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Leucemia mielógena aguda

(LMA; leucemia mieloide aguda, leucemia mieloblástica aguda, leucemia mielomonocítica aguda; leucemia mielocítica aguda)

Por Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

La leucemia mielógena aguda es una enfermedad potencialmente mortal, en la cual las células que se convierten en neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos se transforman en cancerosas y reemplazan rápidamente a las células normales de la médula ósea (ver Introducción a la leucemia).

  • Las personas afectadas están cansadas o pálidas, son propensas a desarrollar infecciones y fiebre, y sufren fácilmente hematomas y hemorragias.

  • Para el diagnóstico son necesarios análisis de sangre y un examen de médula ósea.

  • El tratamiento incluye quimioterapia para lograr la remisión, y quimioterapia adicional para evitar las recaídas.

La leucemia mielógena aguda (LMA) es el tipo más frecuente de leucemia en los adultos, aunque puede aparecer a cualquier edad. A veces la causan la quimioterapia o la radioterapia administradas para tratar otro tipo de cáncer.

En la LMA, las células leucémicas inmaduras se acumulan rápidamente en la médula ósea, destruyendo y reemplazando a las que producen glóbulos sanguíneos normales. Las células leucémicas son liberadas al torrente sanguíneo y transportadas a otros órganos, donde continúan creciendo y dividiéndose. Pueden formar pequeñas masas (cloromas) por todo el cuerpo, incluyendo dentro o debajo de la piel o en las encías o en los ojos.

Existen varios subtipos de LMA, que se identifican según las características de las células leucémicas.

La leucemia promielocítica aguda es un importante subtipo de LMA. En esta variante, las anomalías cromosómicas de los promielocitos (que son células en una etapa temprana del proceso de maduración que las transformará en neutrófilos) provocan una acumulación de estas células inmaduras. La anomalía subyacente se complica y afecta a los receptores celulares del ácido retinoico.

Síntomas

Los primeros síntomas de la LMA son muy similares a los de la leucemia linfocítica aguda. Las personas afectadas pueden presentar fiebre y sudoración excesiva, lo que es indicativo de una infección. Un alto riesgo de infección resulta de un número muy bajo de glóbulos blancos (leucocitos) normales. La debilidad, el cansancio y la palidez pueden ser indicios de anemia, debida a la falta de glóbulos rojos (eritrocitos). Las encías pueden estar inflamadas e hinchadas.

Las células de la LLA se pueden propagar a las capas de tejido que cubren el cerebro y la médula espinal (meninges), dando lugar a dolores de cabeza, vómitos y trastornos de la visión, la audición y los músculos faciales (meningitis leucémica). La meningitis leucémica ocurre con más frecuencia en la leucemia linfocítica aguda. En la leucemia promielocítica aguda aparecen a menudo sangrado o problemas de coagulación de la sangre.

Diagnóstico

  • Análisis de sangre

  • Examen de la médula ósea

El diagnóstico de LMA también es similar al de la leucemia linfocítica aguda. Se lleva a cabo un hemograma completo, que incluya el número y la proporción de los diferentes tipos de glóbulos blancos o leucocitos. Para confirmar el diagnóstico, y para diferenciar la LMA de otros tipos de leucemia, casi siempre es necesario realizar un examen de la médula ósea. Se analizan los glóbulos blancos muy inmaduros (blastos) para comprobar si existen posibles anomalías cromosómicas; esta información ayuda a los médicos a determinar el tipo de leucemia y qué medicamentos utilizar para tratarla.

Pronóstico

Sin tratamiento, la mayoría de las personas con LMA mueren en pocas semanas o algunos meses después del diagnóstico. Con tratamiento, entre un 20 y un 40% sobreviven al menos 5 años, sin sufrir recaídas. Dado que las recaídas casi siempre se producen dentro de los primeros 5 años que siguen al tratamiento inicial, la mayoría de las personas que después de 5 años permanecen libres de leucemia se consideran curadas. Las personas con peor pronóstico son las mayores de 60 años, las que tienen algún subtipo de LMA, las que la desarrollan después de haber sido sometidas a quimioterapia y radioterapia como tratamiento para otros cánceres, y aquellas cuya leucemia evoluciona lentamente tras haber tenido periodos de meses o años con hemogramas anormales.

La leucemia promielocítica aguda fue considerada en el pasado la forma más maligna de leucemia, pero actualmente es una de las formas más curables de LMA. Más del 70% de los casos de leucemia promielocítica aguda pueden curarse. Es esencial realizar un diagnóstico rápido.

Tratamiento

  • Quimioterapia

El tratamiento de la LLA se dirige a conseguir una pronta remisión, con destrucción de la gran mayoría de las células leucémicas. La LMA responde a un número menor de fármacos que la leucemia linfocítica aguda. Además, el tratamiento a menudo hace que el estado de las personas afectadas empeore antes de que inicien una mejoría.

El tratamiento inhibe la actividad de la médula ósea, reduciendo de forma drástica el número de glóbulos blancos (leucocitos), en particular de neutrófilos. Cuando hay muy pocos neutrófilos, aumenta la probabilidad de contraer infecciones. El tratamiento también altera las mucosas (como el revestimiento de la boca), lo que facilita que las bacterias entren en el cuerpo. Hay que ser muy meticuloso para prevenir las infecciones, y si se produjera alguna, deberá tratarse desde el primer momento.

Suele ser necesario realizar transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas.

La quimioterapia de inducción es la primera fase del tratamiento de la LLA. Los quimioterápicos generalmente incluyen citarabina durante 7 días, administrada en infusión continua intravenosa o como dosis única más alta, y daunorubicina (o idarubicina o mitoxantrona) por vía intravenosa durante 3 días. Otros fármacos que pueden administrarse son 6-tioguanina y etopósido.

La quimioterapia de consolidación se administra cuando la LMA está en remisión. Las personas suelen recibir varios ciclos adicionales de quimioterapia a las pocas semanas del tratamiento inicial para asegurar la destrucción de la mayor cantidad posible de células leucémicas.

A diferencia de la leucemia linfocítica aguda, por lo general no se requiere un tratamiento preventivo para proteger el cerebro en los adultos, y tampoco se ha demostrado una mejoría en la tasa de supervivencia con el uso de quimioterapia en dosis bajas a largo plazo (terapia de mantenimiento).

Las personas con leucemia promielocítica aguda pueden ser tratadas con un tipo de vitamina A denominada ácido holo-trans-retinoico (tretinoína). La quimioterapia se combina frecuentemente con el ácido holo-trans-retinoico, sobre todo si la persona tiene un elevado número de glóbulos blancos (leucocitos) en el momento del diagnóstico o bien si el número de glóbulos blancos se eleva de forma brusca. Los fármacos arsenicales resultan en especial efectivos contra este subtipo de LMA.

Recidiva

Las personas que no responden al tratamiento, así como las personas jóvenes que están en remisión pero con alto riesgo de recaída (lo que generalmente se identifica por ciertas anomalías cromosómicas), reciben altas dosis de quimioterapia y a continuación un trasplante de células madre.

Cuando se produce una recaída, en especial en una persona que no es candidata a trasplante de células madre, la quimioterapia adicional es menos eficaz y a menudo mal tolerada. Iniciar otro ciclo de quimioterapia resulta más eficaz en las personas jóvenes y en aquellas cuya remisión inicial tuvo una duración superior a 1 año. Los médicos suelen tener en cuenta muchos factores para recomendar un tratamiento de quimioterapia intensivo adicional para las personas que presentan una recaída de LMA.

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