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Trastorno bipolar

(Trastorno maníaco-depresivo)

Por William Coryell, MD, George Winokur Professor of Psychiatry, Carver College of Medicine at University of Iowa

En el trastorno bipolar (antiguamente denominado enfermedad maníaco-depresiva), los episodios de depresión alternan con episodios de manía o con una forma menos grave de manía llamada hipomanía. La manía se caracteriza por una excesiva actividad física y sentimientos de euforia muy desproporcionados en relación con la situación.

  • La herencia desempeña probablemente un papel en el trastorno bipolar.

  • Los episodios de depresión y manía pueden ocurrir por separado o a la vez.

  • Las personas afectadas sufren uno o más periodos de tristeza excesiva y de pérdida de interés por la vida y uno o más periodos de euforia, energía extrema y, a menudo, irritabilidad; entre ambos, se dan periodos de estado de ánimo relativamente normal.

  • Los médicos basan el diagnóstico en el patrón de los síntomas.

  • Los fármacos estabilizadores del ánimo, como el litio y ciertos anticonvulsivos (fármacos utilizados para tratar las crisis convulsivas), y en ocasiones la psicoterapia, son beneficiosos.

El trastorno bipolar hace referencia a los dos extremos o polos que se presentan en los trastornos del estado de ánimo: depresión y manía. En Estados Unidos, afecta aproximadamente al 4% de la población en algún grado. El trastorno bipolar afecta a hombres y mujeres por igual. El trastorno bipolar suele comenzar en la adolescencia, o entre los 20 y los 30 años. El trastorno bipolar en niños es poco frecuente.

La mayoría de los trastornos bipolares pueden clasificarse en:

  • Trastorno bipolar I: La persona ha sufrido al menos un episodio maníaco en toda regla (uno que le impide funcionar normalmente o que incluye delirios) y por lo general episodios depresivos.

  • Trastorno bipolar II: caracterizado por la presencia de episodios depresivos mayores y por lo menos un episodio más leve de manía (hipomanía), pero sin episodios graves de manía.

Sin embargo, algunas personas presentan episodios que se asemejan a un trastorno bipolar, pero que no cumplen con los criterios específicos para el trastorno bipolar I o II. Estos episodios se pueden clasificar como trastorno bipolar no especificado o trastorno ciclotímico.

¿Sabías que...?

  • Algunas drogas y ciertos trastornos orgánicos producen síntomas de trastorno bipolar.

  • Durante el episodio de manía, las personas suelen creer que están mejor que nunca.

Causas

No se conoce la causa exacta del trastorno bipolar. Se cree que la herencia participa en el desarrollo del trastorno bipolar. Por otra parte, ciertas sustancias producidas por el organismo, como los neurotransmisores norepinefrina y serotonina, pueden no estar bien regulados. (Los neurotransmisores son las sustancias que utilizan las neuronas para comunicarse).

El trastorno bipolar a veces se inicia después de un acontecimiento estresante, o bien un acontecimiento de este tipo desencadena un nuevo episodio. Sin embargo, no se ha comprobado ninguna relación de causa y efecto.

Los síntomas del trastorno bipolar, depresión y manía, pueden aparecer junto con determinados trastornos, como concentraciones demasiado altas de hormona tiroidea (hipertiroidismo). Además, los episodios pueden ser desencadenados por drogas, como cocaína y anfetaminas.

Algunas causas de manía

Trastornos

Ejemplos

Trastornos del cerebro y del sistema nervioso

Crisis epilépticas que afectan el lóbulo temporal (crisis epilépticas parciales complejas)

Trastornos del tejido conjuntivo

Infecciones

Sífilis (en fases finales)

Trastornos hormonales

Niveles altos de hormonas tiroideas (hipertiroidismo)

Fármacos o sustancias

Antidepresivos (incluyendo antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa)

Bromocriptina

Corticoesteroides

Levodopa

Síntomas

En el trastorno bipolar, los episodios con síntomas alternan con episodios prácticamente asintomáticos (remisiones). Los episodios duran desde unas pocas semanas hasta periodos entre 3 y 6 meses. Los ciclos (periodo de tiempo comprendido entre el comienzo de un episodio y el comienzo del siguiente) varían en longitud. Algunas personas tienen episodios infrecuentes, pocos a lo largo de toda la vida, mientras que en otras los episodios se producen 4 o más veces al año (ciclación rápida). A pesar de esta gran variedad, la duración de un ciclo es relativamente constante en una misma persona.

Los episodios consisten en la presencia de depresión, manía o una variedad de manía menos grave (hipomanía). Solo una minoría de las personas alternan entre manía y depresión en un mismo ciclo. En la mayoría, predomina en cierta medida o lo primero o lo segundo.

Depresión

La depresión en el trastorno bipolar es similar al trastorno depresivo. Las personas que la padecen sienten una profunda tristeza y pierden interés en sus actividades. Piensan y se mueven lentamente y duermen más de lo habitual. Por otra parte, su apetito puede estar aumentado o disminuido, y pueden ganar o perder peso. También se sienten abrumadas por sentimientos de desesperanza y culpabilidad, y pueden ser incapaces de concentrarse o tomar decisiones.

Los síntomas psicóticos (como alucinaciones y delirios) son más frecuentes en la depresión que se produce en el trastorno bipolar que en la depresión que se produce sola.

Manía

Los episodios de manía acaban de manera más brusca que los de depresión y suelen ser más breves, con una duración de una semana o algo más. Las personas se sienten pletóricas, enérgicas, vigorosas y eufóricas, o bien irritables. También pueden sentirse demasiado confiadas, actuar o vestir de modo extravagante, dormir poco y ser más locuaces de lo habitual. El curso de su pensamiento se encuentra acelerado. Se distraen fácilmente y cambian constantemente de tema o de actividad. Se lanzan a una actividad (como, por ejemplo, una iniciativa empresarial arriesgada, juegos de azar o conducta sexual peligrosa) después de otra, sin pensar en las consecuencias (como pérdidas económicas o sufrir algún daño). Sin embargo, los afectados suelen creer que están en un estado mental inmejorable.

Las personas afectadas no tienen conciencia de su estado. Este hecho, junto a su enorme capacidad para la actividad, las vuelve impacientes, impertinentes, entrometidas y agresivamente irritables cuando se sienten contrariadas. Como resultado, tienen fácilmente problemas en sus relaciones sociales y sienten que se las trata injustamente o que están siendo perseguidas.

Algunas personas sufren alucinaciones, y ven y oyen cosas inexistentes.

La psicosis maníaca es una forma extrema de manía. Las personas afectadas manifiestan síntomas psicóticos similares a los de la esquizofrenia. Presentan en algunos casos delirios extremos de grandeza, como creer que son Jesucristo. En otros, se sienten acosadas, como si fueran perseguidas por el FBI. El nivel de actividad aumenta de forma significativa. Las personas afectadas pueden correr de aquí para allá y gritar, insultar o cantar. La actividad mental y física puede ser tan frenética que se produce una pérdida completa de coherencia en el pensamiento y el comportamiento (manía delirante), causando un agotamiento extremo. Las personas en este estado requieren tratamiento inmediato.

Hipomanía

La hipomanía no es tan grave como la manía. Las personas con hipomanía se sienten alegres, con poca necesidad de sueño, y son mental y físicamente activas.

Para algunas personas, la hipomanía representa un tiempo productivo. Tienen mucha energía, se sienten creativas y seguras de sí mismas, y con frecuencia se desenvuelven bien socialmente. Es posible que no deseen dejar este estado placentero. No obstante, otras personas con hipomanía se distraen fácilmente y se irritan con facilidad, y a veces estallan en explosiones de ira. Suelen asumir compromisos que no pueden mantener o iniciar proyectos que no pueden acabar. Cambian de humor rápidamente. Es posible que ellos mismos se den cuenta de tales efectos y estén tan preocupados por su situación como lo están las personas de su entorno.

Episodios mixtos

Cuando la depresión y la manía o la hipomanía concurren en un mismo episodio, la persona puede estallar en llanto en medio de un estado de euforia, o experimentar aceleración de su pensamiento durante un episodio depresivo. A menudo, la persona se va a la cama deprimida y se despierta por la mañana temprano, eufórica y llena de energía.

El riesgo de suicidio durante los episodios mixtos es particularmente elevado.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • En ocasiones, análisis de sangre y de orina para descartar otros trastornos

El diagnóstico se basa en el patrón de identificación de los síntomas. Sin embargo, la persona con manía puede que no explique sus síntomas con precisión, ya que no piensa que le suceda algo anómalo. Por eso los médicos suelen recurrir a los familiares para obtener información. La persona y sus familiares pueden responder un breve cuestionario que les ayudará a evaluar el riesgo de trastorno bipolar (ver Mood Disorder Questionnaire).

Los médicos también interrogan a la persona acerca de la existencia de pensamientos suicidas.

Los médicos revisan la pauta de tratamiento farmacológico para descartar que algún fármaco pueda estar relacionado con la aparición de los síntomas. También comprueban si existen signos de otras enfermedades que puedan tener relación con los síntomas. Por ejemplo, pueden realizar análisis de sangre para detectar un posible cuadro de hipertiroidismo y análisis de orina para determinar un posible abuso de sustancias.

También determinan si las personas afectadas están experimentando un episodio de manía o bien de depresión con el fin de prescribir el tratamiento adecuado.

Tratamiento

  • Fármacos o sustancias

  • Psicoterapia

  • Educación y apoyo

En los casos graves de manía o depresión, suele ser necesaria la hospitalización. En casos de manía de carácter más leve, la hospitalización puede ser necesaria durante los periodos de hiperactividad, con el objetivo de proteger a la persona y a sus familiares de perjuicios derivados del riesgo que pueda haber en la actuación de tipo económico o sexual del paciente. La mayoría de las personas con hipomanía pueden ser tratadas como pacientes ambulatorios. Las personas con repeticiones rápidas de los ciclos son más difíciles de tratar. Sin tratamiento, el trastorno bipolar reaparece en casi todos los casos.

El tratamiento puede incluir:

  • Fármacos para estabilizar el estado de ánimo (estabilizadores del estado de ánimo), como el litio y algunos anticonvulsivos, que se utilizan para tratar los trastornos convulsivos.

  • Antipsicóticos

  • Algunos antidepresivos

  • Psicoterapia

  • Educación y apoyo

  • Terapia electroconvulsiva, que se emplea en algunas ocasiones cuando los estabilizadores del estado de ánimo no logran aliviar la depresión.

  • Fototerapia, que puede ser útil en el tratamiento del trastorno bipolar estacional.

Litio

El litio puede reducir los síntomas de manía y depresión; además, ayuda en muchos casos a evitar los cambios de humor. Dado que el litio tarda de 4 a 10 días en hacer efecto, a menudo se administra un fármaco de acción más rápida, como un anticonvulsivo o un antipsicótico nuevo (de segunda generación), con el fin de controlar la excitación mental y física.

El litio puede tener efectos secundarios no deseados: Puede causar mareos, sacudidas involuntarias (temblores), contracciones musculares, náuseas, vómitos, diarrea, sed, micción excesiva y aumento de peso. También suele empeorar el acné o la psoriasis. Sin embargo, estos efectos secundarios suelen ser temporales y a menudo se reducen o alivian con un ajuste de la dosis. En algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento con litio para que remitan los efectos secundarios.

Los médicos controlan el nivel de litio en la sangre mediante análisis de sangre periódicos, ya que si las concentraciones son demasiado altas, aumenta la probabilidad de que se produzcan efectos secundarios. El uso prolongado de litio puede provocar niveles bajos de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y, en raras ocasiones, afectar a la función renal. Por ello, la función tiroidea y la función renal deben ser controladas mediante análisis de sangre periódicos.

La intoxicación por litio se produce cuando la concentración de litio en la sangre es muy alta, y se manifiesta con dolores de cabeza persistentes, confusión mental, somnolencia, convulsiones y arritmias. Las reacciones adversas aparecen con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y en personas con función renal alterada.

Las mujeres que intentan quedarse embarazadas deben dejar de tomar litio, ya que, aunque en raras ocasiones, el litio puede ser causa de malformaciones cardíacas fetales.

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos valproato y carbamazepina pueden emplearse en el tratamiento del primer episodio de manía o de los episodios con síntomas depresivos y maníacos (episodios mixtos). A diferencia del litio, estos fármacos no dañan la función renal. Sin embargo, la carbamazepina puede reducir considerablemente el número de glóbulos rojos (eritrocitos) y glóbulos blancos (leucocitos). El valproato puede dañar el hígado (principalmente en niños) o dañar de forma grave el páncreas, pero es muy poco frecuente. Un control médico adecuado ayuda a detectar a tiempo este tipo de problemas. El valproato generalmente no se prescribe a mujeres con trastorno bipolar si están embarazadas o en edad fértil, ya que este fármaco parece aumentar el riesgo de anomalías congénitas del encéfalo o de la médula espinal (anomalías congénitas del tubo neural) y de autismo en el feto. El valproato y la carbamazepina pueden ser eficaces, en especial cuando no se ha respondido a otros tratamientos.

En algunos casos se utiliza la lamotrigina para ayudar a controlar los cambios de ánimo, especialmente durante los episodios de depresión. La lamotrigina puede causar una erupción cutánea grave. En muy escasas ocasiones, esta erupción cutánea evoluciona hacia el síndrome de Stevens-Johnson, que es potencialmente mortal. Las personas que toman lamotrigina deben estar atentas a la aparición de cualquier nueva erupción cutánea (especialmente en la zona alrededor del recto y los genitales), fiebre, ganglios inflamados, ampollas o úlceras en la boca o en los ojos e inflamación de los labios o la lengua. Deben informar rápidamente a su médico de que están sufriendo tales síntomas. Para reducir el riesgo de desarrollar estos síntomas, los médicos siguen cuidadosamente el calendario recomendado para aumentar la dosis. La administración del fármaco se inicia a una dosis relativamente baja, que se aumenta muy lentamente (durante un período de semanas) hasta la dosis de mantenimiento recomendada. Si la dosis se interrumpe durante 3 días o más, el calendario para aumentar gradualmente la dosis debe comenzar de nuevo.

Antipsicóticos

Los episodios maníacos de aparición repentina se tratan cada vez con más frecuencia con antipsicóticos de segunda generación, ya que actúan con rapidez y el riesgo de efectos secundarios graves es menor que el asociado a otros fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar. Estos medicamentos incluyen el aripiprazol, la lurasidona, la olanzapina, la quetiapina, la risperidona y la ziprasidona (ver Fármacos antipsicóticos).

Para el tratamiento de la depresión bipolar, ciertos antipsicóticos pueden ser la mejor opción. En algunos casos, es necesario administrar un antidepresivo.

Los efectos secundarios a largo plazo de los antipsicóticos pueden consistir en aumento de peso y síndrome metabólico. El síndrome metabólico está caracterizado por la presencia de exceso de grasa abdominal con una disminución de la sensibilidad a los efectos de la insulina (resistencia a la insulina), una alta concentración de glucosa en sangre, niveles anómalos de colesterol e hipertensión arterial. El riesgo de aparición de este síndrome disminuye con el empleo de aripiprazol y ziprasidona.

Antidepresivos

Ciertos antidepresivos se utilizan a veces para tratar la depresión grave en personas con trastorno bipolar, pero su uso es controvertido. Por lo tanto, estos medicamentos solo se utilizan durante periodos breves y generalmente de forma conjunta con un fármaco estabilizador del estado de ánimo, como un antipsicótico.

Psicoterapia

La psicoterapia suele recomendarse en personas que toman estabilizadores del estado de ánimo, sobre todo para ayudarles a observar correctamente el tratamiento prescrito.

La terapia grupal a menudo constituye una ayuda para la comprensión del trastorno bipolar y sus efectos, tanto para la persona afectada como para su pareja o sus familiares.

La psicoterapia individual ayuda a las personas con trastorno bipolar a desenvolverse mejor en las actividades cotidianas.

Educación y apoyo

El conocimiento de los efectos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad ayuda a los pacientes a tomarlos conforme a lo prescrito. A veces las personas se resisten a tomar la medicación porque creen que disminuye su estado de alerta y su creatividad. Sin embargo, la disminución de la creatividad es relativamente infrecuente ya que los estabilizadores del estado de ánimo, por lo general, permiten que las personas se desenvuelvan mejor en el trabajo, en la escuela, en sus relaciones y en las actividades artísticas.

Los pacientes han de aprender a reconocer los síntomas en cuanto aparecen, así como la forma de evitarlos en lo posible. Por ejemplo, puede ser beneficioso abstenerse de tomar estimulantes (como la cafeína y la nicotina) y alcohol, así como dormir lo suficiente.

Los médicos o los psicoterapeutas pueden hablar con las personas acerca de las consecuencias de sus actos. Por ejemplo, si tienen tendencia a los excesos sexuales, se les proporciona información acerca de los efectos que sus acciones podrían tener sobre su matrimonio y sobre los riesgos de la promiscuidad para la salud, sobre todo en relación con el sida. Cuando la persona tiende al derroche, se le aconseja a veces que ponga las decisiones financieras en manos de un familiar de confianza.

Los grupos de apoyo (como la Depression and Bipolar Support Alliance, ver DBSA) pueden ser beneficiosos, ya que proporcionan la oportunidad de compartir experiencias y sentimientos comunes.

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