una hormona femenina sintética), o a veces con solo uno de ellos.

  • Si la biopsia detecta células anormales, el tratamiento consiste en dosis altas de un progestágeno, y en ocasiones en la extirpación del útero.

La hemorragia uterina disfuncional es más frecuente al principio y al final de la edad fértil: el 20% de los casos son adolescentes, y más del 50% de los casos son mujeres mayores de 45 años. En aproximadamente el 90% de los casos los ovarios no liberan un óvulo (ovulación) de manera periódica. Por lo tanto, el embarazo es menos probable. Sin embargo, dado que los ovarios pueden liberar un óvulo de forma ocasional, deben utilizarse métodos anticonceptivos si no se desea un embarazo.

La hemorragia uterina disfuncional con frecuencia se produce cuando la concentración de estrógenos permanece elevada en lugar de disminuir como sucede normalmente después de que se libere un óvulo y no se fertilice. El nivel alto de estrógenos no está equilibrado con un nivel adecuado de progesterona. En tal caso, no se liberan óvulos y el revestimiento interno del útero (endometrio) continúa engrosándose (en lugar de desprenderse y producirse un periodo menstrual normal). Este engrosamiento anómalo se denomina hiperplasia endometrial. De manera periódica, el revestimiento engrosado se expulsa de forma incompleta e irregular, lo que da lugar a una hemorragia. La hemorragia es irregular, prolongada y en ocasiones copiosa. Esta clase de sangrado es frecuente en las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (poliquistosis ovárica) y en algunas con endometriosis. Si este ciclo de engrosamiento anómalo y desprendimiento irregular continúa, pueden aparecer células precancerosas, lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, incluso en mujeres jóvenes.

La hemorragia uterina disfuncional es a menudo un signo precoz de la menopausia.

Síntomas

Este sangrado se diferencia de los periodos menstruales normales por lo siguiente:

  • Se produce con mayor frecuencia (menos de 21 días entre periodos, polimenorrea).

  • Se produce con frecuencia y de forma irregular entre los periodos (metrorragia).

  • Implica más pérdida de sangre (más de 90 mL de sangre o periodos que duran más de 7 días), pero a intervalos regulares (menorragia)

  • Implica más pérdida de sangre y se produce de forma frecuente e irregular entre las menstruaciones (menometrorragia).

El sangrado durante los ciclos menstruales regulares puede ser anómalo, o puede producirse un sangrado de manera inesperada. Algunas mujeres tienen síntomas asociados a la menstruación, como dolor al tacto en las mamas, cólicos y distensión, pero otras no los tienen.

Si el sangrado continúa, se puede acabar sufriendo déficit de hierro y, en ocasiones, anemia.

La aparición de infertilidad depende de la causa de la hemorragia uterina disfuncional.

Diagnóstico

Se sospecha una hemorragia uterina disfuncional cuando la pérdida de sangre se produce en momentos irregulares o en cantidades excesivas. Se diagnostica cuando se han descartado todas las otras posibles causas de hemorragia vaginal. Entre estas causas se incluyen los trastornos de los órganos reproductores (como el síndrome del ovario poliquístico), la inflamación, los trastornos de la coagulación de la sangre, los trastornos de la glándula tiroidea, el embarazo, las complicaciones del embarazo y el uso de anticonceptivos o de ciertos medicamentos.

Para establecer que el sangrado es anómalo, el médico hace preguntas sobre el patrón que sigue. Con el fin de excluir otras causas, se pregunta por otros síntomas y causas posibles (como el uso de fármacos, la presencia de otras enfermedades, miomas y complicaciones durante los embarazos). También se realiza una exploración física. Un hemograma completo ayuda a estimar la cantidad de sangre que se ha perdido y si hay anemia. También se realiza una prueba de embarazo.

Para detectar las posibles causas de la hemorragia vaginal en función de los datos obtenidos durante la entrevista y la exploración física, pueden realizarse algunas pruebas. Por ejemplo, se hacen análisis de sangre para determinar la velocidad de coagulación de la sangre (para detectar si hay trastornos de la coagulación) o para determinar los niveles de hormonas (para detectar si hay un síndrome del ovario poliquístico, trastornos de la glándula tiroidea u otros trastornos).

La ecografía transvaginal (con un dispositivo manual pequeño que se introduce a través de la vagina y hacia el interior del útero) se realiza a menudo para detectar si hay crecimientos en el útero y determinar si su revestimiento está engrosado.

Si el riesgo de cáncer de endometrio es alto, se obtiene una muestra de tejido del revestimiento del útero (biopsia de endometrio). El riesgo es más alto en las mujeres con las siguientes características:

  • Mayor de 35 años

  • Obesidad

  • Síndrome del ovario poliquístico

  • Hipertensión arterial

  • Diabetes

  • Hemorragia persistente, irregular o abundante a pesar del tratamiento

  • Engrosamiento del revestimiento uterino (detectado por ecografía)

  • Datos no concluyentes en la ecografía

Tratamiento

El tratamiento depende de la edad, de la cantidad del sangrado, de si el revestimiento interno del útero está engrosado y de si se desea un embarazo. Se centra en controlar la hemorragia y, si es necesario, prevenir el cáncer de endometrio. El sangrado puede controlarse con medicamentos, que pueden ser o no hormonas. A menudo se utilizan primero fármacos que no son hormonas, sobre todo en las mujeres más jóvenes, porque tienen menos efectos secundarios. Estos medicamentos son:

  • AINE

  • Ácido tranexámico

Cuando el revestimiento interno del útero está engrosado pero sus células son normales (hiperplasia endometrial) pueden emplearse hormonas para controlar la hemorragia. A menudo se utiliza una píldora anticonceptiva con estrógenos y progestágeno (anticonceptivo oral combinado). Además de controlar la hemorragia, los anticonceptivos orales disminuyen la sensibilidad mamaria y los cólicos acompañantes. También reducen el riesgo de cáncer de endometrio. La hemorragia suele cesar en 12 a 24 horas. A veces se necesitan dosis más altas para controlar la hemorragia. Una vez que la hemorragia se detiene, pueden prescribirse dosis bajas de un anticonceptivo oral por lo menos durante 3 meses para evitar que se repita.

Algunas mujeres no deben tomar estrógenos, ni siquiera en anticonceptivos orales combinados (ver Terapia hormonal). Entre estas mujeres se incluyen las posmenopáusicas y las que tienen factores de riesgo importantes de enfermedades cardíacas, vasculares o trombosis. En estos casos puede utilizarse un progestágeno solo, que se administra por vía oral durante 21 días al mes. Esta pauta de uso de un progestágeno no es eficaz como anticonceptivo. Por lo tanto, si no se desea un embarazo hay que usar otro método anticonceptivo. También puede administrarse un progestágeno mediante un dispositivo intrauterino (DIU) o en inyección cada pocos meses. El progestágeno también se utiliza solo cuando los tratamientos que contienen estrógenos son ineficaces.

Si se busca un embarazo y la hemorragia no es demasiado abundante, puede administrarse clomifeno (un medicamento para la fertilidad) por vía oral en lugar de hormonas. Este fármaco estimula la ovulación.

Si se mantiene el engrosamiento del revestimiento uterino o persiste la hemorragia a pesar del tratamiento hormonal, suele ser necesario realizar una dilatación y legrado (D y L). Con este procedimiento se extirpa el tejido del revestimiento interno del útero (endometrio) mediante raspado. Esto puede reducir la hemorragia, pero a veces origina cicatrices en el endometrio (síndrome de Asherman) que pueden provocar una interrupción del sangrado menstrual (amenorrea).

Si la hemorragia continúa después de la D y L, un procedimiento que destruye o elimina el revestimiento del útero (ablación endometrial) a menudo ayuda a controlar la hemorragia. Este procedimiento puede implicar quemar, congelar u otras técnicas.

Si la hemorragia continúa siendo importante después de probar otros tratamientos, se recomienda la extirpación del útero (histerectomía).

Si el revestimiento del útero contiene células anómalas (en particular en mujeres mayores de 35 años y que no desean quedarse embarazadas), el tratamiento comienza con una dosis alta de un progestágeno. Se hace una biopsia a los 3 a 6 meses de tratamiento, y si se detectan células anómalas se practica una histerectomía porque estas células pueden volverse cancerosas. Si la mujer es posmenopáusica, el tratamiento no comienza con un progestágeno. Puede ser necesario practicar una histerectomía.

En raras ocasiones, una hemorragia muy abundante requiere medidas urgentes, como la administración de líquidos por vía intravenosa y transfusiones de sangre. A veces se introduce un catéter con un balón desinflado en la punta a través de la vagina hacia el útero. El balón se infla para presionar los vasos sangrantes y, por tanto, detener la hemorragia. En muy raras ocasiones se administran estrógenos por vía intravenosa hasta que se detiene la hemorragia.

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