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Leucemia linfocítica aguda (LLA)

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

La leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda es una enfermedad que puede ser mortal, en la cual las células que normalmente se convierten en linfocitos se transforman en cancerosas y rápidamente reemplazan a las células normales que se encuentran en la médula ósea.

  • Las personas afectadas pueden tener síntomas como fiebre, debilidad y palidez, debido a que tienen muy pocas células normales en la sangre.

  • Generalmente se realizan análisis de sangre y un examen de la médula ósea.

  • Se administra quimioterapia, que a menudo es efectiva.

La leucemia linfocítica aguda (LLA) aparece a cualquier edad, pero es el cáncer más frecuente en los niños, con un 25% de todos los cánceres en menores de 15 años. La LLA afecta con mayor frecuencia a los niños de entre 2 y 5 años de edad. En los adultos es relativamente más frecuente a partir de los 45 años de edad.

En la LLA, las células leucémicas muy inmaduras se acumulan en la médula ósea, destruyendo y reemplazando a las que producen glóbulos sanguíneos normales. Las células leucémicas son transportadas por el torrente sanguíneo hacia el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el cerebro y los testículos, donde pueden continuar su crecimiento y división. Sin embargo, las células LLA pueden acumularse en cualquier lugar en el cuerpo. Pueden provocar irritación de la membrana que recubre el cerebro y la médula espinal, causando inflamación (meningitis), y también pueden producir anemia, insuficiencia hepática y renal, y lesiones en otros órganos.

Síntomas

Los primeros síntomas son el resultado de la incapacidad de la médula ósea para producir suficientes glóbulos sanguíneos normales. La fiebre y la sudoración excesiva pueden indicar una infección. Un alto riesgo de infección resulta de un número muy bajo de glóbulos blancos (leucocitos) normales. La debilidad, el cansancio y la palidez, indicios de anemia, se deben a la falta de glóbulos rojos (eritrocitos). El déficit en el número de plaquetas (trombocitos) provoca tendencia a presentar hematomas y sangrados, a veces en forma de hemorragia nasal o sangrado de las encías. Las células leucémicas en el cerebro pueden causar dolores de cabeza, vómitos e irritabilidad, y en la médula ósea pueden producir dolor óseo y articular. Cuando las células leucémicas agrandan el hígado y el bazo, se experimenta sensación de plenitud abdominal y a veces dolor. Algunas personas pueden tener una frecuencia cardíaca rápida o dolor torácico.

¿Sabías que...?

  • Aproximadamente el 80% de los niños que padecen leucemia linfocítica aguda se curan.

Diagnóstico

Los análisis de sangre, como el hemograma completo (ver Hemograma completo), proporcionan la primera evidencia de LLA. El número total de glóbulos blanco (leucocitos) puede ser bajo, normal o alto, pero la cantidad de glóbulos rojos (eritrocitos) y de plaquetas está casi siempre por debajo de sus valores normales. Además, en las muestras de sangre observadas al microscopio a menudo se observan glóbulos blancos inmaduros (blastos).

Para confirmar el diagnóstico, y para diferenciar una LLA de otros tipos de leucemia, casi siempre se realiza un examen de la médula ósea (ver Examen de la médula ósea).

También pueden hacerse análisis de sangre y orina para detectar otras anomalías relacionadas con la LLA. Igualmente pueden ser necesarias pruebas de diagnóstico por la imagen. Se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) si la persona tiene síntomas que indican la presencia de células leucémicas en el cerebro. Puede hacerse una radiografía de tórax para determinar si hay células leucémicas en el área alrededor de los pulmones. Asimismo, puede realizarse una TC, una RMN o una ecografía del abdomen cuando los órganos internos están aumentados de tamaño.

Pronóstico

Antes de que se dispusiera de tratamiento, la mayoría de las personas con LLA morían en los 4 meses siguientes al diagnóstico. Actualmente, casi el 80% de los niños y entre un 30 y un 40% de los adultos con esta enfermedad se curan. En la mayoría de los casos, el primer curso de quimioterapia consigue el control de la enfermedad (remisión completa). Los niños de 3 a 9 años de edad tienen el mejor pronóstico; los lactantes y los adultos de edad avanzada no tienen tan buena respuesta al tratamiento. El número de glóbulos blancos (leucocitos) y las anomalías cromosómicas específicas en las células leucémicas también condicionan el pronóstico.

Tratamiento

La quimioterapia es altamente efectiva, y se administra en varias fases:

  • Inducción

  • Consolidación con tratamiento preventivo del cerebro

  • Intensificación

  • Mantenimiento

La quimioterapia de inducción es la fase inicial del tratamiento. El objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr la remisión mediante la destrucción de las células leucémicas, para que las células normales vuelvan a crecer en la médula ósea. Las personas que reciben quimioterapia pueden requerir hospitalización durante unos días o algunas semanas, según la rapidez con que se recupere la médula ósea. Pueden ser necesarias transfusiones de sangre y de plaquetas para tratar la anemia y prevenir el sangrado, así como antibióticos para tratar las infecciones bacterianas. El empleo de líquidos intravenosos y el tratamiento con un fármaco llamado alopurinol ayudan al cuerpo a eliminar sustancias perjudiciales, tales como el ácido úrico, que se liberan cuando las células leucémicas son destruidas.

Habitualmente se utilizan varias combinaciones de fármacos, y las dosis se repiten durante varios días o semanas. La combinación específica depende de los resultados de las pruebas diagnósticas. Una de estas combinaciones consiste en administrar prednisona (un corticoesteroide) por vía oral y dosis semanales de vincristina (un quimioterápico) junto con una antraciclina (generalmente daunorubicina), asparaginasa y a veces ciclofosfamida, por vía intravenosa. Se están investigando nuevos fármacos.

La fase de consolidación continúa para tratar la enfermedad de la médula ósea, porque debido a la probabilidad de que la LLA se extienda hasta el cerebro, también se centra en el tratamiento de la leucemia que se ha propagado a este órgano o en prevenir la propagación hasta él de células leucémicas. Cuando hay células leucémicas en las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (meninges), el tratamiento consiste en inyectar metotrexato, citarabina, corticoesteroides o una combinación de ellos directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esta quimioterapia puede combinarse con radioterapia en el cerebro.

Durante la intensificación (también llamada intensificación diferida o mantenimiento interino), se dan otras tandas de tratamiento intensivo para destruir cualquier célula leucémica restante. Algunos fármacos que fueron utilizados durante la fase de inducción, u otros adicionales, pueden administrarse varias veces durante un periodo de muchas semanas. Para algunas personas con gran riesgo de tener recaídas debido a las anomalías cromosómicas específicas que se encuentran en sus células, se recomienda el trasplante de células madre (ver Trasplante de células madre) durante la primera remisión.

La posterior quimioterapia de mantenimiento, que normalmente consiste en el uso de un menor número de fármacos, a veces en dosis más bajas, suele continuar durante 2 a 3 años.

Recidiva

Las células leucémicas pueden reaparecer al cabo de un tiempo (recaída) en la sangre, la médula ósea, el cerebro o los testículos. Su reaparición rápida en la médula ósea es particularmente grave. En caso de recaída, de nuevo se administra quimioterapia, y aunque la mayoría de las personas responden positivamente a la repetición del tratamiento, la enfermedad tiene una alta tendencia a recidivar, en especial en los lactantes y en los adultos. Cuando las células leucémicas reaparecen en el cerebro, se inyecta un fármaco antineoplásico (quimioterápico) en el líquido cefalorraquídeo una o dos veces por semana. Si la leucemia reaparece en los testículos, se administra radioterapia combinada con quimioterapia.

Para las personas que han sufrido una recaída, la quimioterapia en dosis altas junto con un trasplante alogénico de células madre (células progenitoras) ofrece la mejor probabilidad de curación. Sin embargo, el trasplante solo puede hacerse si las células madre se obtienen de una persona que tiene un tipo de tejido compatible (compatibilidad HLA). El donante suele ser un hermano o una hermana, aunque a veces se utilizan células compatibles de donantes no emparentados, o células parcialmente compatibles de miembros de la familia o de donantes no emparentados, o células madre de cordón umbilical. El trasplante de células progenitoras (células madre) rara vez se realiza en personas mayores de 65 años, porque hay menos probabilidades de éxito y aumenta el riesgo de que los efectos adversos sean mortales.

El tratamiento adicional que se requiere después de una recaída, en las personas que no son candidatas a un trasplante de células madre, a menudo es mal tolerado y no suele ser efectivo, y con frecuencia hace que las personas se sientan aún más enfermas. No obstante, pueden obtenerse remisiones. Para los pacientes que no respondan al tratamiento deben considerarse los cuidados del final de la vida (paliativos y de otros aspectos, ver Introducción a la muerte y la agonía).

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