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Fiebre reumática

Por Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center

La fiebre reumática es una inflamación sistémica, especialmente de las articulaciones y del corazón, como resultado de la complicación de una infección estreptocócica de la garganta.

  • Esta enfermedad es consecuencia de una infección de garganta por estreptococos.

  • Los niños presentan una combinación de dolor en las articulaciones, fiebre, dolor torácico o palpitaciones, sacudidas con movimientos incontrolables, erupción cutánea, y pequeños nódulos bajo la piel.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas.

  • La mejor manera de evitar la fiebre reumática es el tratamiento con antibióticos, precoz y completo, de cualquier infección de garganta provocada por estreptococos.

  • Se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) para aliviar el dolor y antibióticos para eliminar la infección.

Aunque la fiebre reumática sigue a una infección estreptocócica de la garganta (faringoamigdalitis estreptocócica), no es una infección propiamente dicha. Por el contrario, es una reacción inflamatoria a la infección. Las partes del organismo más frecuentemente afectadas por la inflamación son las articulaciones, el corazón, la piel y el sistema nervioso. La mayoría de las personas con fiebre reumática se recuperan, pero en un pequeño porcentaje de casos se producen cardiopatías permanentes.

Actualmente, en Estados Unidos, por ejemplo, la fiebre reumática raramente se desarrolla antes de los 3 años o después de los 40 años, y es mucho menos frecuente que en los países en vías de desarrollo, probablemente porque los antibióticos se utilizan de manera precoz en el tratamiento de las infecciones estreptocócicas. Sin embargo, a veces la incidencia de la fiebre reumática aumenta y disminuye en un área en particular por razones desconocidas. El hacinamiento parece incrementar el riesgo de fiebre reumática y los factores hereditarios parecen tener su importancia. En Estados Unidos, por ejemplo, un niño con infección estreptocócica en la garganta que no recibe tratamiento, se estima que tiene una probabilidad de desarrollar fiebre reumática comprendida entre un 0,4 y un 3%. Cerca de la mitad de los niños que previamente han tenido fiebre reumática la desarrollan de nuevo con otra infección estreptocócica de la garganta si esta no recibe tratamiento. La fiebre reumática sigue a las infecciones estreptocócicas de la garganta, pero no a las de la piel (impétigo) o de otras partes del cuerpo; las razones son desconocidas.

Síntomas

Los síntomas de la fiebre reumática varían mucho, dependiendo de la parte del cuerpo afectada. De modo característico, los síntomas comienzan varias semanas después de desaparecer los síntomas de la garganta. Los síntomas principales de la fiebre reumática son dolor articular (artralgia), fiebre, dolor torácico o palpitaciones causadas por la inflamación del corazón (carditis), movimientos bruscos incontrolables (corea de Sydenham), erupción (eritema marginado) y pequeñas protuberancias (nódulos) bajo la piel. El niño puede tener un solo síntoma o varios.

Articulaciones

El dolor articular y la fiebre son los síntomas más frecuentes al inicio. Una o varias articulaciones duelen repentinamente y se vuelven sensibles al tacto. También es posible que estén enrojecidas, calientes e inflamadas y contengan líquido. Es habitual que se vean afectados los tobillos, las rodillas, los codos y las muñecas. Los hombros, las caderas y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies también pueden resultar afectadas. A medida que el dolor en una articulación disminuye, comienza el dolor en otra (dolor migratorio). Los dolores articulares pueden ser leves o intensos y suelen durar de 2 a 4 semanas. La fiebre reumática no produce daño articular crónico.

Corazón

Algunos niños con inflamación cardíaca no presentan síntomas y la inflamación se identifica años más tarde, cuando se descubre una lesión cardíaca. Algunos niños sienten que su ritmo cardíaco es muy rápido. Otros tienen dolor torácico causado por la inflamación del saco que envuelve el corazón (pericardio). También es posible que se produzca insuficiencia cardíaca, que provoca en el niño sensación de cansancio y dificultad respiratoria, con náuseas, vómitos, dolor de estómago o tos seca y pertinaz.

La inflamación del corazón desaparece gradualmente, por lo general en un máximo de 5 meses. Sin embargo, puede dañar permanentemente las válvulas cardíacas, provocando una cardiopatía reumática. La probabilidad de cardiopatía reumática varía con la gravedad del primer brote de la inflamación. Alrededor del 1% de las personas que no tuvieron inflamación cardíaca desarrollan una cardiopatía reumática, frente al 30% de quienes tuvieron inflamación leve y el 70% de quienes tuvieron inflamación grave. En la cardiopatía reumática, la válvula que se encuentra entre la aurícula y el ventrículo izquierdos (válvula mitral) es la que se lesiona más a menudo. Esta válvula se vuelve insuficiente (regurgitación de la válvula mitral, Regurgitación de la válvula mitral) o anormalmente estrecha (estenosis de la válvula mitral, Estenosis mitral) o bien presenta a la vez estos dos trastornos. La lesión de la válvula produce el característico soplo cardíaco valvular que permite al médico diagnosticar la fiebre reumática. Años más tarde, por lo general en la mediana edad (entre 40 y 60 años), la lesión valvular puede causar insuficiencia cardíaca (ver Insuficiencia cardíaca) y fibrilación auricular, un ritmo cardíaco anómalo (ver Introducción a las arritmias).

Piel

Puede aparecer una erupción plana, indolora, con un borde ondulado (eritema marginado) a medida que los otros síntomas disminuyen. Su duración es corta, a veces de menos de 1 día. En niños con inflamación del corazón o de las articulaciones, se forman pequeños nódulos duros bajo la piel, de forma característica cerca de las articulaciones afectadas. Estos nódulos suelen ser indoloros.

Sistema nervioso

Los movimientos bruscos incontrolables (corea de Sydenham) pueden comenzar de forma gradual en los niños con fiebre reumática, pero en general empiezan solo después de que hayan disminuido todos los demás síntomas. Puede transcurrir 1 mes antes de que los movimientos bruscos se intensifiquen lo bastante para que los padres lleven el niño al médico. En ese momento, el niño presenta movimientos rápidos, involuntarios, esporádicos, que desaparecen al dormir. Dichos movimientos afectan a cualquier músculo, excepto los oculares. A menudo comienzan en las manos y se extienden a los pies y la cara. Son frecuentes las muecas faciales. En casos leves, los niños parecen torpes y tienen ligeras dificultades para vestirse y para comer. En casos graves, necesitan protección para no hacerse daño con los movimientos involuntarios de sus piernas y brazos. La corea dura entre 4 y 8 meses.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico de fiebre reumática principalmente en una combinación característica de síntomas. Los análisis de sangre que muestran altos niveles de anticuerpos contra los estreptococos son útiles, pero también aparecen niveles altos estos anticuerpos en muchos niños que no tienen fiebre reumática. Las arritmias debidas a inflamación cardíaca se observan en un electrocardiograma (ECG, un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón). El ecocardiograma (registro gráfico de las estructuras del corazón, efectuado mediante ondas ultrasónicas) se utiliza para diagnosticar anomalías en las válvulas cardíacas.

Prevención y tratamiento

La mejor forma de evitar la fiebre reumática es mediante un tratamiento antibiótico, rápido y completo, de cualquier infección estreptocócica de la garganta. Además, los niños que han tenido fiebre reumática deben tomar penicilina por vía oral de forma diaria o mediante inyecciones mensuales por vía intramuscular para ayudar a evitar otra infección estreptocócica. No está claro durante cuánto tiempo se debe continuar este tratamiento preventivo. La duración depende de la gravedad de la enfermedad y suele continuarse al menos hasta la edad adulta. Algunos médicos recomiendan su continuación de por vida en ciertos casos, como cuando perdura el daño cardíaco, o hay corea previa o se tiene contacto con niños pequeños (pues estos pueden transportar bacterias estreptocócicas, que pueden reinfectar a estas personas).

El tratamiento de la fiebre reumática tiene tres objetivos: la eliminación de cualquier infección estreptocócica residual; la reducción de la inflamación, sobre todo en las articulaciones y el corazón, y por lo tanto el alivio los síntomas; y la limitación de la actividad física que pueda agravar las estructuras inflamadas.

El médico administra al niño con fiebre reumática una inyección de penicilina de acción prolongada para eliminar cualquier infección residual. Se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) en altas dosis para reducir la inflamación y el dolor, en particular si la inflamación ha afectado las articulaciones y el corazón. Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el naproxeno, son tan eficaces como la aspirina (ácido acetilsalicílico). Si la inflamación cardíaca es grave, se prescriben corticoesteroides, como la prednisona, para reducir aún más la inflamación.

Es beneficioso el reposo en cama, que evita la sobrecarga en las articulaciones inflamadas y dolorosas. Cuando existe inflamación cardíaca, se recomienda un estricto reposo en cama (levantándose solo para ir al baño).

Cuando se lesionan las válvulas cardíacas, el riesgo de desarrollar una infección valvular (endocarditis) permanece durante toda la vida (ver Endocarditis infecciosa). Las personas que padecen una lesión valvular cardíaca han de tomar siempre, durante toda la vida, un antibiótico antes de cualquier intervención quirúrgica, incluso antes de una cirugía dental.