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Tratamiento de los trastornos cutáneos

Por Karen McKoy, MD, MPH, Assistant Clinical Professor, Dermatology;Senior Staff, Harvard Medical School;Lahey Clinic Dermatology

Los fármacos tópicos (fármacos aplicados directamente sobre la piel) constituyen el pilar del tratamiento de los trastornos cutáneos. Los medicamentos sistémicos se toman por vía oral o se administran mediante inyección y se distribuyen por todo el organismo. En pocas ocasiones, cuando se necesita aplicar un medicamento de elevada concentración en la zona afectada, se inyecta el fármaco justo por debajo de la piel (inyección intradérmica).

Preparaciones tópicas

En una preparación tópica, el principio activo, o fármaco, se mezcla con un principio inactivo (vehículo). La consistencia del producto resultante depende del vehículo (por ejemplo, espesa y aceitosa o ligera y acuosa), y determina si el principio activo permanece sobre la superficie o penetra en la piel. Según el vehículo utilizado, el mismo principio activo puede colocarse en una pomada, crema, loción, solución, gel, aceite, espuma o polvo. Además, muchos preparados están disponibles en diferentes dosis (concentraciones). La elección del vehículo depende del lugar donde se aplicará el medicamento, qué aspecto tendrá y si conviene aplicarlo y dejarlo actuar.

Las pomadas (como la vaselina) son aceitosas y contienen muy poca agua. Son de apariencia pastosa, grasientas y difíciles de lavar. Resultan más apropiadas cuando la piel necesita lubricación o humedad. Por lo general, para aportar principios activos a la piel, las pomadas son mejores que las cremas. Una misma concentración de fármaco es más potente en una pomada que en una crema. Las pomadas son menos irritantes que las cremas y mucho menos que los geles, las lociones y las soluciones en heridas abiertas como erosiones o úlceras. Las pomadas funcionan mejor cuando se aplican después del baño o después de humedecer la piel con agua.

Las cremas, las preparaciones más utilizadas, son emulsiones de aceite en agua, lo que significa que están formadas principalmente por agua con un componente oleoso. (las pomadas son lo contrario, un poco de agua mezclada principalmente con aceite). Las cremas son fáciles de aplicar y desaparecen fácilmente cuando se frotan sobre la piel. Son relativamente no irritantes.

Las lociones son similares a las cremas, pero contienen más agua. De hecho, son suspensiones de material en polvo finamente disperso en una base de agua o de aceite y agua. Son menos efectivas que las pomadas, cremas y geles en la penetración del fármaco, y tienen menor potencia para una concentración determinada de fármaco. No obstante, las lociones tienen numerosos efectos beneficiosos. Son fáciles de aplicar sobre la piel con vello, y resultan especialmente útiles para el enfriamiento o secado de lesiones inflamadas o supurantes, como las causadas por la dermatitis de contacto, la tiña del pie o pie de atleta o la tiña inguinal (tiña crural).

Se utilizan baños y duchas cuando se debe aplicar el tratamiento en grandes áreas corporales. Esta técnica se utiliza con mayor frecuencia en forma de baños de asiento, que no necesitan prescripción, para los tratamientos de problemas leves de la piel como las hemorroides. Los baños no se utilizan habitualmente para aplicar fórmulas con fármacos potentes, debido a las dificultades para controlar la cantidad del fármaco administrado.

Las espumas son preparados de aerosol (líquidos almacenados bajo presión con un propelente para que la mezcla se pueda dispensar) que utilizan una base de alcohol o de calmante para la piel (llamado emoliente). La piel los absorbe rápidamente y se utilizan a menudo en las zonas del cuerpo cubiertas de pelo.

Las soluciones son líquidos en los que se disuelve un fármaco. Los líquidos más utilizados son alcohol, propilenglicol, polietilenglicol y agua corriente. Es conveniente aplicar soluciones, sobre todo para los trastornos del cuero cabelludo, como la psoriasis o la dermatitis seborreica. Las soluciones tienden a secar en lugar de hidratar la piel, pero este efecto de secado es beneficioso para lesiones de la piel húmedas y supurativas. Según el vehículo usado, las soluciones pueden ser irritantes para la piel, sobre todo cuando se aplican aquellas que contienen alcohol y propilenglicol a heridas abiertas. Dos de las soluciones más frecuentes son la solución de Burow y la solución de Domeboro.

Los polvos son formas secas de sustancias que se utilizan para proteger zonas en las que una parte de la piel roza contra otra, por ejemplo, entre los dedos de los pies o las nalgas, en las axilas, las ingles o debajo de las mamas. Se utilizan polvos sobre piel ablandada y dañada por la humedad (piel macerada). Suelen mezclarse con fármacos activos como antifúngicos.

Los geles son sustancias con base acuosa o alcohólica, espesadas sin aceite o grasa. La piel no absorbe los geles tan eficazmente como las preparaciones que contienen aceite o grasa. Por lo tanto, a menudo son más eficaces para patologías que requieren absorción lenta, como el acné, la rosácea (acné rosácea) y la psoriasis del cuero cabelludo. Los geles suelen ser bastante irritantes en heridas abiertas y piel enferma.

¿Sabías que...?

  • Si los médicos necesitan aumentar la potencia de un medicamento, normalmente prescriben una pomada en lugar de una crema.

Tipos de medicamentos tópicos

Los medicamentos tópicos pueden dividirse en varias categorías, diferentes pero con aspectos comunes: agentes limpiadores, protectores, humectantes (emolientes), absorbentes, antipruriginosos, antiinflamatorios, antiinfecciosos y queratolíticos (agentes que ablandan, liberan y facilitan la eliminación [exfoliación] de la capa superior de la piel).

Agentes limpiadores

Los principales agentes limpiadores son los jabones, detergentes y disolventes (sustancias líquidas capaces de disolver otras sustancias). El jabón es el limpiador más utilizado, pero también se usan detergentes. Los jabones son agentes limpiadores y emulsionantes que contienen algún tipo de grasa o sosa caústica, mientras que los detergentes son productos derivados del petróleo. Ciertos jabones resecan la piel, pero otros tienen una base cremosa que produce menos sequedad.

Debido a que los champús para bebés son excelentes agentes limpiadores y, por lo general, son bien tolerados por la piel, se utilizan para limpiar heridas, cortes, abrasiones y áreas alrededor de los ojos. Los que tienen psoriasis, eccema y otras enfermedades escamosas también pueden usar este tipo de champús para exfoliar la piel escamosa muerta. Sin embargo, las lesiones que supuran deben, por lo general, limpiarse solo con agua o jabones suaves porque los detergentes y jabones ásperos pueden irritar la zona afectada.

Se agregan muchos compuestos químicos a los detergentes. Por ejemplo, se añaden sustancias antibacterianas a algunos jabones. El jabón antibacteriano no mejora la higiene ni previene la enfermedad, y su uso rutinario puede afectar el equilibrio normal de las bacterias de la piel. Los champús y las lociones anticaspa suelen contener dipiritiona de cinc, sulfuro de selenio o extractos de alquitrán que ayudan a tratar la piel con escamas, eccema y psoriasis del cuero cabelludo.

El agua es el principal disolvente para limpiar. Algunos disolventes contienen vaselina, que limpia la piel de las materias que no pueden disolverse con agua y jabón, como el alquitrán. Para limpiar la piel de forma segura antes de aplicar inyecciones o extraer sangre se pueden utilizar pequeñas cantidades de alcohol. Los geles de alcohol son útiles para la higiene rutinaria de las manos cuando el lavado de manos no es posible. Otros disolventes, como la acetona (quitaesmalte), la gasolina y los disolventes de pinturas, rara vez se utilizan en la limpieza de la piel. Estos disolventes eliminan los aceites naturales de la piel, lo que causa una sequedad e irritación significativas. También pueden ser absorbidos a través de la piel y resultar tóxicos.

Agentes protectores

Existen diversas clases de preparados que se usan para proteger la piel. Los aceites y las pomadas forman una barrera de base oleaginosa que contribuye a proteger la piel descamada o irritada y a retener la humedad. Los polvos pueden proteger las zonas de la piel que rozan entre sí o bien con una prenda de vestir. Se utilizan apósitos hidrocoloides sintéticos en ulceraciones ocasionadas por la presión (escaras, úlceras de decúbito) y otras zonas de la piel en carne viva. Los protectores y pantallas solares reflejan, absorben o filtran los rayos ultravioleta nocivos.

Agentes hidratantes

Las cremas hidratantes (emolientes) restablecen y contribuyen a mantener el agua y los aceites en la piel. El mejor momento para aplicar una crema hidratante es con la piel humedecida, por ejemplo, inmediatamente después de un baño o una ducha. Por lo general, las cremas hidratantes contienen glicerina, aceites minerales o petrolato y se encuentran disponibles en forma de lociones, cremas, pomadas y aceites de baño. Las cremas hidratantes más potentes contienen compuestos como urea, ácido láctico y ácido glicólico. Las cremas suavizantes son emulsiones de grasas (por ejemplo, cera de abeja) y agua que se venden sin receta.

Agentes absorbentes o secantes

El exceso de humedad en las zonas donde una parte de la piel roza con otra puede causar irritación y erupción (maceración), especialmente en los pliegues del cuerpo donde suele haber calor y humedad. Las zonas donde esto ocurre con mayor frecuencia son las que se encuentran entre los dedos de los pies o las nalgas, en las axilas o ingles, debajo de las mamas y en los pliegues abdominales. Estas áreas cálidas y húmedas constituyen también un medio de cultivo para las infecciones, especialmente las causadas por hongos y bacterias.

Los polvos de talco son el agente absorbente de mayor uso. El talco absorbe la humedad de la superficie de la piel. La mayoría de las preparaciones de talco solo varían en sus aromas y envases. El almidón de maíz es otro buen agente absorbente, pero en algunas ocasiones puede provocar infecciones fúngicas. Por lo general, se prefiere el talco, excepto en los bebés, porque pueden aspirarlo accidentalmente, mientras que el almidón de maíz es menos peligroso si se aspira.

Los agentes absorbentes que se encuentran en los antitranspirantes sin receta médica son, principalmente, soluciones que contienen sales de aluminio. Las sales de aluminio se prescriben para tratar la sudoración excesiva.

Los astringentes son líquidos absorbentes que obstruyen los vasos sanguíneos. Las soluciones astringentes más utilizadas contienen acetato de aluminio (solución de Burow o solución de Domeboro). Por lo general, los astringentes se aplican en forma de apósitos o baños y se utilizan para tratar eccemas infecciosos, lesiones cutáneas que supuran y úlceras de decúbito. El hamamelis también es un astringente popular que se adquiere sin receta médica.

Agentes antipruriginosos

Las afecciones cutáneas suelen ir acompañadas de picor (prurito). En ocasiones, el prurito y el dolor leve se controlan con agentes calmantes como manzanilla, eucalipto, alcanfor, mentol, óxido de cinc, talco, glicerina y calamina. Estos agentes están disponibles como preparaciones sin receta médica.

Los antihistamínicos, que bloquean ciertos tipos de reacciones alérgicas, a veces forman parte de los preparados tópicos para aliviar el prurito asociado con estas reacciones. La doxepina es un antihistamínico tópico eficaz para muchas enfermedades. Dado que la difenhidramina antihistamínica (común en muchos preparados tópicos de venta libre) puede desencadenar una reacción alérgica cuando se aplica en la piel, los médicos no suelen recomendarla. La administración de antihistamínicos por vía oral no parece producir este tipo de reacción cutánea; por lo tanto, es preferible la vía oral que la vía tópica para aliviar el prurito con antihistamínicos. La benzocaína, un anestésico que se utilizaba para aliviar el picor, también puede desencadenar reacciones alérgicas, por lo que tampoco se recomienda su uso.

Agentes antiinflamatorios

Los principales fármacos tópicos para aliviar la inflamación de la piel (hinchazón, prurito y enrojecimiento) son los corticoesteroides. Son más eficaces en las erupciones causadas por reacciones alérgicas o inflamatorias de plantas como la hiedra venenosa, metales, ropa, fármacos, eccemas y otros elementos. Dado que disminuyen la resistencia ante las infecciones bacterianas y fungicidas e inhiben la cicatrización de las heridas, por lo general no deben utilizarse corticoesteroides sobre zonas infectadas o heridas. En trastornos similares al acné, los corticoesteroides tópicos no suelen funcionar muy bien, y a veces en lugar de ello provocan una erupción similar. En algunos casos se mezclan corticoesteroides con fármacos antimicóticos para contribuir a reducir el enrojecimiento y el prurito al mismo tiempo que se erradican los hongos.

Los corticoesteroides tópicos se venden en forma de lociones, cremas, pomadas, soluciones, espumas, aceites y geles. Las cremas son más eficaces si se frotan suavemente hasta que se absorben. En general, las pomadas son las más potentes. La potencia del preparado está determinada por el tipo y la concentración del corticoesteroide. La hidrocortisona está disponible en concentraciones de hasta el 1% sin prescripción médica; no obstante, las concentraciones inferiores o iguales al 0,5% ofrecen pocos beneficios. Los preparados dermatológicos con corticoesteroides más potentes necesitan prescripción médica. Por lo general, se prescriben primero corticoesteroides potentes, y luego otros más suaves a medida que la piel mejora. Generalmente, los corticoesteroides de uso tópico se aplican de 2 a 3 veces al día en una capa fina, pero las formulaciones de alta potencia pueden aplicarse solo una vez al día.

Los corticoesteroides deben utilizarse con precaución en las zonas donde la piel es fina, como la cara, y en las zonas de oclusión natural, como las axilas y las ingles. Se suelen utilizar corticoesteroides de baja potencia en estas zonas sensibles desde unos días a un máximo una semana (ver Corticoesteroides: Uso y efectos secundarios). El uso prolongado (más de un mes) en cualquier área puede causar la erosión de la piel, estrías, erupciones similares al acné, y en ocasiones una reacción alérgica en la piel (dermatitis de contacto) causada por los propios corticoesteroides. La aparición de dermatitis perioral (una erupción roja, con protuberancias alrededor de la boca, la barbilla y, a veces, los ojos) es un efecto secundario más frecuente con las fórmulas de media o de alta potencia utilizadas en la cara, y menos frecuente si se utilizan fórmulas de baja potencia. Las fórmulas de alta potencia pueden inhibir las funciones de la glándula suprarrenal cuando se usan en niños, se utilizan en grandes áreas de la piel o se aplican durante largos periodos de tiempo, especialmente bajo apósitos oclusivos.

Cuando se necesita una dosis más potente de corticoesteroides tópicos para un punto o un área pequeña que no responde al tratamiento, el corticoesteroide se inyecta justo debajo de la piel o se emplea, en ocasiones, cinta de plástico impregnada con el corticosteroide flurandrenolida. Otra manera de administrar una dosis potente consiste en cubrir con una película delgada de plástico, como el papel film, sobre los corticoesteroides tópicos (vendaje oclusivo). La película de plástico aumenta la absorción y la efectividad del fármaco y suele dejarse durante toda la noche. Por lo general, estos métodos están reservados para trastornos como la psoriasis y el eccema graves. Los riesgos de usar corticoesteroides bajo un apósito oclusivo son la aparición de sudamina (miliaria), adelgazamiento de la piel (atrofia), marcas de estiramiento (estrías), dilatación de los vasos sanguíneos, de color rojo bajo la superficie de la piel (telangiectasias), erupción similar al acné e infecciones bacterianas o fúngicas.

En artículos comerciales se usan habitualmente productos con hierbas supuestamente antiinflamatorias (entre las más frecuentes se encuentran la manzanilla y la caléndula), pero no se ha establecido completamente su efectividad. Los productos naturales con plantas no suelen estar estandarizados y con frecuencia causan reacciones alérgicas e irritaciones de la piel.

Preparaciones de alquitrán

Se trata de agentes antiinflamatorios no corticoesteroideos que son subproductos de la producción del carbón. Frenan la división celular de la piel y son útiles en el tratamiento de los trastornos que causan la producción de exceso de piel (descamación), tales como la psoriasis. Los efectos secundarios son irritación, inflamación de los folículos (foliculitis) e hipersensibilidad a la luz solar (hiperfotosensibilidad). Además, pueden producir manchas en la ropa y en los muebles. No deben usarse en la piel infectada.

Agentes antiinfecciosos

Los virus, bacterias, hongos y parásitos pueden infectar la piel. La mejor manera de prevenir estas infecciones es lavar cuidadosamente la piel con agua y jabón. Los profesionales sanitarios utilizan habitualmente los agentes desinfectantes más potentes para la desinfección de las manos a fin de prevenir la propagación de infecciones. Antes de una intervención quirúrgica se aplican en la piel preparados antibacterianos para disminuir el número de bacterias en la misma y prevenir así infecciones postoperatorias. En el caso de que se haya producido una infección en la piel, se puede tratar con medicamentos tópicos o sistémicos según la gravedad y el tipo de infección diagnosticada o sospechada. Entre los agentes tópicos antiinfecciosos pueden citarse los antibióticos, los antifúngicos y los insecticidas.

Los antibióticos tópicos tienen pocos usos. Suelen usarse clindamicina y eritromicina como tratamiento primario o adicional para el acné. Para el acné rosácea se utiliza metronidazol de uso tópico y ocasionalmente sulfacetamida, clindamicina o eritromicina de uso tópico. Se puede utilizar mupirocina para tratar el impétigo (una infección por estafilococos de la piel). Algunos antibióticos sin receta, como bacitracina y polimixina, son de uso frecuente en el cuidado postoperatorio del sitio donde se ha realizado una biopsia de piel y para prevenir infecciones en rasguños, quemaduras menores y abrasiones. Aunque se consideran en general muy seguros, los antibióticos tópicos tienen algunos efectos secundarios. Por ejemplo, la neomicina, y en algunas ocasiones la bacitracina (ingredientes habituales en pomadas de antibióticos que no necesitan receta médica) pueden causar una reacción alérgica.

Los antifúngicos tópicos son bastante eficaces para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones micóticas de la piel (como la tiña o dermatofitosis y la tiña de los pies o pie de atleta). Sin embargo, estos medicamentos tópicos no son del todo adecuados para tratar las infecciones micóticas de las uñas. Por lo general, las infecciones de las uñas se tratan con antifúngicos orales (por lo general terbinafina), pero es muy frecuente la recaída, incluso cuando se toman medicamentos orales.

Se utilizan insecticidas (como permetrina y malatión) para tratar las infestaciones de piojos y sarna (ver Infestación por piojos : Tratamiento de la infestación por piojos) y (ver Sarna : Tratamiento de la sarna).

Entre los antisépticos tópicos sin antibióticos se encuentran soluciones de yodo (como povidona yodada y clioquinol), violeta de genciana, preparados de plata (como nitrato de plata y sulfadiazina de plata) y piritionato de cinc. Se utiliza yodo para preparar la piel antes de una intervención quirúrgica. La violeta de genciana se utiliza cuando se necesita un antiséptico, un antimicrobiano, o ambos, y a muy bajo precio. Los preparados de plata (como sulfadiazina de plata) son eficaces en el tratamiento de quemaduras y úlceras y tienen grandes propiedades antimicrobianas. Muchos apósitos de heridas se preparan con plata. La piritiona de cinc es un antimicótico y un ingrediente habitual de los champús para tratar la caspa causada por la psoriasis o por la dermatitis seborreica. Mientras se están curando, no deben tratarse las heridas con antisépticos tópicos que no sean de plata, ya que son irritantes y tienden a dañar rebrotes frágiles (tejido de granulación).

Queratolíticos

Los queratolíticos suavizan las células de la piel y facilitan la formación de escamas y el proceso de pelado. Ejemplos de queratolíticos son el ácido salicílico y la urea.

Se utiliza ácido salicílico en concentraciones variables para tratar la psoriasis, la dermatitis seborreica, el acné y las verrugas. Los efectos secundarios son frecuentes y consisten en: ardor, irritación y reacciones en otras partes del cuerpo (reacciones sistémicas) causadas por la absorción del ácido salicílico cuando se cubren grandes áreas de la piel. El ácido salicílico no se debe utilizar en niños y bebés, salvo en raras ocasiones, ya que son más propensos a sufrir reacciones sistémicas.

Se puede utilizar urea para hidratar, calmar el prurito y reducir la descamación. Generalmente se utiliza para tratar el exceso de piel que se acumula en las plantas de los pies (callosidades plantares y queratodermias), la queratosis pilaris (protuberancias secas en los muslos y la espalda en alérgicos) y la piel muy seca (ictiosis). Entre sus efectos secundarios están la irritación y el ardor. No se debe aplicar urea en grandes zonas de piel.

Apósitos

Los apósitos protegen las heridas abiertas, facilitan la curación, aumentan la absorción del fármaco y protegen la ropa. Pueden ser no oclusivos (el aire llega a la herida) u oclusivos (las heridas están cubiertas y selladas para evitar el contacto con el aire).

Apósitos no oclusivos

Los apósitos no oclusivos más comunes son los de gasa. La gasa permite que llegue a la herida el máximo posible de aire mientras está cubierta, con lo que puede secarse. Se utilizan apósitos no oclusivos humedecidos, generalmente con una solución salina, para ayudar a limpiar y eliminar (desbridar) el tejido engrosado, con costra o muerto. Los apósitos se aplican húmedos y se retiran cuando se ha evaporado la solución (apósito húmedo a seco). Los materiales secos se adhieren al apósito.

Apósitos oclusivos

Los apósitos oclusivos aumentan la absorción, la potencia y la efectividad (y los efectos secundarios) de los medicamentos tópicos. Los tipos de apósitos oclusivos más comunes son las películas transparentes, impermeables como el polietileno (envoltura de plástico del hogar) o los apósitos flexibles, transparentes y semipermeables. Se utilizan apósitos hidrocoloides para acelerar la cicatrización de las úlceras de la piel. La gelatina de óxido de cinc (bota de Unna) es un apósito oclusivo efectivo para la inflamación de la piel y las úlceras de las piernas (que aparecen en casos de dermatitis por estasis). En ocasiones se aplican apósitos oclusivos sobre los corticoesteroides para el tratamiento de psoriasis grave, dermatitis atópica, lesiones cutáneas del lupus eritematoso y dermatitis crónica de las manos, entre otros trastornos.

Para proteger y contribuir a curar las quemaduras se emplean otros apósitos oclusivos. Se ha descubierto recientemente que algunos tipos de heridas abiertas curan más rápido y de forma más completa si se mantienen húmedas y bajo un apósito oclusivo. Estos apósitos contribuyen a mantener un nivel adecuado de humedad y proporcionan las condiciones para que la nueva piel pueda crecer. Según el vendaje, los apósitos pueden contener productos comerciales sofisticados, o simplemente vaselina o una pomada antibiótica.

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