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Prematuridad

Por Arthur E. Kopelman, MD, The Brody School of Medicine at East Carolina University

Un bebé prematuro nace antes de las 37 semanas de desarrollo en el útero y no tiene completamente desarrollados los órganos, poco preparados aún para funcionar fuera del útero.

  • El riesgo de parto prematuro aumenta si ha habido partos prematuros previos, gestación múltiple, mala alimentación en el embarazo, atención prenatal tardía e hipertensión grave.

  • Dado que muchos de los órganos están subdesarrollados, los recién nacidos prematuros pueden tener dificultad para respirar y alimentarse, y tienen propensión a sufrir hemorragias cerebrales, infecciones y otros problemas.

  • En los recién nacidos más prematuros (más pequeños) el riesgo de padecer algún problema es mucho mayor, incluyendo problemas de desarrollo, pero aun así la mayoría de los supervivientes no presentan complicaciones permanentes.

  • Algunos recién nacidos prematuros tienen secuelas permanentes.

  • La atención prenatal temprana reduce el riesgo de parto prematuro.

  • Los nacimientos prematuros a veces se retrasan un poco administrando a la madre fármacos que desaceleran o detienen las contracciones.

  • Cuando se sospecha que un bebé nacerá demasiado pronto, los médicos administran a la madre inyecciones de un corticoesteroide para acelerar el desarrollo de los pulmones del feto y ayudar a evitar la hemorragia intraventricular.

El embarazo a término dura entre 37 y 40 semanas. Alrededor del 12% de los recién nacidos son prematuros (pretérmino). Muchos de estos recién nacidos nacen solo unas semanas antes y no experimentan ningún problema relacionado con su prematuridad. Sin embargo, cuanto más prematuro es el recién nacido, más propenso es a sufrir complicaciones graves e incluso potencialmente mortales. La prematuridad extrema es la causa de muerte aislada más frecuente en los recién nacidos. Los muy prematuros tienen también un elevado riesgo de problemas a largo plazo, especialmente retraso en el desarrollo y trastornos del aprendizaje. No obstante, la mayoría de los niños que nacen prematuramente crecen sin dificultades a largo plazo. El riesgo de parto prematuro disminuye con el cuidado prenatal precoz.

Causas

Las razones para que se produzca un parto prematuro suelen ser desconocidas. Sin embargo, el riesgo aumenta entre adolescentes y mujeres mayores, en mujeres de menor nivel socioeconómico, en casos en los que la atención prenatal no es la adecuada y en las gestaciones múltiples (gemelos, trillizos, cuatrillizos). La mala alimentación y las infecciones no tratadas, tales como las infecciones de las vías urinarias o las enfermedades de transmisión sexual (ETS) sufridas durante el embarazo, también aumentan el riesgo de parto prematuro. Asimismo tienen mayor riesgo las mujeres con partos prematuros anteriores o con enfermedades graves o potencialmente mortales, incluidas enfermedad cardíaca, presión arterial muy alta, enfermedad renal, preeclampsia o eclampsia (ver Preeclampsia y eclampsia), o infección del útero (corioamnionitis).

Síntomas

Los prematuros, por lo general, pesan menos de 2,5 kg e incluso, en algún caso, llegan a pesar únicamente 0,5 kg. La ecografía del feto realizada al inicio del embarazo, junto con sus características físicas y la exploración del recién nacido tras el parto, ayudan a los médicos a determinar la edad gestacional (tiempo pasado en el útero después de la fecundación del óvulo).

Los síntomas suelen depender de la inmadurez de los diversos órganos. Por ejemplo, algunos órganos, como los pulmones o el cerebro, pueden no estar totalmente desarrollados. Los recién nacidos prematuros también pueden tener dificultad para regular su temperatura corporal y el nivel de azúcar en sangre. El sistema inmunitario también está poco desarrollado.

Complicaciones

Cuanto mayor sea la prematuridad, mayor será el riesgo de complicaciones, y en parte depende de la presencia de ciertas causas de prematuridad tales como infecciones, diabetes, hipertensión o preeclampsia maternas.

Falta de desarrollo del cerebro

Cuando el bebé nace antes de que su cerebro esté completamente desarrollado, se presentan algunos problemas entre los que cabe destacar los siguientes:

  • Respiración inconstante: la zona del encéfalo que controla la respiración presenta tal inmadurez que provoca que el recién nacido respire de forma inconstante, con pausas respiratorias cortas o periodos en los que deja de respirar completamente durante 20 segundos o más (apnea, ver ver Apnea del prematuro).

  • Dificultad para coordinar la alimentación y la respiración: las zonas del encéfalo que coordinan los reflejos de la boca y la garganta están inmaduras, y por tanto los recién nacidos prematuros pueden no ser capaces de succionar y tragar de forma normal, lo que dificulta la coordinación de la alimentación con la respiración.

  • Hemorragia cerebral: los recién nacidos muy prematuros sufren un alto riesgo de hemorragia cerebral (ver Lesiones craneales y cerebrales). La hemorragia, por lo general, comienza en una zona llamada matriz germinal y se extiende a los espacios llenos de líquido en el cerebro, denominados ventrículos. Esta forma de hemorragia ocurre sobre todo en los recién nacidos muy prematuros (nacidos antes de las 28 semanas de gestación), cuando hay problemas durante el trabajo de parto o el alumbramiento o si hay problemas respiratorios al nacer (como el síndrome de dificultad respiratoria o síndrome de distrés respiratorio). La mayoría de los recién nacidos con pequeñas hemorragias cerebrales no presentan síntomas, pero si la hemorragia es grande experimentan letargo, convulsiones e incluso coma. Los recién nacidos con hemorragias pequeñas o moderadas se suelen desarrollar de manera normal. Los recién nacidos con hemorragias muy grandes tienen un mayor riesgo de retraso en el desarrollo, parálisis cerebral o trastornos del aprendizaje, y algunos no sobreviven. El pronóstico neurológico depende en gran parte de la cantidad y calidad de la interacción del niño con los padres o cuidadores (por ejemplo, tenerlo en brazos, cantar, jugar con juguetes apropiados para su edad y leer).

Falta de desarrollo del tubo digestivo e hígado

El desarrollo insuficiente del sistema digestivo y del hígado ocasiona problemas como los siguientes:

  • Episodios frecuentes de reflujo: inicialmente, los recién nacidos prematuros tienen problemas con la alimentación. No solo son inmaduros sus reflejos de succión y deglución, sino que su pequeño estómago se vacía lentamente, lo que puede conducir a episodios frecuentes de reflujo.

  • Lesión intestinal: los bebés muy prematuros pueden desarrollar una complicación importante en la que parte del intestino se daña de forma grave (denominada enterocolitis necrosante, ver ver Enterocolitis necrosante (ECN)).

  • Ictericia: en los recién nacidos prematuros, el hígado es más lento de lo habitual en la eliminación de la bilirrubina (pigmento amarillo que resulta de la normal descomposición de los eritrocitos) presente en la sangre. Por esta razón, el pigmento amarillo se acumula, dando a la piel y al blanco de los ojos un color amarillo (ictericia). Los recién nacidos prematuros tienden a tener ictericia (ver Ictericia en adultos) los primeros días después del nacimiento. Normalmente, la ictericia es leve y se soluciona aumentando la cantidad ingerida en cada toma y con evacuaciones más frecuentes (la bilirrubina se elimina con las deposiciones, que tienen al principio un color amarillo brillante). En raras ocasiones, se acumulan niveles muy elevados de bilirrubina, lo que pone al recién nacido en riesgo de desarrollar kernícterus (encefalopatía bilirrubínica, ictericia nuclear). El kernícterus es una lesión cerebral causada por la presencia de depósitos de bilirrubina en el cerebro (La ictericia en recién nacidos).

Falta de desarrollo del sistema inmunitario

Los bebés muy prematuros tienen un bajo nivel de anticuerpos, las sustancias del torrente sanguíneo que ayudan a proteger contra las infecciones. Los anticuerpos pasan de la madre hacia el feto, durante el último período del embarazo, a través de la placenta (el órgano que conecta al feto con el útero y proporciona alimento al feto). Por lo tanto, el riesgo de desarrollar infecciones, especialmente una infección en la sangre (septicemia), es más alto en los recién nacidos prematuros. El uso de mecanismos invasivos especiales para tratamientos, como catéteres intravenosos y sondas para respirar (endotraqueales), aumenta aún más el riesgo de contraer infecciones graves.

Falta de desarrollo de los riñones

Antes del nacimiento, los productos de desecho del feto son eliminados por la placenta y excretados a través de los riñones de la madre. Después del parto, los riñones del recién nacido deben hacerse cargo de estas funciones. En los recién nacidos muy prematuros la función renal es pobre, pero mejora a medida que los riñones maduran. Los recién nacidos con riñones poco desarrollados tienen dificultades para regular las concentraciones de sal y de agua en el cuerpo.

Falta de desarrollo de los pulmones

Los pulmones de los recién nacidos prematuros pueden no haber tenido el tiempo suficiente para desarrollarse completamente antes del nacimiento. Estos recién nacidos son propensos a sufrir el síndrome de distrés respiratorio, que provoca dificultad respiratoria evidente, aleteo nasal al inspirar, un gruñido al espirar y un color azulado de la piel (cianosis) si los niveles de oxígeno en sangre son bajos (ver Síndrome de dificultad respiratoria (síndrome de distrés respiratorio)). El síndrome de dificultad respiratoria (síndrome de distrés respiratorio) se produce cuando los pulmones no están lo suficientemente maduros para producir surfactante, una sustancia que envuelve el interior de los alvéolos pulmonares y permite que estos permanezcan abiertos.

Dificultad para regular el nivel de azúcar en sangre

Dado que los recién nacidos prematuros tienen dificultad para alimentarse y para mantener niveles normales de azúcar (glucosa) en sangre, a menudo se tratan con soluciones intravenosas de glucosa o alimentándolos frecuentemente y en pequeñas cantidades. Sin tomas regulares, los recién nacidos desarrollan niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia, ver Hipoglucemia). La mayoría de los recién nacidos con hipoglucemia no presentan síntomas. Otros se vuelven apáticos, con un tono muscular bajo, se alimentan mal o presentan temblores; en casos poco frecuentes, sufren convulsiones. Los recién nacidos prematuros también son propensos a desarrollar altas concentraciones de azúcar en sangre (hiperglucemia) si reciben demasiado azúcar por vía intravenosa, pero la hiperglucemia raramente produce síntomas.

Dificultad para regular la temperatura corporal

Dado que los recién nacidos prematuros, en comparación con los nacidos a término, tienen una gran superficie cutánea en relación a su peso, pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener la temperatura corporal normal, sobre todo si el ambiente es fresco o hay corriente de aire. Por lo tanto, su temperatura corporal cae, a menos que se mantengan calientes en la incubadora o con ayuda de un calefactor radiante. Si se les expone a ambientes frescos, los recién nacidos prematuros generan calor corporal adicional aumentando su metabolismo, lo que dificulta la ganancia de peso.

Pronóstico

En las últimas décadas, la supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado de manera espectacular. Para la mayoría de ellos, el pronóstico a largo plazo es muy bueno, y se desarrollan con normalidad. Sin embargo, en niños nacidos antes de las 26 semanas de gestación y en particular antes de la semana 24, empieza a aumentar el riesgo de muerte y de problemas a largo plazo. Los riesgos incluyen retraso en el desarrollo, parálisis cerebral y discapacidades visuales. Muchos recién nacidos extremadamente prematuros tienen una inteligencia normal, pero algunos tienen trastornos del aprendizaje que pueden acabar necesitando apoyo escolar especial.

Prevención

Lo mejor para evitar nacimientos prematuros es que la futura madre cuide su salud de forma adecuada. Debe seguir una dieta nutritiva y evitar el alcohol y el tabaco, así como los fármacos, a menos que estos sean necesarios para tratar una enfermedad. Lo ideal es que la futura madre reciba cuidados prenatales de manera regular desde el comienzo del embarazo para que cualquier complicación que se pueda presentar se identifique pronto y se trate en su fase inicial.

Si el parto comienza mucho antes de término, los obstetras administran a la embarazada fármacos para retardar o detener las contracciones durante un corto periodo de tiempo. En este intervalo se proporcionan a la madre corticoesteroides, como la betametasona, para acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducir así el riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria (síndrome de distrés respiratorio) y hemorragia cerebral en el recién nacido.

Tratamiento

El tratamiento incluye el manejo de las complicaciones de la prematuridad, como el síndrome de dificultad respiratoria (síndrome de distrés respiratorio) y los niveles altos de bilirrubina (hiperbilirrubinemia). A los recién nacidos muy prematuros se les nutre por vía intravenosa hasta que toleran la alimentación en el estómago por medio de una sonda de alimentación y, finalmente, por vía oral. La leche materna es el mejor alimento para los bebés prematuros; su uso disminuye el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Los recién nacidos prematuros requieren hospitalización durante días, semanas o meses.

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