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Trastornos temporomandibulares

Por Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Tufts University School of Dental Medicine

  • Los trastornos temporomandibulares suelen ser causados por problemas en la musculatura o las articulaciones de la mandíbula, o en el tejido fibroso que las conecta.

  • La persona afectada tiene dolor de cabeza y respuesta dolorosa al tacto de los músculos masticadores; también puede notarse chasquidos en las articulaciones de la mandíbula.

  • En general, los médicos o dentistas pueden diagnosticar estos trastornos mediante la exploración física, pero a veces es necesaria una prueba de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento terapéutico suele incluir el uso de una férula y el alivio del dolor.

Las articulaciones temporomandibulares son las conexiones entre los huesos temporales del cráneo y la mandíbula (inferior). Existen dos articulaciones temporomandibulares, una a cada lado de la cara, justo delante de las orejas. Los ligamentos, tendones y músculos que sostienen las articulaciones son los elementos que permiten el movimiento mandibular.

La articulación temporomandibular es una de las más complejas del cuerpo: se abre y se cierra como una bisagra, y se desliza hacia delante, hacia atrás y lateralmente. Durante la masticación puede tener que aguantar una gran presión según la posición y la salud de la dentadura superior e inferior, que actúan como el tope de una puerta durante el cierre de la articulación. La articulación temporomandibular contiene un elemento formado por un cartílago especial, denominado disco, que evita la fricción entre la mandíbula y el cráneo.

Los trastornos temporomandibulares, denominados anteriormente trastornos de la ATM (articulación temporomandibular), son más frecuentes entre las mujeres veinteañeras y entre los 40 y los 50 años; en casos excepcionales, los bebés nacen con anomalías de la articulación temporomandibular. Los trastornos temporomandibulares incluyen problemas con las articulaciones, los músculos y las bandas de tejido fibroso que los conectan (fascias).

Causas

Con frecuencia la causa de la disfunción temporomandibular es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces también interviene un componente psicológico. Los síntomas pueden aparecer al apretar y hacer rechinar los dientes (bruxismo, ver Rechinar de dientes), al sufrir enfermedades sistémicas (como la osteopenia o los trastornos óseos genéticos), a causa de infecciones, al sufrir lesiones, a causa de dientes desalineados (ver Maloclusión) o ausentes, o incluso al mascar chicle constantemente. Las causas específicas incluyen dolor y contractura muscular, afección interna de la articulación temporomandibular, artritis, anquilosis e hipermovilidad.

Dolor y contractura muscular

El dolor y la contractura muscular en la región de la mandíbula (síndrome de dolor miofascial, ver Fibromialgia) se deben, sobre todo, a la sobrecarga muscular, en general como consecuencia de problemas de mala alineación de las arcadas dentales superior e inferior, o debido a la ausencia de dientes, lesiones en la cabeza o en el cuello, estrés emocional, trastornos del sueño o incluso dolor de muelas. También puede producirse dolor al tratar de abrir la mandíbula excesivamente. Del mismo modo, el dolor y la contractura muscular pueden deberse a apretar o rechinar los dientes por la noche, a causa de un estrés psíquico o relacionado con trastornos del sueño. Durante el sueño, se aprietan y rechinan los dientes con mucha más fuerza que cuando se está despierto. El dolor muscular y la tensión son más comunes en las mujeres, y suelen afectar a mujeres alrededor de los veinte años y a las que están en la menopausia o a punto de entrar en ella.

Localización de la articulación temporomandibular

Trastorno de la articulación temporomandibular interna

En la forma más frecuente de afección articular interna de la ATM, el disco interior de la articulación está situado por delante de su posición normal. El disco puede desplazarse de su posición adecuada cuando los músculos de la mandíbula están en espasmo, que puede ocurrir en personas que nacen con anomalías de la mandíbula o que tienen artritis de la ATM.

La afección articular interna de la ATM puede producirse con reducción o sin ella; la reducción significa que las partes de una articulación han vuelto a su posición normal. El desplazamiento del disco con reducción es más frecuente que el desplazamiento sin reducción y ocurre aproximadamente en la tercera parte de la población adulta. En la afección articular interna con reducción, el disco se sitúa por delante de su posición normal solo cuando la boca está cerrada. A medida que se abre la boca y la mandíbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su posición normal. Al cerrarse la boca, el disco se desliza de nuevo hacia delante. En la afección articular interna de la ATM sin reducción, el disco nunca vuelve a su posición normal, lo que limita el grado de apertura de la boca. La afección de la ATM puede causar inflamación alrededor de la articulación (capsulitis).

Artritis

Puede aparecer artritis en la articulación temporomandibular a consecuencia de artrosis, artritis reumatoide, artritis infecciosa o un traumatismo, en particular si este causa una hemorragia dentro de la articulación. Tales lesiones son bastante frecuentes en niños que hayan sufrido un golpe en un lado del mentón.

La artrosis, un tipo de artritis degenerativa del cartílago de las articulaciones (ver Artrosis), es más frecuente en personas de más de 50 años. El cartílago en las articulaciones temporomandibulares no es tan resistente como el de otras. La artrosis se presenta principalmente cuando el disco desaparece o cuando se ha perforado.

La artritis reumatoide, una enfermedad en la que el cuerpo ataca a sus propias células (enfermedad autoinmunitaria) y produce inflamación (ver Artritis reumatoide (AR)), afecta a la articulación temporomandibular en cerca de un 17% de los individuos con este tipo de artritis. La articulación temporomandibular suele ser la última articulación en padecer artritis reumatoide.

La artritis infecciosa es causada por una infección que se ha extendido desde una zona cercana de la cabeza o del cuello, o que ha sido transportada por el torrente sanguíneo desde otra parte del organismo (ver Artritis infecciosa).

La artritis traumática, es decir, la artritis causada por una lesión (por ejemplo, cuando la mandíbula se extendió ampliamente durante una extracción dental complicada), es poco frecuente.

Anquilosis

La anquilosis es la pérdida de movimiento articular a causa de la fusión de los huesos que se insertan en la articulación o a la calcificación (depósito de calcio en los tejidos) de los ligamentos que la rodean. La mayor parte de las veces, la anquilosis aparece a consecuencia de una lesión o una infección, pero puede estar presente de nacimiento o ser consecuencia de la artritis reumatoide.

La hipermovilidad

La hipermovilidad (laxitud mandibular) se produce por el estiramiento de los ligamentos que mantienen la articulación. En la hipermovilidad, la luxación suele producirse por la forma de las articulaciones, la pérdida de tono del ligamento (laxitud) y la tensión muscular. Puede producirse al tratar de abrir demasiado la boca, o a causa un golpe en la mandíbula.

Síntomas

Los síntomas de un trastorno temporomandibular incluyen dolor de cabeza, sensibilidad a la presión de los músculos masticatorios y chasquido o bloqueo de las articulaciones. A veces el dolor parece manifestarse en las proximidades de la articulación más que en esta. Las alteraciones funcionales de la articulación temporomandibular pueden ocasionar dolores de cabeza recurrentes que no responden al tratamiento habitual. Otros síntomas incluyen dolor o rigidez en el cuello con irradiación hacia los brazos, mareo, dolor u obstrucción en los oídos y perturbaciones del sueño.

Las personas con trastornos temporomandibulares suelen tener dificultades para abrir completamente la boca. Por ejemplo, la mayoría de las personas sin el mencionado trastorno pueden colocar en posición vertical, y sin esfuerzo, las puntas de sus dedos índice, del corazón y el anular en el espacio entre los incisivos superiores e inferiores. Este espacio suele ser notablemente más pequeño en las personas con dichos trastornos (con excepción de la hipermovilidad).

Dolor y contractura muscular

Las personas con dolor muscular sienten dolor y contractura en ambos lados de la cara cuando se despiertan o después de periodos de gran tensión nerviosa durante el día. Apretar y rechinar los dientes por la noche, así como un trastorno de la respiración durante el sueño, como la apnea obstructiva del sueño (ver Apnea del sueño), pueden hacer que la persona se despierte con dolor de cabeza, que disminuirá lentamente durante el día. Sin embargo, los síntomas también se presentan durante el día, incluyendo dolor de cabeza, si se continúan apretando y rechinando los dientes mientras se está despierto. Al abrir la mandíbula, puede moverse ligeramente (desviarse) hacia un lado u otro, y puede no abrirse por completo. Los músculos masticatorios suelen estar doloridos y ser sensibles al tacto.

Trastorno de la articulación temporomandibular interna

La afección articular interna relacionada con el desplazamiento del disco anterior con reducción suele causar un chasquido o un ruido seco en la articulación al abrir completamente la boca, o cuando la mandíbula se desplaza de un lado a otro. En ocasiones dichos sonidos pueden llegar a ser oídos por otras personas. En muchas personas, tales ruidos articulares son los únicos síntomas. Sin embargo, algunas sufren dolor, en especial al masticar alimentos duros. En un pequeño porcentaje de personas a quienes les faltan piezas dentales o que hacen rechinar los dientes, los ruidos articulares progresan hacia el bloqueo de la articulación.

La afección articular interna relacionada con el desplazamiento del disco anterior sin reducción no produce los mencionados sonidos, pero dificulta a la persona afectada abrir la boca por completo. Por lo general, causa dolor y una sensación de que la articulación está fuera de su sitio. Por lo general, en las personas cuyas articulaciones hacen ruido de forma continua (desplazamiento del disco anterior con reducción), este tipo de afección articular interna comienza de repente. En ocasiones la persona descubre que no es capaz de abrir totalmente la mandíbula cuando se despierta. Después de entre 6 y 12 meses, el dolor puede disminuir, pero el grado de limitación de la apertura de boca suele persistir.

Artritis

Dado que la artrosis aparece principalmente cuando el disco falta o tiene perforaciones, la persona experimenta una sensación de fricción áspera en las articulaciones temporomandibulares al abrir y cerrar la boca, rigidez, dolor moderado o una combinación de los síntomas anteriores. Cuando la artrosis es grave, la punta superior de la rama ascendente del maxilar se aplana y no se puede abrir por completo la boca. La mandíbula también puede desplazarse hacia el lado afectado, y es posible que la persona sea incapaz de volver a colocarla en posición correcta.

La artritis reumatoide causa dolor, hinchazón y limitación de la movilidad. Suele afectar casi por igual a ambas articulaciones temporomandibulares, lo que rara vez ocurre en otros tipos de trastornos de esta articulación. Cuando la artritis reumatoide es grave, especialmente en niños, la parte superior del maxilar puede degenerar y acortarse, lo que provoca deformidades en la cara. Dicha degeneración puede conducir a una repentina alineación defectuosa de muchas o de todas las piezas dentales superiores e inferiores. Si el daño es grave, a la larga el maxilar se fusionará con el cráneo (anquilosis).

En la artritis infecciosa, la zona por encima y alrededor de la articulación temporomandibular se inflama, y el movimiento de la mandíbula es doloroso y limitado.

La artritis traumática causa dolor, sensibilidad al tacto y limitación de movimiento.

Anquilosis

En general, la calcificación de los ligamentos alrededor de la articulación (anquilosis extraarticular) no es dolorosa, pero limita la apertura de la boca a unos 2,5 cm o menos. La fusión de los huesos dentro de la articulación (anquilosis intrarticular) causa dolor y limita de forma más grave el movimiento mandibular.

Hipermovilidad

En una persona con hipermovilidad, la mandíbula puede deslizarse hacia delante, hasta desencajarse por completo (luxación), lo cual provoca dolor e incapacidad de cerrar la boca. La luxación (ver Luxación de la mandíbula) puede producirse de repente y de forma repetida.

Diagnóstico

  • Exploración realizada por un dentista o un médico

  • A veces, pruebas de diagnóstico por la imagen

  • En caso de artritis infecciosa, aspiración de líquido

  • A veces, una polisomnografía

El odontólogo o médico casi siempre diagnostica una afección temporomandibular en función únicamente de la historia clínica del paciente y de la exploración física. El examen consiste en presionar levemente un lado de la cara o en introducir el meñique en la oreja del paciente y presionar con suavidad hacia delante mientras este abre y cierra las mandíbulas, con la intención de detectar la presencia de chasquidos o ruidos secos. Además, el médico palpa con suavidad los músculos masticatorios para detectar dolor o sensibilidad al tacto, y observa si el maxilar se desplaza al morder. Los médicos piden a la persona que abra la boca tanto como pueda pero sin forzarla. Una persona de tamaño promedio puede abrir la boca por lo menos unos 4 cm.

El médico realizará otras pruebas si sospecha la presencia de una afección articular interna. La resonancia magnética nuclear (RMN, ver Resonancia magnética nuclear (RMN)) es en la actualidad el método que utilizan los médicos para evaluar si existe una afección articular interna o por qué una persona no responde al tratamiento.

El médico sospecha la presencia de artrosis al escuchar un ruido crujiente cuando la persona abre la boca (crepitación). Las radiografías (ver Radiografías simples) y una tomografía computarizada (TC, ver Tomografía computarizada (TC)) pueden confirmar el diagnóstico.

Puede sospecharse la presencia de artritis infecciosa si la zona por encima y alrededor de la articulación temporomandibular está inflamada, y si el movimiento articular está limitado y causa dolor. También sirve de indicio una infección en otra parte del cuerpo. Para confirmar el diagnóstico de artritis infecciosa, el médico puede introducir una aguja en la articulación temporomandibular para extraer líquido (aspiración), que luego se analiza para determinar la presencia de bacterias.

Si la causa es la hipermovilidad, la persona suele ser capaz de abrir la boca con una apertura de más de tres dedos de anchura. En ese caso la mandíbula puede estar luxada de forma crónica. Si la anquilosis es la causa, el grado de movilidad de la mandíbula tiende a estar notablemente reducido.

Si los síntomas de dolor muscular y rigidez continúan, el médico puede ordenar pruebas para descartar un trastorno del sueño. Esta prueba se denomina polisomnografía (ver Pruebas complementarias).

Tratamiento

  • Uso de una férula y analgésicos

  • A veces, fisioterapia

  • A veces, intervención quirúrgica

  • A veces, otros fármacos (como relajantes musculares o toxina botulínica)

El tratamiento varía de forma considerable según la causa. Dos tratamientos comunes son la terapia con férula (también llamada protector bucal) y los analgésicos, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, ver Analgésicos no opiáceos : Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), para aliviar el dolor.

Dolor y contractura muscular

La terapia con férulas suele ser el principal tratamiento para el dolor y la tensión de la musculatura mandibular. Para las personas que se dan cuenta de que aprietan o hacen rechinar los dientes, las férulas pueden ayudarles a acabar con el hábito. Para ello se diseña una férula delgada de plástico que encaje sobre la dentadura superior o inferior y se ajusta para que permita una mordida uniforme. La férula, habitualmente utilizada por la noche (protector nocturno), reduce el rechinamiento, permitiendo el reposo y la recuperación de los músculos mandibulares. Para el dolor durante el día, la férula permite que los músculos de la mandíbula permanezcan relajados y que la mordida sea estable, lo cual reduce las molestias. De la misma manera, la férula puede evitar lesiones en las piezas dentales que están sometidas a una presión excesiva debido al rechinamiento. Las férulas diurnas se utilizan solo hasta que remitan los síntomas, por lo general en menos de 8 semanas. Su uso durante más tiempo puede justificarse según la gravedad de los síntomas.

Así mismo, es posible que se prescriba fisioterapia, que puede incluir tratamientos con ultrasonidos, biorretroalimentación electromiográfica (en la cual la persona aprende a relajar la musculatura), y ejercicios de relajación y estiramiento (en los que la mandíbula se estira hasta abrirla después de haber rociado con refrigerante la piel sobre la zona dolorosa, o después de haberla insensibilizado con hielo). También puede ser útil la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés, ver Fisioterapia para los músculos mandibulares). La gestión del estrés (en ocasiones combinada con biorretroalimentación electromiográfica, ver Fisioterapia para los músculos mandibulares) y el apoyo psicológico resultan útiles para algunas personas.

La terapia farmacológica también puede ser beneficiosa. Por ejemplo, se puede prescribir un relajante muscular para aliviar la contractura y el dolor, como la ciclobenzaprina, en especial mientras el paciente espera que le fabriquen la férula. Sin embargo, los fármacos no curan el trastorno; tampoco suelen recomendarse a personas de edad avanzada, y solo se prescriben durante un breve periodo, por lo general durante un mes o menos. También alivian el dolor los analgésicos, como la aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). No es habitual la prescripción de analgésicos opiáceos, porque el tratamiento puede llegar a ser prolongado, y estos fármacos pueden causar adicción. Las pastillas para dormir (sedantes) pueden usarse de vez en cuando y durante un corto periodo de tiempo para ayudar a las personas que tienen problemas para dormir a causa del dolor. Las personas que sufren un trastorno del sueño, como una apnea obstructiva del sueño, deben preguntar a su médico antes de consumir ningún tipo de fármaco sedante (incluyendo los que se venden sin receta médica) o relajante muscular, ya que este tipo de fármacos pueden empeorar el trastorno. La toxina botulínica inyectada en el músculo se ha utilizado recientemente con éxito para aliviar los espasmos musculares.

Al margen del tipo de tratamiento, la mayoría de las personas experimentan un alivio significativo aproximadamente en 3 meses. Si los síntomas no son graves, muchas personas se recuperan sin tratamiento en 2 o 3 años.

Trastorno de la articulación temporomandibular interna

La afección articular interna, con o sin reducción, requiere tratamiento solo si la persona sufre dolor mandibular o dificultad para mover la mandíbula. Se prescriben AINE para el dolor. Si la persona solicita tratamiento en cuanto aparezcan los síntomas, el odontólogo o médico puede, de forma manual, hacer que el disco vuelva a su posición normal. Si la persona ha padecido el trastorno durante menos de 6 meses, se puede colocar una férula que mantenga el maxilar inferior hacia delante. Esta férula mantendrá el disco en posición, permitiendo que se tensen los ligamentos de sostén. Al cabo de entre 2 y 4 meses, cuando se considere que el disco permanecerá ya en su sitio, la férula se ajusta para que la mandíbula vuelva a su posición normal.

Una persona con afección articular interna, con o sin reducción, debe evitar abrir mucho la boca (por ejemplo al bostezar o al morder un bocadillo grueso), ya que las articulaciones afectadas no están tan protegidas, al realizar estas actividades, como lo estaría una articulación normal. Es recomendable que las personas con este trastorno corten los alimentos en trozos pequeños y que sus comidas sean de fácil masticación.

A veces el disco deslizado se detiene en la parte anterior de la articulación temporomandibular, impidiendo la apertura completa de la mandíbula. En estos casos debe extraerse el disco de su posición de forma manual para facilitar el movimiento completo de la articulación. Para aumentar poco a poco la movilidad de la mandíbula se utilizan unos dispositivos de movimiento pasivo mandibular que la estiran; dichos dispositivos se emplean varias veces al día. Uno de ellos es un instrumento de tipo tornillo roscado, parecido al gato para automóviles, que se coloca entre los incisivos y se hace girar con el fin de crear, gradualmente, una abertura más amplia. Si no se dispone de este instrumento, el médico puede utilizar una pila de depresores linguales, colocándola entre los dientes anteriores y añadiendo un depresor adicional en el centro del montón.

Si no es posible tratar la afección articular interna por medios no quirúrgicos, un cirujano oral-maxilofacial puede llevar a cabo una intervención para remodelar el disco y fijarlo en su sitio. Sin embargo, la necesidad de cirugía tradicional es relativamente infrecuente desde la aparición de procedimientos como la artroscopia (ver Pruebas para el diagnóstico de trastornos musculoesqueléticos : Artroscopia). Todos los procedimientos quirúrgicos se combinan con la terapia de férulas.

Artritis

Una persona con artrosis en una articulación temporomandibular necesita el máximo reposo de la mandíbula, el uso de una férula u otro dispositivo para controlar la tensión muscular, y la administración de un analgésico para el dolor [como paracetamol (acetaminofén) o un AINE]. El dolor desaparece normalmente a los 6 meses, con o sin tratamiento. La mayoría de los síntomas mejoran, incluso sin necesidad de aplicar ningún tratamiento, probablemente porque la banda de tejido detrás del disco cicatriza y funciona como el disco original. Por lo general, la movilidad mandibular es suficiente para una actividad normal, aunque su abertura no sea tan amplia como antes.

La farmacoterapia para la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular es la misma que se utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoide de cualquier otra articulación (ver Artritis reumatoide (AR) : Fármacos para la artritis reumatoide). En caso de dolor intenso, pueden administrarse AINE. Es de particular importancia mantener la movilidad y evitar la anquilosis (fusión de la articulación). Habitualmente, la mejor forma de lograr estos objetivos es realizar ejercicios mandibulares dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar los síntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda el uso nocturno de una férula que no limite el movimiento mandibular. Si la anquilosis paraliza la mandíbula, el paciente puede necesitar una intervención quirúrgica y, en raras ocasiones, una prótesis articular para restablecer la movilidad mandibular.

La artritis infecciosa se trata con antibióticos, hidratación adecuada, control del dolor y restricción de movimientos. La penicilina suele ser el antibiótico usado al principio, hasta que los resultados de los análisis determinen el tipo de bacteria presente y se pueda administrar el antibiótico más adecuado. El pus que pueda estar presente en la articulación suele extraerse con una aguja. Una vez que la infección esté controlada, se realizan ejercicios de apertura de la mandíbula para ayudar a prevenir la formación de cicatrices y la limitación de movimiento.

La artritis traumática se trata con AINE, aplicación de calor, una dieta blanda y la restricción de movimiento de la mandíbula.

Anquilosis

A veces, las personas con calcificación pueden mejorar mediante la realización de ejercicios de estiramiento de la mandíbula. Sin embargo, suele ser necesaria la cirugía para restablecer el movimiento de la mandíbula en personas con calcificación o fusión ósea.

Hipermovilidad

La prevención y el tratamiento de la luxación debida a la hipermovilidad son los mismos que se emplean en otras causas de luxación mandibular (ver Luxación de la mandíbula). Cuando se produce una luxación, a veces se requiere ayuda de otra persona para volver a colocar la mandíbula en su sitio. Sin embargo, muchas personas con luxaciones repetidas aprenden a colocarse ellas mismas la articulación en su sitio, relajando de modo consciente los músculos y desviando poco a poco el maxilar inferior hasta que encaje de nuevo en su posición. En ocasiones se requiere cirugía para tensar los ligamentos de la articulación temporomandibular y evitar luxaciones repetidas.

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