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Tratamiento de las enfermedades mentales

Por Caroline Carney , MD, MSc, Chief Medical Officer, Magellan Healthcare

Se han logrado extraordinarios avances en el tratamiento de las enfermedades mentales. La comprensión de las causas de algunos trastornos psiquiátricos ha ayudado en el diseño de tratamientos más adecuados. Como resultado, hoy en día es posible tratar muchos trastornos psiquiátricos casi con tanto éxito como el alcanzado en el tratamiento de los trastornos físicos.

La mayoría de los métodos de tratamiento de las enfermedades psiquiátricas pueden clasificarse en métodos somáticos o métodos psicoterapéuticos. Los tratamientos somáticos incluyen fármacos, terapia electroconvulsiva y otros tratamientos que estimulan el cerebro (como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación del nervio vago). Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, grupal, o familiar y conyugal), técnicas de terapia conductual (por ejemplo, las técnicas de relajación o la terapia de exposición), y la hipnoterapia. En el caso de los principales trastornos de la salud mental, la mayoría de los estudios sugieren que un enfoque terapéutico que contemple la utilización conjunta de fármacos y psicoterapia resultará más eficaz que cualquiera de los métodos de tratamiento empleados por separado.

Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud capacitados para tratar la enfermedad mental. Otros profesionales implicados son los psicólogos clínicos, el personal de enfermería especializado, los trabajadores sociales y algunos consejeros pastorales. Sin embargo, los psiquiatras (y en algunos países los profesionales de enfermería psiquiátrica) son los únicos autorizados para la prescripción de fármacos. Otros profesionales de la salud mental practican fundamentalmente psicoterapia. Muchos médicos de atención primaria y de otras especialidades también prescriben fármacos para el tratamiento de trastornos mentales.

Tipos de profesionales de la salud implicados en el tratamiento de los problemas mentales

Facultativos

Estudios

Capacitación

Psiquiatra

Médico con cuatro o más años de formación postgraduada en psiquiátrica

Puede recetar fármacos, realizar terapia electroconvulsiva y autorizar la hospitalización

Puede practicar únicamente la psicoterapia y/o prescribir únicamente tratamiento farmacológico, o hacer ambas actividades

Psicólogo

Profesional licenciado o doctorado, pero no en medicina

Con frecuencia tiene formación postdoctoral y generalmente ha recibido formación para realizar pruebas psicológicas con finalidad diagnóstica

Puede aplicar psicoterapia, pero no puede realizar exploraciones físicas ni recetar fármacos (según la legislación específica de cada país) o autorizar hospitalizaciones

Asistente social psiquiátrico

Profesional especializado en ciertos aspectos de la psicoterapia, como terapia familiar y conyugal o psicoterapia individual

Frecuentemente, con formación para interactuar con los servicios sociales

Puede tener una licenciatura e incluso un doctorado

No puede realizar exploraciones físicas ni recetar fármacos

Personal de enfermería especializado en psiquiatría

Diplomado en enfermería con una licenciatura o un nivel de formación superior y con especialización en problemas de conducta

Puede realizar psicoterapia de forma independiente en algunos países y prescribir fármacos bajo la supervisión de un médico

Psicoanalista

Puede ser un psiquiatra, un psicólogo o un asistente social con muchos años de formación en la práctica del psicoanálisis (un tipo de psicoterapia intensiva que implica varias sesiones por semana, diseñada para explorar patrones inconscientes de pensamiento, sensoriales y de conducta)

Aplican el psicoanálisis y, si también son psiquiatras, pueden prescribir fármacos y autorizar hospitalizaciones

Tratamiento farmacológico

Existe gran número de fármacos psicoactivos de elevada eficacia y uso extendido entre los psiquiatras y otros médicos. La clasificación de estos fármacos suele hacerse en función del trastorno para el que habitualmente se prescriben. Por ejemplo, los antidepresivos se emplean para tratar la depresión.

El tipo de antidepresivos más ampliamente utilizado son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram (ver Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Otros tipos de antidepresivos incluyen los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como venlafaxina, duloxetina o desvenlafaxina, y los inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina, como bupropión. Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y nortriptilina rara vez se usan, a menos que la persona afectada también tenga un trastorno que cause dolor y que interfiera con las actividades y el trabajo. Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser eficaces pero rara vez se usan, salvo cuando otros antidepresivos no han dado resultado.

Los antiguos fármacos antipsicóticos, por ejemplo clorpromazina, haloperidol y tiotixeno, son útiles en el tratamiento de trastornos psicóticos como la esquizofrenia (ver Antipsicóticos). Los nuevos fármacos antipsicóticos (generalmente denominados atípicos o de segunda generación), como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol, se emplean con frecuencia como tratamiento inicial. En aquellas personas que no responden a otros antipsicóticos se utiliza cada vez más la clozapina.

Los ISRS y los fármacos ansiolíticos como clonazepam, lorazepam y diazepam, así como los antidepresivos, se usan para tratar los trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico y las fobias. Los estabilizadores del humor, como litio, carbamazepina, valproato, lamotrigina y topiramato se utilizan en el tratamiento del trastorno bipolar.

Terapia electroconvulsiva

En la terapia electroconvulsiva, se aplican una serie de descargas eléctricas en el cerebro mediante unos electrodos situados en la cabeza de la persona estando ésta bajo sedación, que inducen convulsiones de carácter leve. Esta terapia ha demostrado ser claramente el tratamiento más eficaz para la depresión grave. Muchas personas tratadas mediante terapia electroconvulsiva experimentan una pérdida transitoria de la memoria. Sin embargo, la terapia electroconvulsiva, pese a las opiniones vertidas por algunos medios de comunicación, es segura y raramente origina otras complicaciones. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares han reducido en gran medida el riesgo para quien recibe este tipo de terapia.

Otras terapias de estimulación cerebral

Otros tratamientos que estimulan el cerebro, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación del nervio vago, se encuentran todavía en fase de estudio y podrían resultar beneficiosas en personas afectadas por depresión grave que no han respondido a los fármacos o al tratamiento psicoterapéutico. Estas terapias implican la activación o estimulación del cerebro directamente con imanes o implantes que estimulan el nervio vago. Se cree que las células estimuladas liberan mensajeros químicos (neurotransmisores) que ayudan a regular el estado de ánimo y, por tanto, pueden aliviar los síntomas de la depresión. Estos procedimientos se utilizan normalmente en aquellos que no responden a los fármacos o a la psicoterapia.

Psicoterapia

Durante los últimos años se han logrado importantes avances en el campo de la psicoterapia. La psicoterapia, en ocasiones conocida como «terapia hablada», se basa en la suposición de que la clave para la curación del sufrimiento individual está dentro de la persona, y que puede ser facilitada a través de una relación de confianza y apoyo con el psicoterapeuta. Al crear un ambiente de empatía y aceptación, con frecuencia el terapeuta es capaz de ayudar al paciente a identificar la fuente de sus problemas y a considerar alternativas para afrontarlos. La conciencia emocional y la capacidad de introspección que la persona obtiene a través de la psicoterapia a menudo origina cambios en sus actitudes y conductas que le permiten vivir de una manera más plena y satisfactoria.

La psicoterapia es apropiada para una amplia variedad de enfermedades. Incluso personas que no padecen trastornos mentales pueden encontrar utilidad en el método psicoterapéutico para afrontar algunos problemas, como dificultades laborales, la pérdida de un ser querido o el padecimiento de una enfermedad crónica por algún miembro de la familia. De igual modo, la psicoterapia de grupo, la terapia de pareja y la terapia familiar están siendo ampliamente utilizadas.

La mayoría de los profesionales de la salud mental practican al menos una de las seis variedades de psicoterapia: psicoterapia de apoyo, psicoanálisis, psicoterapia psicodinámica, terapia cognitiva, terapia conductual o terapia interpersonal.

La psicoterapia de apoyo, la más frecuentemente utilizada, se basa en el establecimiento de una relación empática y de apoyo entre el sujeto y el terapeuta. Este tipo de relación estimula la expresión de sentimientos por parte del sujeto de manera que el terapeuta puede proporcionarle ayuda para la resolución de sus problemas. La psicoterapia centrada en el problema, una forma de terapia de apoyo, puede ser realizada de manera eficaz por los médicos de atención primaria.

El psicoanálisis es la forma más antigua de psicoterapia y fue desarrollado por Sigmund Freud en los primeros años del siglo XX. Conforme al método clásico, con una frecuencia de 4 o 5 veces por semana, el sujeto, tendido en un diván en el consultorio del terapeuta, trata de verbalizar cuanto le pasa por la cabeza. Esta práctica se denomina asociación libre. El enfoque se centra en su mayor parte en comprender cómo ciertos patrones de relaciones personales del pasado se repiten en el presente. La relación entre el sujeto y el terapeuta es una parte clave de este enfoque. Entender cómo el pasado afecta al presente ayuda a desarrollar formas nuevas y más adaptadas de funcionamiento en las relaciones personales y en el entorno laboral.

La psicoterapia psicodinámica, de modo similar al psicoanálisis, se centra en la identificación de patrones inconscientes en los pensamientos, los sentimientos y las pautas de conducta del sujeto. En esta modalidad terapéutica, sin embargo, la frecuencia de las sesiones varía de 1 a 3 veces por semana, permaneciendo el sujeto generalmente sentado y no tendido en un diván. Además, se le da un menor énfasis a la relación entre el sujeto y el terapeuta.

La terapia cognitiva ayuda a la persona a identificar posibles distorsiones en los pensamientos y a comprender cómo estas distorsiones generan problemas en su vida. La premisa de trabajo empleada establece que el modo de sentir y de comportarse de una persona está determinada por la forma en que interpreta sus experiencias previas. A través de la identificación de sus creencias y suposiciones fundamentales, la persona es capaz de aprender otros modos de analizar sus experiencias, logrando una disminución en la intensidad de los síntomas y una mejoría en la conducta y en la percepción de sus sentimientos.

La terapia conductual está relacionada con la terapia cognitiva. En algunos casos se emplea una combinación de ambas, conocida como terapia cognitivo-conductual. La base teórica de la terapia conductual es la teoría del aprendizaje, según la cual las alteraciones de la conducta son consecuencia de un aprendizaje incorrecto. La terapia conductual implica cierto número de intervenciones que tienen por objetivo ayudar al sujeto a desaprender conductas mal adaptadas en tanto que aprende otras que sí son adaptadas. La terapia de exposición, usada a menudo para tratar fobias, es un ejemplo de terapia conductual (ver ¿Qué es la terapia de exposición?).

La terapia interpersonal fue inicialmente concebida como un tratamiento psicológico breve para la depresión y está diseñada para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales del sujeto depresivo. Esta terapia está enfocada hacia la pena no resuelta, los conflictos que surgen cuando el individuo tiene que desempeñar papeles que difieren de sus expectativas iniciales (como, por ejemplo, cuando una mujer contrae una relación de pareja esperando ser madre y ama de casa y se encuentra con que además debe ser el sostén económico de la familia), las transiciones en el papel social (como la de pasar de trabajador activo a jubilado) y ante dificultades de comunicación con otras personas. El terapeuta enseña al sujeto a mejorar aspectos de sus relaciones interpersonales, como por ejemplo a superar el aislamiento social y a responder a los demás de un modo diferente al habitual.

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