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Historia clínica y exploración física en trastornos musculoesqueléticos

Por Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic

Historial médico

Durante la evaluación osteomuscular, los médicos preguntan acerca de los síntomas musculoesqueléticos, pero también buscan otros síntomas, como fiebre, escalofríos, pérdida de peso, erupción cutánea, dolor o enrojecimiento de ojos, y síntomas de corazón, pulmón y trastornos gastrointestinales. Estos otros síntomas pueden ser causados por, o estar asociados a, diversos trastornos musculoesqueléticos.

El dolor es el síntoma más frecuente de los trastornos musculoesqueléticos (ver Dolor musculoesquelético). Los médicos preguntan a los afectados por el tipo, la ubicación y la intensidad del dolor. Preguntan también por los factores que agravan o alivian el dolor y si el dolor es nuevo o recurrente. El médico pregunta si el dolor es peor cuando se mueve la articulación por primera vez o después de un uso prolongado, o si está presente al levantarse o aparece a lo largo del día. Los médicos también preguntan si es dolor o ardor. Necesitan saber si el sujeto siente el dolor en profundidad en una articulación o si afecta a otras estructuras musculoesqueléticas. Conocer el tipo y la localización del dolor puede ayudar a los médicos a determinar la causa.

Los sujetos que padecen trastornos musculoesqueléticos suelen tener rigidez (ver Rigidez de las articulaciones). El médico solicita al paciente que describa con detalle lo que significa la rigidez. Por ejemplo, la rigidez se puede utilizar para describir debilidad o cansancio extremo (fatiga), pero se utiliza probablemente más bien para describir dificultad para mover las articulaciones (es decir, el sujeto siente resistencia al intentar mover una articulación). El médico también solicita al afectado que describa cuándo siente rigidez. En algunos trastornos de las articulaciones (como la artritis reumatoide y la artrosis), la rigidez se produce después de que el sujeto comience a moverse después de un período de descanso o al despertar por la mañana. Los médicos también necesitan saber dónde el sujeto siente la rigidez y cuánto tiempo dura. Por ejemplo, en trastornos que causan inflamación (como la artritis reumatoide), la rigidez se prolonga, por ejemplo, más de una hora, mientras que en trastornos que no causan inflamación (como la artrosis), la rigidez es de corta duración (por ejemplo de unos 10 minutos) a pesar de que puede ser intensa y el dolor puede persistir.

La fatiga es un síntoma sobre el que los médicos preguntan (ver Fatiga). La fatiga puede significar que el sujeto padece un trastorno que afecta a más de un sistema u órgano corporal y causa inflamación, o que hay un trastorno que interrumpe el sueño normal.

Exploración física

El médico busca determinados signos durante la exploración física dependiendo del trastorno o lesión que sospeche. Al evaluar los huesos, en caso de sospechar una fractura (ver Introducción a las fracturas, luxaciones y esguinces), se puede observar que la zona afectada (como por ejemplo un brazo o una pierna) forma un ángulo anómalo, lo cual sugiere que los segmentos óseos no están alineados. El médico palpa la superficie ósea y articular para detectar cualquier zona dolorosa, una zona más caliente que las demás, la presencia de fluido en la articulación o alguna deformación, en especial si sospecha que puede existir una fractura, un tumor o una infección ósea (osteomielitis). Las fracturas por compresión de la columna vertebral debidas a osteoporosis y las fracturas por sobrecarga pueden ser muy dolorosas al principio, sin que se evidencie deformación. En algunos casos los bultos anormales en los huesos indican un tumor. Si se sospecha osteomielitis, el médico o la enfermera toman la temperatura corporal para ver si la persona tiene fiebre.

Cuando una persona se queja de debilidad o astenia muscular, el médico examina la masa muscular, el tono (el grado de relajación del músculo cuando no está siendo utilizado), la fuerza muscular y la sensibilidad al tacto de los músculos (ver Nervios motores). También valora sacudidas y movimientos musculares involuntarios, que pueden indicar un trastorno neurológico más que una enfermedad muscular. Así mismo, busca indicios de desgaste muscular (atrofia), que puede ser consecuencia de daños en el músculo o en sus nervios, o de falta de uso, como sucede tras guardar cama durante un periodo prolongado de tiempo (atrofia por desuso). Los médicos también comprueban si existe agrandamiento de la musculatura (hipertrofia), lo que suele ocurrir si se realizan actividades o ejercicios que tensionan repetidamente el músculo, como en el levantamiento de pesas. Sin embargo, cuando una persona está enferma, la hipertrofia puede ser debida a que un músculo trabaja más para compensar la debilidad de otro. Los músculos también se agrandan cuando el tejido muscular normal se sustituye por un tejido anómalo, lo que aumenta el tamaño pero no la fuerza del músculo. El tejido anómalo puede sustituir a los músculos en las amiloidosis y en ciertos trastornos musculares hereditarios, como la distrofia muscular de Duchenne.

El médico intentará establecer qué músculos están debilitados (si es que hay alguno que lo esté) y cuantificar el grado de debilidad (ver Pruebas complementarias). Los músculos se examinan de forma sistemática, comenzando generalmente por la cara y el cuello, luego los brazos y finalmente las piernas. En condiciones normales, la persona debe ser capaz de mantener los brazos extendidos con las palmas de las manos hacia arriba durante un minuto sin que se produzca caída, rotación ni temblor de dichas extremidades. La desviación de los brazos hacia abajo con las palmas giradas hacia dentro es un signo de debilidad o astenia muscular. La fuerza se valora haciendo que la persona empuje o tire hacia sí mientras el médico hace fuerza en la dirección contraria. También se valora haciendo que la persona realice ciertas maniobras, como caminar sobre los talones y de puntillas, levantarse desde la posición en cuclillas o subir y bajar de una silla rápidamente diez veces. Se pide a la persona que dirija la mirada en todas las direcciones; si se produce visión doble, uno o más de los músculos oculares pueden estar debilitados.

El médico comprueba el grado de movilidad activa del sujeto. El grado de movilidad activa es el grado máximo que el sujeto puede alcanzar al mover una articulación por sí mismo. Una limitación del grado de movilidad activa del sujeto puede indicar debilidad, dolor o rigidez, así como anomalías mecánicas (tales como cicatrices e inflamación). Luego, el médico comprueba el grado de movilidad pasiva del sujeto. El grado de movilidad pasiva es el grado máximo a través del cual el médico puede mover las articulaciones del sujeto, mientras éste está completamente relajado. También comprueba el tono muscular al mover la extremidad de forma pasiva. La resistencia al movimiento pasivo (denominada resistencia pasiva) puede verse reducida si el nervio que llega al músculo está lesionado. Si están dañados la médula espinal o el cerebro, la resistencia al movimiento puede estar aumentada. Si la persona está débil, el médico también le golpea ligeramente el tendón muscular con un martillo de goma para explorar sus reflejos (ver Reflejos). Los reflejos pueden ser más lentos de lo esperado cuando el nervio que llega al músculo está dañado. Cuando están dañados la médula espinal o el cerebro pueden ser más rápidos.

Se estudia cuáles son las articulaciones o extremidades afectadas. Encontrar un patrón de articulaciones y extremidades afectadas puede ayudar a los médicos a determinar la causa.

El médico también examina las articulaciones afectadas con mayor detalle. Por ejemplo, examinan las articulaciones para determinar si existe líquido en la articulación (lo que se denomina derrame articular). Pueden probar movimientos activos o pasivos específicos. Pueden tirar o aplicar fuerza para ver si la articulación es estable.