Decisiones sobre el tratamiento médico

En los primeros tiempos de la atención médica, los médicos a menudo tomaban decisiones para sus pacientes sin tener en cuenta su opinión y sin explicarles los riesgos y los beneficios de todos los tratamientos disponibles. Se ha reconocido que este enfoque no es adecuado.

Dado que el objetivo de un tratamiento médico es mejorar los pronósticos, según la definición de las metas y los valores propios de una persona (véase Definición de objetivos), actualmente los médicos y otros profesionales de atención primaria comparten la toma de decisiones médicas con sus pacientes. La información se intercambia de dos maneras:

• Los médicos ofrecen al paciente información acerca de los tratamientos disponibles y los beneficios y riesgos de estos tratamientos.

• El paciente comparte información personal acerca de su estilo de vida, preferencias y valores con su médico.

El médico y el paciente discuten las opciones de tratamiento y acuerdan el mejor plan de tratamiento. La toma de decisiones compartida no significa que los médicos dejen al paciente decidir por su cuenta entre varias opciones de tratamiento, a veces confusas. Los médicos todavía hacen recomendaciones basadas en estándares de atención médica y en la mejor evidencia médica, pero presentan las razones que hay detrás de esas recomendaciones y cómo creen que responden a las necesidades y objetivos del individuo. En la toma de decisiones compartida, los médicos guían a la persona a través del proceso de la decisión, sin imponerle su criterio ni abandonarla.

En algunos casos, las personas deben trabajar con sus médicos para tomar decisiones que tengan en cuenta la calidad de vida. La terapia agresiva contra el cáncer puede prolongar la vida, pero tiene efectos negativos graves que reducen en gran medida su calidad. La preferencia de la persona por la calidad de vida frente a su duración y la tolerancia al riesgo y a la incertidumbre ayudan a informar los objetivos de atención médica y determinar qué intervenciones médicas seguir. Los temas relacionados con la calidad de vida pueden ser particularmente importantes para las personas mayores (véase Objetivos terapéuticos en personas mayores).

A veces, la persona no es capaz de tomar decisiones por su cuenta, ya que puede sufrir enfermedades como la demencia, que afectan su capacidad para comprender la información. A veces, la persona afectada sufre enfermedades graves como el delirio o el coma, que afectan su nivel de conciencia. En tales casos, el médico pedirá a los allegados o al titular de un poder notarial permanente para el cuidado de la salud que intervengan en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

Los médicos y otros médicos de atención primaria y otros profesionales de atención primaria utilizan su formación, su experiencia y los resulta dos de los ensayos clínicos para ofrecer información sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles.

El riesgo es la probabilidad de que se produzca un desenlace perjudicial, como un empeoramiento de la enfermedad o la aparición de un efecto secundario debido al tratamiento. La forma en que se describen los riesgos puede suponer una gran diferencia. Por ejemplo, supongamos que en un ensayo clínico se compara un nuevo fármaco para prevenir el accidente cerebrovascular con un fármaco ya establecido. Ahora supongamos que los resultados del ensayo muestran que el nuevo fármaco ha causado el efecto secundario de hemorragia en el 2% de los casos, mientras que el fármaco ya establecido causa hemorragia en el 1% de los casos.

• Una forma de presentar los resultados del ensayo sería afirmar que el nuevo fármaco ha causado "el doble de hemorragias" (aumento del riesgo relativo).

• Pero sería igualmente correcto afirmar que el nuevo fármaco "aumenta la posibilidad de hemorragia sólo en un 1 punto porcentual" (aumento del riesgo absoluto).

En este ejemplo, afirmar que el riesgo relativo es el doble de alto hace que el nuevo fármaco parezca extremadamente peligroso, mientras que afirmar que el riesgo absoluto aumenta 1 punto en el porcentaje total hace que el riesgo parezca mínimo. Y las personas que están a favor o en contra de algo suelen citar solamente la descripción del riesgo que mejor se adapta a su opinión. Los médicos pueden ayudar a la persona afectada a comprender las estimaciones de riesgo y tomar una decisión razonada.

El beneficio del tratamiento podría consistir en cualquiera de los aspectos siguientes:

• Curación de la enfermedad (el mayor beneficio y el objetivo final)

• Disminución de los síntomas (por ejemplo, la reducción del dolor)

• Mejora de la funcionalidad (por ejemplo, ser capaz de caminar más distancia)

• Menor probabilidad de complicaciones de la enfermedad (por ejemplo, infarto de miocardio en personas con diabetes)

Después de sopesar los riesgos y beneficios del tratamiento y teniendo en cuenta los objetivos y preferencias de una persona, el médico puede hacer una recomendación para un plan de tratamiento específico. Sin embargo, este proceso a veces puede ser complicado, porque

• Puede que no haya un único tratamiento óptimo para una enfermedad

• Los elementos de compensación entre los riesgos y los beneficios pueden ser numerosos y su valoración puede resultar confusa

Debido a que la información médica puede ser compleja, tal vez el papel más importante del médico de atención primaria es ofrecer perspectiva sobre los riesgos y beneficios potenciales. Por ejemplo, los anuncios de diversos fármacos en la televisión y en las revistas se acompañan de una larga lista de posibles efectos secundarios que van de leves a desastrosos, pero estos anuncios no ofrecen información sobre cualquiera de los siguientes temas:

• Cuántas personas van a experimentar estos efectos secundarios

• Las consecuencias de estos efectos secundarios

• Las consecuencias de no tratar la enfermedad

Como resultado, una persona que podría beneficiarse enormemente de un tratamiento podría rechazar el fármaco por miedo de experimentar cualesquiera de estos efectos secundarios anunciados.

Por ejemplo, muchas personas con hipertensión arterial suspenden el tratamiento porque tienen efectos secundarios del fármaco que se les ha administrado. El médico puede explicar a la persona afectada que, a pesar de que ahora se encuentra bien, tratar la hipertensión arterial es importante porque reduce significativamente las posibilidades de sufrir un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o una insuficiencia renal, que son las principales causas de muerte y discapacidad en Estados Unidos. Si la persona afectada entiende que los efectos secundarios pueden evitarse o minimizarse mediante el uso de un medicamento diferente o una dosis diferente, podría estar más dispuesta a asumir los riesgos del tratamiento. Por el contrario, los efectos de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular son a menudo graves, irreversibles y potencialmente mortales, lo que significa que, para la mayoría de la gente, el beneficio potencial de tomar un medicamento para la presión arterial es considerablemente mayor que los riesgos potenciales.

El médico también puede ofrecer una perspectiva mediante la comparación de las circunstancias de la persona afectada con las de las personas sobre las que se realizó inicialmente el ensayo clínico para el estudio de un medicamento o un tratamiento. Por ejemplo, una persona que está más enferma que las personas en las que se estudió inicialmente el medicamento podría beneficiarse menos de dicho medicamento y tal vez experimentar más riesgo. Por otro lado, a una persona más sana que las personas en las que se estudió originalmente el medicamento le podría corresponder un mejor pronóstico que a las del grupo de estudio.