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Hematomas y sangrado

Por Joel L. Moake, MD, Professor Emeritus of Medicine;Senior Research Scientist and Associate Director, Baylor College of Medicine;J. W. Cox Laboratory for Biomedical Engineering, Rice University

Es normal la aparición de hematomas o sangrado después de una lesión. Sin embargo, algunas personas tienen trastornos que hacen que presenten hematomas o hemorragias muy fácilmente. Algunos pacientes sangran sin ningún evento desencadenante obvio. El sangrado espontáneo puede ocurrir en casi cualquier parte del cuerpo, pero es más común en la nariz y la boca y en el tracto digestivo. Los pacientes con hemofilia (Hemofilia) con frecuencia sangran en el interior de sus articulaciones o músculos. Muy a menudo, el sangrado es leve, pero puede ser lo suficientemente grave como para causar la muerte. Sin embargo, incluso un sangrado leve es peligroso si se produce en el cerebro.

Distintos síntomas pueden indicar que existe un trastorno de la coagulación:

  • Hemorragia nasal (epistaxis) inexplicada

  • Sangrado menstrual excesivo o prolongado (menorragia)

  • Sangrado prolongado después de cortes menores, extracciones de sangre, procedimientos quirúrgicos o dentales menores, cepillado de dientes o empleo de hilo dental

  • Manchas cutáneas sin explicación, incluyendo pequeños puntos rojos (petequias), manchas rojas o violeta (púrpura), hematomas (equímosis), o pequeños vasos sanguíneos aumentados de tamaño y por lo tanto visibles en la piel o en las membranas mucosas (telangiectasias)

A veces, un estudio de laboratorio realizado por alguna otra razón muestra una susceptibilidad al sangrado.

Causas

Para ayudar a detener el sangrado de los vasos sanguíneos lesionados son necesarios tres elementos: plaquetas (partículas sanguíneas similares a células que contribuyen a la coagulación de la sangre), factores de coagulación (proteínas necesarias para la coagulación de la sangre, producidas en gran parte por el hígado), y el estrechamiento de los vasos sanguíneos (constricción). Una anomalía en cualquiera de estos factores puede llevar a un sangrado o hematomas excesivos:

  • Trastornos de las plaquetas, entre ellos la disminución del número de plaquetas (trombocitopenia), el exceso de plaquetas y la función plaquetaria defectuosa

  • Disminución de la actividad de los factores de la coagulación (por ejemplo, debido a hemofilia, trastornos del hígado, o déficit de vitamina K o tras el uso de ciertos medicamentos)

  • Defectos en los vasos sanguíneos

Los trastornos de las plaquetas inicialmente causan pequeños puntos rojos o morados en la piel. Más tarde, si el trastorno se agrava, puede aparecer sangrado. La disminución de los factores de la coagulación suele causar sangrado y hematomas. Los defectos en los vasos sanguíneos suelen causar manchas rojas o moradas y moteado en la piel, en lugar de hemorragia.

Causas frecuentes

De forma global, las causas más frecuentes de sangrado fácil son:

  • Déficit grave de plaquetas

  • Uso de medicamentos que inhiben la coagulación (anticoagulantes), como warfarina o heparina

  • Enfermedad hepática (que causa una inadecuada producción de factores de la coagulación)

El déficit de plaquetas puede ser debido a la producción inadecuada de plaquetas por la médula ósea o a su destrucción excesiva (por ejemplo, por una hipertrofia del bazo o ciertos fármacos o infecciones). Los pacientes con tendencia a formar coágulos de sangre pueden tomar medicamentos tales como heparina o warfarina para disminuir esa tendencia. Sin embargo, a veces estos medicamentos disminuyen excesivamente la capacidad de coagulación, y se produce sangrado y/o aparición de hematomas. Dado que el hígado ayuda a regular la coagulación sanguínea, los pacientes con enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis o cirrosis) también tienen tendencia a sangrar fácilmente.

Lo más frecuente es que los hematomas excesivos o tras traumatismos menores se deban a que la piel y los vasos sanguíneos son frágiles. Las mujeres y los ancianos se ven afectados más frecuentemente. Habitualmente los hematomas aparecen en los muslos, las nalgas y la parte superior de los brazos. Sin embargo, estos pacientes no presentan otros síntomas de sangrado excesivo, y los resultados de los análisis de sangre son normales. La afección no es grave y no requiere ningún tratamiento.

Causas menos frecuentes

La hemofilia A y la hemofilia B (Hemofilia) son trastornos hereditarios en los que el cuerpo no produce suficiente cantidad de uno de los factores de coagulación. Estos pacientes presentan un sangrado excesivo en los tejidos profundos, como los músculos, las articulaciones y la parte posterior de la cavidad abdominal, por lo general después de un traumatismo menor. Puede producirse una hemorragia en el cerebro, que puede ser mortal.

De forma poco habitual, ciertos trastornos activan el sistema de la coagulación de forma generalizada. En lugar de formarse coágulos de sangre por todo el cuerpo, se consumen rápidamente las plaquetas y los factores de coagulación y se producen hemorragias. Este trastorno, llamado coagulación intravascular diseminada (CID, ver ver Coagulación intravascular diseminada (CID)), puede ser provocado por muchas enfermedades, incluyendo infecciones graves, traumatismos graves, el parto, y ciertos tipos de cáncer. Cuando se produce una coagulación intravascular diseminada (CID) el paciente generalmente está ya hospitalizado. Estos pacientes sangran excesivamente por los puntos de punción y con frecuencia tienen grandes hemorragias del tracto digestivo.

Algunas causas de sangrado excesivo

Causa

Ejemplos

Trastornos plaquetarios

Disminución del número de plaquetas

Anemia aplásica

Cirrosis si el bazo está hipertrófico

CID, si progresa rápidamente

Fármacos que pueden desencadenar la destrucción de las plaquetas (como heparina, quinidina, quinina, sulfonamidas, sulfonilureas, o rifampicina)

Síndrome urémico hemolítico

Infección por VIH

Trombocitopenia inmunitaria

Leucemia

Púrpura trombocitopénica trombótica

Aumento del número de plaquetas (que a menudo provoca coagulación excesiva, aunque en ocasiones causa un sangrado excesivo)

Trombocitosis primaria

Función plaquetaria inadecuada

Fármacos que pueden causar una disfunción plaquetaria (como el ácido acetilsalicílico u otros AINE)

Insuficiencia renal

Mieloma múltiple

Enfermedad de von Willebrand

Trastornos de la coagulación

Adquiridos

Anticoagulantes (medicamentos que inhiben la coagulación) como warfarina o heparina

CID, si progresa lentamente

Hepatopatía

Déficit de vitamina K

Hereditarios

Hemofilia

Trastornos de los vasos sanguíneos

Adquiridos

Vasculitis asociada a inmunoglobulina-A (púrpura de Schönlein-Henoch)

Deficiencia de vitamina C

Hereditarios

Trastornos del tejido conjuntivo (como el síndrome de Marfan)

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

CID = coagulación intravascular diseminada; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; AINE = antiinflamatorios no esteroideos.

Valoración

El médico primero intenta determinar si los síntomas en realidad se deben a un sangrado fácil o excesivo. Si es así, busca posibles causas. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la evaluación por un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

Cuando se producen hematomas o sangrado fácil, algunos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos síntomas se incluyen los siguientes:

  • Síntomas que sugieren una pérdida importante de sangre, tales como sudoración, debilidad, desmayos o mareos, náuseas o sed extrema

  • Embarazo o parto reciente

  • Signos de infección, como fiebre, escalofríos, diarrea, malestar general

  • Cefalea, confusión, u otros síntomas repentinos relacionados con el cerebro o el sistema nervioso

Cuándo acudir al médico

Si existen signos de alarma se debe consultar con un médico de inmediato, al igual que cuando existe sangrado activo y se ha producido una hemorragia de cierta importancia. Si no existen signos de alarma pero se producen sangrados o hematomas con facilidad se debe llamar al médico. En función de los síntomas y de otros factores, el médico determina con cuanta rapidez se debe estudiar al paciente. Normalmente, los pacientes que no se encuentran bien o que presentan factores de riesgo de sangrado, tales como enfermedades del hígado o que utilizan ciertos medicamentos, o que tienen antecedentes familiares de un trastorno de la coagulación debe ser valorados en el plazo de un día o dos. Los pacientes con buen estado general, pero que han presentado hemorragias nasales que ceden espontáneamente o que tienen hematomas o manchas en la piel pueden ser atendidos cuando sea conveniente. Un retraso de una semana más o menos es poco probable que sea peligroso.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física en ocasiones sugieren la causa del sangrado o de los hematomas, pero habitualmente suele ser necesario hacer pruebas complementarias.

El médico pregunta acerca del tipo de hemorragias, incluyendo sangrados nasales frecuentes, sangrado de las encías al cepillarse los dientes, tos con sangre (hemoptisis), sangre en las heces o en la orina, o heces oscuras y alquitranadas (melena). También pregunta acerca de otros síntomas, como dolor abdominal y diarrea (que sugiere un trastorno digestivo), dolor en las articulaciones (que sugiere un trastorno del tejido conjuntivo), y la falta de periodos menstruales y aparición de náuseas matutinas (lo que sugiere embarazo). Igualmente pregunta sobre el uso de medicamentos (como la heparina o la warfarina) que aumentan el riesgo de sangrado. El sangrado fácil en una persona que toma dicumarínicos, especialmente si se ha aumentado la dosis recientemente, probablemente sea debido al fármaco. El médico también pregunta si el paciente presenta algún trastorno que pueda alterar la coagulación de la sangre, como:

  • Infecciones graves, cáncer, enfermedad del hígado (como cirrosis o hepatitis), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), embarazo, lupus eritematoso sistémico, o insuficiencia renal

  • Sangrado excesivo o inusual o transfusiones previas

  • Antecedentes familiares de sangrado excesivo

También pregunta sobre el consumo de alcohol o de drogas por vía intravenosa (IV). El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo para las enfermedades del hígado mientras que el uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo de infección por VIH.

Los pacientes con antecedentes familiares de sangrado excesivo pueden padecer un trastorno hereditario de la coagulación como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, la hemofilia o la enfermedad de von Willebrand. Sin embargo, no todos estos pacientes conocen los antecedentes familiares del trastorno.

Durante la exploración física, el médico registra los signos vitales (temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca). Estos signos pueden ayudar a detectar de forma precoz algunos trastornos graves, especialmente un bajo volumen de sangre o una infección.

Se examina la piel y las mucosas (nariz, boca y vagina) en busca de signos de sangrado. Para buscar un sangrado del tracto digestivo se realiza un tacto rectal. El médico también busca signos que puedan indicar una hemorragia en los tejidos más profundos, como el dolor durante el movimiento y la inflamación local. Un paciente con un sangrado intracraneal puede presentar confusión, rigidez en el cuello, o alteraciones neurológicas. Las zonas de sangrado pueden ofrecer una pista sobre la causa. El sangrado en zonas superficiales, incluyendo la piel y las membranas mucosas, sugiere un problema de las plaquetas o los vasos sanguíneos. Por otro lado, la hemorragia en tejidos profundos sugiere un problema de la coagulación.

La presencia de hallazgos adicionales puede orientar sobre la causa. La acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), el agrandamiento del bazo (esplenomegalia), y el color amarillo de la piel y/o los ojos (ictericia) sugieren que el sangrado está producido por una enfermedad hepática. Si el paciente es una mujer embarazada, o ha dado a luz recientemente, o está en choque (shock) o tiene fiebre, escalofríos y otros signos de infección grave, tiene riesgo de sufrir una coagulación intravascular diseminada. En los niños, la fiebre y las alteraciones digestivas, especialmente la diarrea con sangre, sugieren un síndrome hemolítico urémico. Una erupción en las piernas, asociada a dolor en las articulaciones y alteraciones digestivas sugiere una púrpura de Schönlein-Henoch.

Pruebas complementarias

La mayoría de las personas requieren análisis de sangre. Las pruebas iniciales son:

  • Hemograma completo (incluyendo recuento de plaquetas), que evalúa todos los componentes celulares de una muestra de sangre

  • Frotis de sangre periférica (examen al microscopio de una muestra de sangre para ver si las células sanguíneas están dañadas, son anormales, o inmaduras)

  • Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP), que miden la actividad de los factores de la coagulación

Estas pruebas se consideran pruebas de detección. Se realizan para determinar si el sistema de coagulación es normal. Si una de estas pruebas está alterada, se suelen precisar más pruebas para determinar la causa.

Pueden ser necesarios otros análisis de sangre para confirmar que la hemorragia es debida a la infección por VIH o a hepatitis. Puede ser necesario hacer una biopsia de médula ósea si se sospecha un trastorno de la médula ósea.

A menudo se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen para detectar hemorragias internas en los pacientes con trastornos de la coagulación. Por ejemplo, en personas con dolor de cabeza intenso, traumatismo craneal o alteraciones de la consciencia se debe realizar una tomografía computarizada (TC) del cráneo. En pacientes con dolor abdominal se realiza una TC del abdomen.

Tratamiento

El tratamiento específico de los pacientes con sangrado fácil y hematomas depende de la causa. Por ejemplo, tratamiento específico del cáncer y las infecciones, suspensión de los fármacos responsables, suplementos vitamínicos para los déficits de vitaminas o, en ocasiones, suplementos de vitamina K o transfusiones de plasma fresco congelado en pacientes con enfermedades del hígado.

Los pacientes con sangrado importante necesitan sueros intravenosos y, en algunos casos, transfusiones sanguíneas. Cuando existe un recuento muy bajo de plaquetas a menudo se necesita realizar transfusiones de plaquetas. Hasta que se identifique el déficit específico en un paciente con un trastorno de la coagulación, se puede administrar plasma fresco congelado, que contiene todos los factores de la coagulación. Una vez identificado el factor deficiente se puede iniciar el tratamiento con dicho factor.

Los pacientes con hematomas de fácil aparición causados por fragilidad cutánea y de los vasos sanguíneos no precisan tratamiento, aunque a veces el médico puede recomendarles que eviten la aspirina (ácido acetilsalicílico) y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Aspectos esenciales para las personas mayores

Los ancianos pueden ser más propensos a presentar hematomas con facilidad. Con el envejecimiento, se adelgaza la piel y se pierde parte de la capa protectora de grasa existente debajo de la superficie cutánea. Por lo tanto, un traumatismo menor tiene más probabilidad de ocasionar una rotura de los vasos sanguíneos, lo que lleva a la aparición de hematomas. Además, los propios vasos sanguíneos de pequeño tamaño se vuelven menos elásticos y más frágiles, lo que facilita la formación de hematomas. Además, los ancianos con frecuencia utilizan medicamentos como la warfarina y la aspirina (ácido acetilsalicílico), que aumentan la probabilidad de hematomas y sangrado.

Conceptos clave

  • El sangrado excesivo puede ocurrir espontáneamente o después de un traumatismo menor.

  • El sangrado puede ir desde mínimo a masivo y puede ser muy peligroso si se produce dentro del cerebro.

  • La enfermedad hepática, el recuento bajo de plaquetas y ciertos fármacos (especialmente warfarina, heparina, ácido acetilsalicílico y AINE) son causas comunes.

  • La coagulación intravascular diseminada es una causa poco frecuente pero grave que se desarrolla más frecuentemente en las personas que ya están enfermas o están hospitalizadas.

  • La aparición fácil de hematomas es frecuente y rara vez es una causa de preocupación si el paciente se encuentra bien y no tienen otros signos de sangrado fácil.

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