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Caries

Por James T. Ubertalli, DMD, Assistant Clinical Professor;Private Practice, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

Las caries son las zonas de una pieza dental que han perdido sustancia como resultado de un proceso que gradualmente disuelve la dura superficie externa del diente (esmalte dental) y avanza hacia el interior de la pieza.

  • En la superficie dental poliferan bacterias y desechos, y las bacterias producen ácidos que causan caries.

  • El dolor se produce cuando la caries alcanza el interior del diente.

  • Los dentistas pueden detectar caries examinando la dentadura y realizando radiografías de forma periódica.

  • Una buena higiene bucal y la realización de revisiones dentales periódicas, además de una dieta sana, contribuyen a prevenir la caries.

  • Los tratamientos con flúor pueden ayudar a sanar las caries en el esmalte, pero cuando estas son más profundas, los dentistas han de limpiar la caries hasta el fondo y rellenar el hueco que deja.

Junto con el resfriado común y la enfermedad de las encías, la caries figura entre las afecciones humanas más frecuentes. La caries continuará desarrollándose si un odontólogo no la trata de forma adecuada, y una caries sin tratamiento puede acabar provocando la pérdida de la pieza dental.

Factores de riesgo

Hay diversos factores de riesgo de caries:

  • Defectos en la superficie dental

  • Alimentos azucarados o ácidos

  • Déficit de flúor en la dentadura

  • Flujo salival insuficiente

Para que aparezca la caries dental, la pieza dental ha de ser propensa a ella, y también deben estar presentes la bacteria productora de ácido y los nutrientes (como el azúcar) que permiten a la bacteria desarrollarse y producir ácido. Un diente propenso a sufrir caries presenta una relativa escasez de fluoruro protector en el esmalte o bien muescas, estrías o fisuras que retienen la placa. La mala higiene bucal, que permite la acumulación de placa bacteriana y sarro, puede acelerar el proceso de caries. Aunque la boca contenga gran cantidad de bacterias, solo algunos tipos generan el ácido que causa la caries en el diente. La bacteria que con mayor frecuencia es responsable de la caries dental es Streptococcus mutans.

Los nutrientes necesarios para las bacterias que causan la caries provienen de la dieta. Cuando los niños se quedan dormidos con el biberón (a no ser que este sólo contenga agua), sus dientes están en contacto prolongado con la leche de fórmula, la leche materna o el zumo, lo que incrementa la posibilidad de caries dental. Las grandes cantidades de azúcar en la dieta también sirven de alimento a las bacterias.

El ácido en la dieta (por ejemplo, en las bebidas de cola, que contienen ácido fosfórico) acelera la caries dental.

La reducción del flujo de saliva a causa de medicamentos o trastornos (tales como el síndrome de Sjögren) provoca mayor riesgo de caries dental. Las personas de edad avanzada a menudo toman medicamentos que reducen el flujo de saliva, incrementando así el riesgo de caries.

Algunas personas alojan en su boca bacterias muy activas en la producción de caries. Un padre puede transmitir estas bacterias a su hijo a través de los besos, al probar la comida del niño o al compartir utensilios para comer. Las bacterias proliferan en la boca del niño a partir de la primera dentición, y ya entonces pueden causar caries; por lo tanto, la tendencia a la caries dental de tipo familiar no refleja necesariamente una escasa higiene bucal ni hábitos alimentarios inadecuados. Estas bacterias también pueden propagarse a través del contacto social con personas ajenas a la familia.

La recesión de las encías también provoca que la caries dental sea más propensa a desarrollarse, ya que puede exponer las raíces de los dientes. De esta manera, las bacterias pueden acceder a las capas internas de los dientes con más facilidad. La recesión de las encías provoca que las personas de edad avanzada sean más propensas a la caries de las raíces de los dientes.

Progreso de la caries dental

En el esmalte, la caries progresa lentamente. Después de penetrar en la segunda capa del diente, algo más suave y menos resistente, denominada dentina, la caries se extiende con rapidez y avanza hacia la pulpa dental, la parte más profunda del diente, que contiene nervios y vasos sanguíneos. Aunque una caries puede tardar entre 2 y 3 años en penetrar el esmalte, en tan solo un año puede recorrer una distancia mucho mayor y pasar de la dentina hasta la pulpa. Por eso, la caries de la raíz que se inicia en la dentina puede destruir en poco tiempo gran parte de la estructura del diente.

Clases de caries

La figura de la izquierda muestra una pieza dental sin caries. La figura de la derecha muestra una pieza dental con tres tipos de caries.

La caries de la superficie lisa es la de más lento desarrollo y constituye el tipo más evitable y reversible. En este caso, la caries se inicia como un punto blanco donde las bacterias disuelven el calcio del esmalte; este tipo de caries en la dentadura permanente suele comenzar entre los 20 y los 30 años de edad.

La caries de fosa y fisura, que suele comenzar durante la adolescencia en los dientes permanentes, se forma en las ranuras estrechas de la superficie de masticación y en el lado de los carrillos de los dientes posteriores. La caries dental en estos puntos progresa rápidamente. En muchos casos no pueden limpiarse adecuadamente estas áreas propensas a caries porque las estrías son más estrechas que las cerdas del cepillo de dientes.

La caries de la raíz comienza en la superficie que recubre la raíz (cemento), al quedar esta expuesta por el retroceso de las encías y, por lo general, afecta a personas que pasan de la edad madura. Este tipo de caries se produce a menudo por la dificultad al limpiar las zonas de la raíz, a causa de un flujo inadecuado de saliva, de un alto contenido de azúcar en la dieta o bien de una combinación de estos factores. La caries de la raíz suele ser el tipo de caries dental más difícil de evitar y tratar.

¿Sabías que...?

  • Los padres pueden transmitir a sus hijos bacterias que causan caries, al besarlos o al compartir cubiertos y utensilios para comer.

Síntomas

El dolor causado por una caries dental depende de qué parte de la pieza esté afectada y de la profundidad que alcance la caries. Una caries en el esmalte no suele causar dolor; este comienza cuando la caries alcanza la dentina. Al principio, las personas el dolor puede aparecer solo cuando el diente afectado entra en contacto con comidas o bebidas frías, calientes o dulces. Ello indica que la pulpa todavía está sana. Si la caries se trata en esta fase, los dentistas pueden reparar el diente y es probable que no se produzca más dolor ni dificultades en la masticación.

Los daños producidos por una caries que llegue muy cerca de la pulpa o incluso la alcance son irreversibles. El dolor persiste aun después de eliminar el estímulo que lo causó (por ejemplo, agua fría). La pieza dental puede doler incluso sin ningún estímulo (dolor de muelas espontáneo).

Es posible que el dolor cese de forma temporal si se produce un daño irreversible de la pulpa y su muerte posterior. En este caso, la pieza puede volverse sensible al morder, al presionarla con la lengua o con un dedo, a causa de la inflamación de la zona en el extremo de la raíz o porque se ha producido una infección en la raíz. La infección produce una acumulación de pus (absceso, ver Abscesos periapicales), que causa un dolor constante que se intensifica al morder.

Diagnóstico

Si una caries se trata antes de que duela, es probable que se reduzca el daño causado en la pulpa y que pueda salvarse una parte mayor de la estructura del diente. Para una detección precoz de las caries, el odontólogo se informa acerca del dolor, examina la dentadura y la tantea con instrumentos dentales, y a veces también hace alguna radiografía. Es conveniente someterse a una revisión dental entre cada 6 y 12 meses. La exploración radiológica no siempre se incluye en cada revisión; dependiendo de la evaluación dental del paciente realizada por el odontólogo, las radiografías pueden realizarse entre cada 12 y 36 meses.

¿Sabías que...?

  • El suministro de agua potable de más de la mitad de la población de Estados Unidos contiene fluoruros. Sin embargo, es posible que muchas personas no consuman suficiente cantidad de esta agua para reducir significativamente la caries dental.

Prevención

Existen varias estrategias esenciales para prevenir la formación de caries:

  • Una buena higiene bucal y revisiones dentales regulares

  • Una dieta saludable

  • Fluorización (en agua, dentífrico o ambos)

  • En algunas ocasiones, selladores dentales con fluoruros y tratamiento antibacteriano

La higiene bucal

Una buena higiene bucodental, que consiste en el cepillado antes o después del desayuno y antes de acostarse, además del uso diario de seda dental para eliminar la placa bacteriana, contribuye a controlar la caries de la superficie lisa. El cepillado ayuda a evitar la caries de las zonas superiores y laterales de las piezas dentales, mientras que la seda dental alcanza las zonas entre las piezas donde no llega el cepillo.

Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son excelentes, pero es suficiente uno ordinario si se utiliza de forma correcta. Normalmente, un cepillado correcto se realiza en solo unos 3 o 4 minutos. Debe evitarse usar demasiada pasta de dientes, especialmente las de tipo abrasivo, que pueden erosionar los dientes. La seda dental se introduce entre los dientes, moviéndola suavemente hacia delante y atrás, y luego se envuelve alrededor de la superficie dental y de la raíz, en forma de C sobre la línea gingival. Con el deslizamiento vertical de la seda, 3 veces hacia arriba y hacia abajo, se eliminan placa y residuos alimentarios. Existen muchos dispositivos pequeños parecidos a palillos de dientes (llamados cepillos interproximales) con cerdas o proyecciones de plástico en los extremos que se pueden utilizar para limpiar entre los dientes. Estos dispositivos son más efectivos que el hilo dental, pero solo si hay suficiente espacio entre los dientes para darles cabida. Los hay de muchos tamaños y formas, y se pueden utilizar solos o con diferentes pastas de dientes o enjuagues.

Al principio, la placa bacteriana es bastante blanda y eliminarla con un cepillo de cerdas suaves y seda dental, como mínimo cada 24 horas, contribuirá a evitar la caries. Resulta más difícil eliminar la placa una vez haya empezado a endurecerse, un proceso que comienza unas 72 horas más tarde.

Dieta

Aunque todos los hidratos de carbono pueden causar caries dental hasta cierto punto, los principales responsables de la caries son los azúcares. Todos los azúcares simples tienen el mismo efecto sobre los dientes, incluidos el azúcar de mesa (sacarosa), los azúcares de la miel (levulosa y glucosa), la fruta (fructosa) y la leche (lactosa). Cuando el azúcar entra en contacto con la placa, la bacteria presente en esta, Streptococcus mutans, produce ácido. La cantidad de azúcar ingerida es irrelevante, lo que importa es el tiempo que el azúcar permanece en contacto con la dentadura. Por eso, saborear una bebida azucarada durante 1 hora resulta más perjudicial que comer un caramelo en 5 minutos, aunque el caramelo contenga más azúcar. Los niños que se van a la cama con el biberón, aunque contenga solamente leche o fórmula, también sufren riesgo de caries; los biberones de la hora de acostarse solo deben contener agua.

Las personas con propensión a desarrollar caries deben tratar de evitar comer dulces a menudo. El enjuague bucal después de un refrigerio elimina algo de azúcar, pero resulta más eficaz el cepillado dental. Como prevención, es útil tomar bebidas no alcohólicas endulzadas artificialmente, aunque las colas dietéticas contienen ácido, que puede contribuir a la caries. Tomar té o café sin azúcar ayuda a prevenir la caries, en particular en las superficies expuestas de las raíces.

Fluoruro

El fluoruro (compuesto que contiene flúor) proporciona a la dentadura, y al esmalte dental en particular, una mayor resistencia contra el ácido que provoca la caries. El fluoruro ingerido es eficaz durante el crecimiento y el endurecimiento de los dientes. La fluoración del agua es el modo más eficaz de administrar fluoruro a los niños, y más de la mitad de la población de Estados Unidos tiene acceso actualmente a un suministro de agua potable que contiene fluoruro. Sin embargo, es posible que muchas personas no consuman suficiente cantidad de esta agua para reducir significativamente la caries dental. En contraposición, si el agua suministrada contiene demasiado flúor, las piezas dentales pueden presentar manchas o alteraciones de color (fluorosis). Cuando el agua que se suministra a los niños no contiene suficiente flúor, el médico o el dentista pueden prescribir gotas o pastillas de fluoruro de sodio; los niños comienzan a tomar las gotas o tabletas poco después del nacimiento, y las toman hasta los 8 años. Las mujeres embarazadas pueden comenzar a tomar tabletas a los 3 meses de embarazo (cuando los dientes se están formando en el feto). En personas de cualquier edad, los dentistas pueden aplicar flúor directamente a los dientes o prescribir el uso por la noche de un protector bucal hecho a medida que contiene flúor y se adhiere a los dientes que son propensos a la caries dental. La pasta dental fluorada es beneficiosa tanto para los adultos como para los niños.

Selladores

Los selladores protegen zonas de difícil acceso como cavidades y fisuras (estrías), en especial en los molares. Después de haber limpiado con cuidado la zona que debe ser sellada, los dentistas lijan el esmalte con una solución ácida para que la sustancia oclusiva se adhiera al diente. Luego aplican una resina líquida en el interior y por encima de las cavidades y fisuras dentales. Cuando el líquido se endurece, se forma una barrera tan eficaz que las bacterias del interior de la cavidad o de la fisura dejan de producir ácido porque ya no tienen acceso al alimento. Alrededor del 90% del sellador persiste al cabo de 1 año, y el 60% sigue en su lugar después de 10 años. La necesidad de reparación o sustitución de los selladores se valora en exploraciones periódicas.

Terapia antibacteriana

Las personas muy propensas a la caries necesitarán probablemente una terapia antibacteriana. En primer lugar, el dentista elimina la caries de la zona dañada y sella todas las cavidades y fisuras de las piezas dentales. Luego prescribe un potente enjuague bucal (clorhexidina) durante varias semanas para eliminar las bacterias que quedan en la placa bacteriana. El dentista también puede aplicar un preparado de clorhexidina de acción prolongada. Con ello se pretende que las bacterias causantes de la caries sean sustituidas por otras bacterias menos dañinas. Para mantener las bacterias bajo control, conviene masticar chicle o caramelos duros que contengan xilitol (un edulcorante que inhibe las bacterias de la placa).

La terapia antibacteriana puede ser utilizada por mujeres embarazadas con un historial de caries grave. Las mujeres embarazadas con intolerancia a la terapia antibacteriana pueden utilizar xilitol, como se ha mencionado anteriormente. El xilitol se utiliza desde que el niño nace hasta la edad en la que la madre ya no prueba la comida del niño, y ayuda a evitar que las bacterias de la madre se transmitan al niño.

Tratamiento

Si la caries se detiene antes de alcanzar la dentina, el esmalte puede autorrepararse (remineralización) si se realiza un tratamiento con flúor. Dicho tratamiento requiere el uso de pastas de dientes con alto contenido en flúor, que deben ser prescritas por un profesional, así como muchas aplicaciones de flúor en la consulta del dentista. Si la caries ya ha alcanzado la dentina, el dentista limpia la parte cariada de la pieza con un taladro y luego llena el espacio con un empaste (restauración). El tratamiento de la caries en su fase inicial ayuda a conservar la fortaleza del diente y limita la posibilidad de daños en la pulpa.

Empastes

Los empastes están compuestos de varios materiales que pueden colocarse dentro o alrededor de la pieza dental. La amalgama de plata (una combinación de plata, mercurio, cobre, estaño y, a veces, cinc, paladio o indio) es la que se utiliza con más frecuencia para los empastes de molares, donde la resistencia es importante y el color plateado pasa desapercibido. La amalgama de plata es relativamente barata y dura un promedio de 14 años. No obstante, esta amalgama puede durar más de 40 años si se usa una sujeción de goma y se observa una buena higiene bucal. La exigua cantidad de mercurio que escapa de la amalgama de plata es tan reducida que no afecta a la salud. Los dentistas no recomiendan la sustitución de la amalgama porque el procedimiento es caro, daña la estructura del diente y de hecho aumenta la exposición de la persona en cuestión al mercurio.

Los empastes de oro (incrustaciones y reconstrucciones) son más caros. Además, requieren como mínimo dos visitas al odontólogo para su fijación permanente.

El uso de resinas compuestas está indicado en los incisivos y caninos, donde la plata sería demasiado visible. No obstante, la aplicación de estos compuestos en los molares es cada vez más frecuente. Aunque tienen la ventaja de ser del color de los dientes, son más caros que la amalgama de plata y son más propensos a desarrollar caries debido a que la resina compuesta se contrae cuando se endurece; además, al verse expuestos al calor y al frío se expanden y se contraen más que la pieza dental u otros rellenos materiales. También es posible que las resinas compuestas no duren tanto como la amalgama de plata, sobre todo en las piezas dentales posteriores, que deben realizar toda la fuerza de la masticación. Las resinas compuestas de última generación pueden desarrollar menos caries y durar más, pero no se han utilizado lo suficiente como para que los dentistas puedan estar seguros de los resultados a largo plazo.

En personas especialmente propensas a la caries es recomendable un empaste derivado del vidrio (ionómero de vidrio), también del color de la pieza dental, cuya propiedad es la de liberar flúor una vez fijado en esta. Otra aplicación de dicho ionómero de vidrio es la restauración de las zonas que resultan dañadas a causa de un cepillado demasiado enérgico.

Tratamiento del conducto radicular y extracción de piezas dentales

Cuando la caries profundiza lo suficiente para dañar la pulpa de forma permanente, el único medio para eliminar el dolor es la extracción de la pulpa y el tratamiento del conducto radicular (endodoncia) o la extracción de la pieza dental.

Si se realiza la extracción, debe evaluarse su sustitución lo antes posible. De lo contrario, las piezas próximas pueden moverse y alterar la masticación. Hay muchas opciones para el reemplazo de las piezas dentales extraídas (ver Prótesis dentales).

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