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Reflujo gastroesofágico en niños

Por William J. Cochran, MD, Associate, Department of Pediatrics GI and Nutrition;Clinical Professor, Department of Pediatrics, Geisinger Clinic, Danville, PA;Temple University School of Medicine

El reflujo gastroesofágico es el desplazamiento retrógrado de alimentos y ácidos desde el estómago al esófago y, a veces, a la boca (ver Reflujo gastroesofágico (ERGE)).

  • El reflujo puede estar causado por la posición del lactante durante la alimentación; por sobrealimentación; por exposición a cafeína, nicotina y humo del tabaco; por una intolerancia alimentaria o alergia; o por una anomalía del tracto digestivo.

  • Los lactantes pueden vomitar, escupir en exceso, tener problemas nutricionales o respiratorios, además de estar irritables.

  • Las pruebas que ayudan a los médicos a diagnosticar este trastorno son el tránsito baritado, la pH-metría esofágica, el estudio del vaciamiento gástrico y la endoscopia.

  • Las opciones de tratamiento consisten en leches maternizadas densas o hipoalergénicas, medidas posturales, eructos frecuentes, bloqueantes de la histamina (H2), inhibidores de la bomba de protones y, en algunos casos, metoclopramida y cirugía.

Casi todos los lactantes presentan episodios de reflujo gastroesofágico, que se caracterizan por regurgitación, eructos y exceso de salivación. La regurgitación ocurre de forma característica poco después de comer y se considera normal. El reflujo gastroesofágico se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando:

  • Afecta la alimentación y el crecimiento

  • Daña el esófago (esofagitis)

  • Deriva en problemas respiratorios (como tos, sibilancias o interrupción de la respiración)

  • Se prolonga más allá de la lactancia, hacia la infancia.

Causas

Los lactantes sanos sufren reflujo por muchas razones. La banda muscular circular situada en la unión del esófago con el estómago (esfínter esofágico inferior) evita normalmente que el contenido del estómago retroceda al esófago. En los lactantes, puede ocurrir que este músculo no esté completamente desarrollado o que se relaje cuando no debe, permitiendo que el contenido del estómago pase hacia atrás (reflujo), hacia el esófago. Comer tumbados o acostarse después de comer favorece el reflujo porque la gravedad no puede evitar que el contenido del estómago retroceda hacia el esófago. La sobrealimentación y el consumo de bebidas carbonatadas predispone al reflujo aumentando la presión en el estómago. El humo del tabaco (como fumador pasivo) y la cafeína (en refrescos o a través de la leche materna) relaja el esfínter esofágico inferior, facilitando el reflujo. La cafeína y la nicotina (en la leche materna) también estimulan la producción de ácido, por lo que, si hay reflujo, este será más ácido. Una alergia o una intolerancia alimentaria también pueden contribuir al reflujo, pero esta es una causa menos frecuente.

Las anomalías anatómicas, como el estrechamiento del esófago, la obstrucción parcial del estómago (estenosis pilórica) o la posición anómala de los intestinos (rotación anómala), pueden, inicialmente, confundirse con el reflujo. Sin embargo, estas anomalías son más graves y evolucionan con vómitos y otros síntomas de obstrucción, como dolor abdominal, apatía y deshidratación.

Síntomas

Los síntomas más obvios de reflujo gastroesofágico en los lactantes son vómito y regurgitación excesiva. El reflujo empeora de forma característica durante los primeros meses de vida hasta alcanzar un máximo hacia los 6 o 7 meses de edad, para luego disminuir gradualmente. Casi todos los lactantes con reflujo lo superan hacia los 18 meses de edad.

En algunos lactantes, el reflujo causa complicaciones y se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Estas complicaciones consisten en irritabilidad debida a las molestias abdominales, problemas alimentarios que derivan en crecimiento deficiente y episodios de torsiones y posturas que pueden confundirse con convulsiones. Con menos frecuencia, pequeñas cantidades de ácido del estómago pasan a la tráquea (aspiración). El ácido en la tráquea y en las vías respiratorias produce tos, sibilancias, interrupción de la respiración (apnea) o neumonía. Muchos niños con asma también tienen reflujo. Como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) aparece también dolor de oídos, ronquera, hipo y sinusitis. Si el esófago se irrita significativamente (esofagitis) es posible que se produzca una hemorragia que derive en anemia por falta de hierro. En otros casos, la esofagitis produce un tejido cicatricial que estrecha el esófago (estenosis). El ardor de estómago, un síntoma muy frecuente en adolescentes y adultos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se manifiesta muy a menudo como dolor torácico o dolor abdominal en los niños pequeños.

Diagnóstico

A menudo no se necesitan pruebas para diagnosticar el reflujo gastroesofágico en los lactantes que solo presentan síntomas leves, como regurgitaciones frecuentes. Sin embargo, si los síntomas se complican, se realizan varias pruebas.

El tránsito baritado (papilla baritada, ver Estudios radiológicos) es la prueba más frecuente. El niño traga una papilla baritada, un contraste radiopaco que resalta el tubo digestivo para hacerlo visible en la radiografía. Aunque esta prueba ayuda al médico a confirmar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, lo más importante es que permite identificar alguna de sus posibles causas.

Una sonda medidora del pH esofágico (pH-metría esofágica) es un tubo fino y flexible con un sensor en la punta que mide el grado de acidez (pH). Los médicos pasan la sonda por la nariz del niño, deslizándola por la garganta hasta el final del esófago. El tubo se deja en ese lugar habitualmente durante 24 horas. En condiciones normales, los niños no tienen ácido en el esófago, así que, si el sensor detecta ácido, es signo de reflujo. Los médicos a veces utilizan esta prueba para ver si los niños con síntomas como la tos o la dificultad respiratoria tienen reflujo.

En un estudio de vaciamiento gástrico, se administra al niño una bebida que contiene una pequeña cantidad de material ligeramente radiactivo. Este material es inofensivo para el niño. Una cámara especial o un escáner altamente sensible a la radiación detecta dónde se encuentra el material en el organismo del niño. La cámara puede ver la rapidez con la que el material sale del estómago y si hay reflujo, aspiración o ambos.

En la endoscopia digestiva alta (ver Endoscopia), se administra sedación al niño y se introduce un pequeño tubo flexible con una cámara en el extremo (endoscopio) a través de la boca hasta el esófago y el estómago. El médico puede realizar una endoscopia digestiva alta para ver si el reflujo ha provocado una úlcera o una irritación o si hace falta obtener una muestra para una biopsia. La endoscopia también puede ayudar a asegurar que los síntomas del reflujo no se deben a algo distinto, como una alergia, una infección o la enfermedad celíaca. La broncoscopia (ver Broncoscopia) es una prueba similar en la que el médico utiliza un endoscopio para examinar la laringe y las vías respiratorias. La broncoscopia ayuda al médico a decidir si el reflujo es una causa probable de trastornos pulmonares o respiratorios.

Tratamiento

El tratamiento del reflujo depende de la edad del niño y de los síntomas que presenta.

Para los bebés que solo presentan regurgitación, el médico puede recomendar la abstención de tratamiento o sugerir medidas como espesar la leche maternizada, posturas especiales y frecuente expulsión de gases. La leche maternizada puede espesarse añadiendo de 1 a 3 cucharaditas de cereal de arroz por cada 30 mL. La tetina debe buscarse con apertura transversal para permitir que fluya la leche espesada. Para dar de comer a los lactantes con reflujo hay que mantenerlos incorporados o semiincorporados y hacer que permanezcan en esa posición durante 30 minutos después de la toma.

A los lactantes que padecen intolerancia alimentaria o alergia les conviene tomar una leche maternizada hipoalergénica.

Para ayudar a reducir el reflujo nocturno, se eleva la cabecera de la cama alrededor de 15¼ cm. Los lactantes deben estar sujetos mediante un cabestrillo que se ajusta sobre el colchón o una cuña para evitar que rueden o se deslicen hacia el extremo inferior de la cuna quedando en posición horizontal. Los niños mayores deben también evitar comer de 2 a 3 horas antes de acostarse, tomar bebidas carbonatadas o las que contengan cafeína, tomar determinados fármacos (como los que tienen efectos anticolinérgicos), comer determinados alimentos (como chocolate) y comer en exceso. Todos los niños deben mantenerse alejados del humo del tabaco.

Fármacos

Si los cambios de alimentación y las medidas posturales no controlan los síntomas, los médicos prescriben fármacos. Se dispone de varios tipos de fármacos para el reflujo:

  • Los que neutralizan el ácido

  • Los que inhiben la producción de ácido

  • Los que mejoran la motilidad del tubo digestivo

Los antiácidos son fármacos que neutralizan el ácido gástrico. Estos fármacos actúan rápidamente para aliviar los síntomas, como el ardor de estómago.

Los niños más graves requieren fármacos inhibidores del ácido. La reducción del ácido gástrico disminuye los síntomas y permite que el esófago se cure. Hay dos tipos de fármacos inhibidores del ácido, los bloqueantes de la histamina (H2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), ver Medicamentos que reducen la producción de ácido. Los bloqueantes de la histamina (H2) no reducen la producción de ácido tanto como los inhibidores de la bomba de protones.

Los fármacos favorecedores de la motilidad (procinéticos) estimulan la movilidad de los contenidos a través del esófago, el estómago y los intestinos. Estos fármacos (como la metoclopramida) ayudan a aumentar la fuerza del esfínter esofágico inferior y aumentan la velocidad de vaciamiento gástrico. La mejora en el vaciamiento gástrico debería disminuir la presión gástrica, haciendo menos probable el reflujo. Los médicos solían prescribir estos fármacos frecuentemente para el reflujo, aunque ahora se piensa que solo son eficaces en algunos casos determinados.

Cirugía

En casos muy poco frecuentes, el reflujo grave requiere una intervención quirúrgica porque no responde a otros tratamientos. El procedimiento quirúrgico más frecuente es la funduplicatura. En este procedimiento, el cirujano envuelve la parte inferior del esófago con la parte superior del estómago para estrechar la unión entre ambos y reducir el reflujo.