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Aneurismas

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

Un aneurisma es una protuberancia (dilatación) en la pared de una arteria, por lo general, la aorta.

La dilatación se suele producir en una zona débil de la pared de la arteria. La presión de la sangre dentro de la arteria provoca que la zona débil se abombe hacia fuera. Si no recibe tratamiento, un aneurisma puede romperse y ocasionar hemorragias internas. Las consecuencias dependen del tamaño de la rotura. Si es grande, puede provocar la muerte de forma inmediata; si es pequeña (a veces denominada «un escape»), puede producir signos de alarma que llevan a la persona afectada a buscar asistencia médica.

Los aneurismas pueden aparecer en cualquier zona a lo largo de la aorta. Tres cuartas partes de los aneurismas aórticos se desarrollan en el segmento que atraviesa el abdomen (aorta abdominal) y el resto se presenta en el segmento que atraviesa el tórax (aorta torácica). También pueden aparecer aneurismas en las arterias de la parte posterior de la rodilla (arterias poplíteas), en las principales arterias de los muslos (arterias femorales), en las arterias que irrigan la cabeza (arterias carótidas), en las arterias que irrigan el cerebro (arterias cerebrales) y en las arterias que suministran al miocardio (arterias coronarias). En las personas mayores es más probable que los aneurismas aparezcan en las zonas donde se ramifican las arterias (por ejemplo, donde la aorta abdominal se divide para dar lugar a las arterias ilíacas) o en las zonas de tensión (por ejemplo, en la arteria poplítea). Los aneurismas pueden ser redondos (sacciformes), aunque la mayoría son semejantes a un tubo (fusiformes).

La causa más frecuente de aneurismas aórticos es la ateroesclerosis, que debilita la pared de la aorta. Entre las causas menos frecuentes se incluyen los traumatismos, las enfermedades inflamatorias de la aorta (aortitis), las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo, como el síndrome de Marfan, y algunas enfermedades infecciosas, como la sífilis. Cuando existe síndrome de Marfan, es más probable que el aneurisma aparezca en la primera porción de la aorta, al salir del corazón (la aorta ascendente). En las personas mayores, casi todos los aneurismas guardan relación con la ateroesclerosis. La hipertensión arterial, frecuente en las personas de edad avanzada, y el tabaquismo aumentan el riesgo de que se forme un aneurisma.

Con frecuencia se forma un coágulo (trombo) en el aneurisma debido a que el flujo sanguíneo en su interior es lento. El coágulo puede extenderse por toda la pared del aneurisma. Puede desprenderse (y convertirse en un émbolo), desplazarse por la circulación sanguínea y obstruir las arterias distales. Los aneurismas de las arterias poplíteas tienen más tendencia a producir embolias que los aneurismas de otras arterias. En ocasiones, se deposita calcio de forma gradual en la pared de un aneurisma.

Aneurismas aórticos abdominales

Los aneurismas aórticos abdominales son aquellos que aparecen en el segmento de la aorta que atraviesa el abdomen (aorta abdominal).

  • Los aneurismas pueden causar una sensación pulsátil en el abdomen y, al romperse, provocan un dolor profundo e insoportable.

  • Se suele detectar mediante una exploración o una prueba de diagnóstico por la imagen realizada con otro propósito.

  • Se administran medicamentos que disminuyen la presión arterial, y los aneurismas que son grandes o se encuentran en crecimiento se reparan implantando una endoprótesis vascular cubierta (stent-graft) o realizando una cirugía abierta.

Los aneurismas aórticos abdominales pueden presentarse a cualquier edad, pero son más frecuentes en hombres con edades comprendidas entre los 50 y los 80 años. Pueden aparecer en varios miembros de una misma familia y en personas hipertensas, sobre todo, en las que además son fumadoras. Alrededor de un 20% de los aneurismas abdominales terminan rompiéndose.

¿Dónde se producen los aneurismas aórticos?

Los aneurismas pueden aparecer en cualquier zona a lo largo de la aorta: la mayoría se presenta en la aorta abdominal, y el resto, en la aorta torácica, más concretamente, en la aorta ascendente.

Síntomas

El aneurisma aórtico abdominal suele ser asintomático, pero en ocasiones se percibe una sensación pulsátil en el abdomen. Puede causar un dolor característico, profundo y penetrante, sobre todo en la espalda. El dolor es intenso y, por lo general, persistente, si hay un escape de sangre en el aneurisma.

Cuando se rompe, el primer síntoma suele ser un dolor extremadamente agudo en la parte inferior del abdomen y en la espalda y dolor a la palpación en la zona localizada por encima del aneurisma. Si la hemorragia interna que se produce es muy intensa, se puede entrar rápidamente en choque (ver Choque (shock)). La rotura de un aneurisma aórtico abdominal suele ser mortal.

¿Sabías que...?

  • Es poco común que los aneurismas pequeños se rompan.

  • Se puede vivir con un pequeño aneurisma aórtico abdominal pero, en cuanto alcanza un tamaño determinado, se administra tratamiento.

Diagnóstico

El dolor es un indicador útil, pero tardío. En muchas ocasiones, no existe ningún síntoma y se diagnostica por casualidad al realizar una exploración física periódica o una prueba de diagnóstico por la imagen (como radiografías o ecografías) para otro fin. Los médicos pueden notar una masa pulsátil en la línea media del abdomen. Al colocar un fonendoscopio sobre la línea media del abdomen, se escucha un silbido (soplo) originado por la turbulencia que produce la sangre al pasar de forma impetuosa por el aneurisma. Sin embargo, en las personas obesas, incluso los aneurismas de gran calibre pueden pasar desapercibidos. Los aneurismas que crecen con rapidez y que están a punto de romperse se manifiestan con dolor o con hipersensibilidad durante una exploración abdominal.

A veces, las radiografías abdominales permiten detectar un aneurisma en cuyas paredes se han acumulado depósitos de calcio, pero este procedimiento proporciona escasa información adicional. Existen otros procedimientos más útiles a la hora de detectar aneurismas y determinar su tamaño. Por lo general, la ecografía muestra con precisión el tamaño. Si se detecta un aneurisma, debe volver a realizarse otra ecografía en pocos meses para determinar si ha aumentado de tamaño y a qué velocidad. La tomografía computarizada (TC) del abdomen, en particular si se realiza después de inyectar una sustancia radiopaca por vía intravenosa, permite determinar el tamaño y la forma de un aneurisma con más precisión que una ecografía, pero expone al paciente a la radiación. La resonancia magnética nuclear (RMN) también es muy precisa, pero no se puede disponer de ella con tanta rapidez como con la ecografía o con la tomografía computarizada (TC).

Tratamiento

Los aneurismas menores de 5 cm casi nunca se rompen. Puede que el único tratamiento necesario consista en administrar antihipertensores (ver Fármacos antihipertensores) para disminuir la presión arterial y dejar de fumar. Se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen para calcular la velocidad de crecimiento y para determinar cuándo será necesario repararlo. Al principio, los procedimientos se realizan en periodos de 3 a 6 meses y, después, a intervalos variables, según la velocidad de dilatación.

Los aneurismas mayores de 5 o 5,5 cm pueden romperse, por lo que se suele recomendar practicar una intervención quirúrgica, a no ser que el procedimiento represente un riesgo demasiado alto para algún paciente en particular. La intervención consiste en implantar una prótesis para reparar el aneurisma. Existen dos alternativas posibles. La técnica tradicional, que requiere anestesia general, consiste en practicar una incisión desde la parte inferior del esternón hasta un poco más abajo del ombligo. La prótesis se coloca en la aorta y se sutura; a continuación, se recubre con las paredes del aneurisma y se cierra la incisión. Este procedimiento dura de 3 a 6 horas y la estancia en el hospital suele ser de 5 a 8 días. Una opción más reciente y menos invasiva es la implantación de una endoprótesis vascular, denominada también prótesis de stent endovascular. Para ello, se administra anestesia local (epidural), que produce pérdida de la sensibilidad únicamente de la cintura para abajo. Se realiza una pequeña incisión en la ingle, a través de la cual se introduce una guía larga y delgada de alambre, que se conduce por el interior de la arteria femoral hasta el aneurisma presente en la aorta. Se dirige a lo largo de la guía un tubo (catéter) que contiene la endoprótesis vascular cubierta (similar a un tubo plegable en forma de malla), y se coloca dentro del aneurisma. A continuación, se abre la endoprótesis, con lo que se forma un conducto estable para el flujo sanguíneo. Este procedimiento dura de 2 a 5 horas y la estancia en el hospital suele ser de 2 a 5 días. El riesgo de muerte de este procedimiento es del 2% al 5%.

La rotura o la amenaza de rotura de un aneurisma aórtico abdominal requiere una intervención quirúrgica abierta de urgencia o la colocación de una endoprótesis vascular cubierta. El riesgo de muerte durante esta cirugía de urgencia es de alrededor del 50%, pero es menor al implantar una endoprótesis vascular cubierta (del 20% al 30%). La rotura de un aneurisma puede afectar a los riñones por la interrupción del aporte de sangre o porque la pérdida de sangre desencadena en choque. Si se produce insuficiencia renal después de la operación, las probabilidades de supervivencia son muy escasas. Los aneurismas aórticos abdominales rotos son siempre mortales si no se tratan.

Aneurismas aórticos torácicos

Los aneurismas aórticos torácicos son aquellos que se forman en el segmento de la aorta que atraviesa el tórax.

  • Pueden ser asintomáticos o bien causar dolor, tos y sibilancias.

  • Si un aneurisma se rompe, se puede sentir un dolor muy intenso que comienza en la zona superior de la espalda y se extiende en dirección descendente hacia el abdomen.

  • Se suele detectar por casualidad, tras lo que se realizan radiografías, tomografías computarizadas u otras pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar su tamaño y localización exacta.

  • Se intentan reparar quirúrgicamente antes de que lleguen a romperse.

En la actualidad, los aneurismas aórticos torácicos se detectan más a menudo que en el pasado, ya que la tomografía computarizada (TC) de tórax se utiliza de forma más generalizada en otras afecciones. Existe un tipo frecuente de aneurisma aórtico torácico en el que las paredes de la aorta sufren una degeneración (un trastorno denominado necrosis quística de la media) y la zona de la aorta más próxima al corazón se dilata. Esta dilatación origina una disfunción de la válvula que se encuentra entre el corazón y la aorta (válvula aórtica), lo que permite que la sangre regrese al corazón cuando la válvula se cierra. Este trastorno se denomina insuficiencia valvular aórtica. En alrededor de la mitad de los casos de este tipo de aneurisma también está presente el síndrome de Marfan. En la otra mitad, no se encuentra una causa aparente, aunque a menudo existe hipertensión arterial. En contadas ocasiones, la sífilis origina la formación de un aneurisma en el segmento de la aorta más cercano al corazón. Los aneurismas torácicos que se desarrollan más lejos del corazón pueden ser consecuencia de un traumatismo violento del tórax.

Síntomas

Los aneurismas aórticos torácicos pueden llegar a ser muy voluminosos sin causar ningún síntoma. Los posibles síntomas son el resultado de la presión que ejerce la aorta dilatada sobre las estructuras adyacentes y, por lo tanto, dependen del lugar donde se forme el aneurisma. Los síntomas característicos son dolor (por lo general, en la parte superior de la espalda), tos y sibilancias. De forma excepcional, se expectora sangre debido a la presión o a la erosión de la tráquea o de las vías respiratorias cercanas. Deglutir resulta difícil si un aneurisma ejerce presión sobre el esófago, que conduce los alimentos hacia el estómago. Si existe compresión del nervio de la caja de resonancia de la voz (laringe), aparece ronquera. Si la presión se ejerce sobre ciertos nervios del tórax, se manifiesta un grupo de síntomas llamado síndrome de Horner (ver Síndrome de Horner). Estos síntomas consisten en la contracción de la pupila, el párpado caído y sudoración en un lado de la cara. La sensación de palpitaciones anómalas en el tórax puede indicar la presencia de un aneurisma aórtico torácico. En las radiografías de tórax se observa una desviación de la tráquea.

Si el aneurisma aórtico torácico se rompe, suele aparecer un dolor muy intenso en la parte superior de la espalda, que se irradia de forma descendente hacia el abdomen a medida que la rotura avanza. El dolor también se puede sentir en el tórax y en los brazos, como sucede durante un infarto de miocardio. La persona afectada puede entrar con rapidez en choque (ver Choque (shock)) y morir a causa de una hemorragia interna.

Diagnóstico

El diagnóstico de aneurisma aórtico torácico se basa en los síntomas, o bien se descubre por casualidad durante una exploración física periódica o al realizar una radiografía de tórax por otro motivo. La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) o la ecografía transesofágica (en la que la sonda de ultrasonidos se conduce por la garganta hasta el esófago) permiten determinar el tamaño exacto del aneurisma. Por lo general, se practica una aortografía o una angiografía por TC (un procedimiento radiográfico o por TC que se realiza después de inyectar una sustancia radiopaca que delinea el contorno del aneurisma) para determinar el tipo de intervención que se debe realizar en caso necesario. Como alternativa, se puede realizar una angiografía por resonancia magnética.

Tratamiento

Es mucho mejor tratar el aneurisma aórtico torácico antes de que se rompa; por eso, cuando alcanza 5,5 cm de tamaño o más, suele realizarse una reparación quirúrgica abierta o implantarse una endoprótesis vascular cubierta, como en el caso de un aneurisma aórtico abdominal. Antes de la cirugía, se administran beta-bloqueantes, bloqueantes del canal de calcio u otros antihipertensores (ver Fármacos antihipertensores) para disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial y, de esta forma, reducir el riesgo de una rotura. La estancia en el hospital es de 5 a 8 días si se trata de una intervención quirúrgica tradicional (en la que se abre el tórax) y de 2 a 5 días si consiste en implantar una endoprótesis vascular cubierta (en la que se conduce una prótesis plegable hasta la aorta a través de una pequeña incisión, por lo general, en la ingle). En presencia del síndrome de Marfan, la rotura es más probable, por lo que se recomienda la reparación quirúrgica incluso si los aneurismas son pequeños.

El riesgo de muerte es de entre el 5% y el 15% durante la reparación de los aneurismas aórticos torácicos, y de en torno al 50% en las intervenciones quirúrgicas por rotura de un aneurisma torácico. Los aneurismas aórticos torácicos rotos que no reciben tratamiento siempre son mortales.

Aneurismas en otras arterias

Se pueden producir aneurismas en otras arterias distintas a la aorta, como en las arterias poplíteas (en la parte posterior de las rodillas), en las arterias femorales (en los muslos), en las arterias coronarias (alrededor del corazón) y, de forma excepcional, en las arterias carótidas (en el cuello). Las personas de edad avanzada tienen más tendencia a presentar aneurismas en estas arterias que las más jóvenes.

Muchos de estos aneurismas son resultado de una debilidad congénita o de arterioesclerosis. Otros son consecuencia de heridas por arma blanca o por armas de fuego, así como de infecciones bacterianas o fúngicas en la pared arterial. Estas infecciones se inician en cualquier parte del cuerpo, aunque lo habitual es que aparezcan en una válvula cardíaca (ver Endocarditis infecciosa).

La mayoría de los aneurismas poplíteos y femorales son asintomáticos. Sin embargo, se pueden formar coágulos de sangre dentro del aneurisma, desprenderse (y convertirse en émbolos) y obstruir una arteria en la parte inferior de la pierna o en el pie. Los émbolos procedentes de aneurismas de la carótida pueden obstruir una arteria del cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Los aneurismas poplíteos, femorales, coronarios y carotídeos casi nunca se rompen.

Los médicos los perciben como una masa pulsátil en la arteria afectada. La ecografía o la tomografía computarizada (TC) permiten confirmar el diagnóstico. Por lo general, si el aneurisma poplíteo tiene un diámetro mayor de 2,5 cm, se practica una intervención quirúrgica abierta o se implanta una endoprótesis vascular. Los aneurismas femorales y carotídeos se suelen reparar quirúrgicamente.

También se pueden producir aneurismas en las arterias del cerebro. La rotura de un aneurisma cerebral puede producir una hemorragia en el tejido del cerebro (hemorragia intracerebral) y derivar en accidente cerebrovascular. Puesto que los aneurismas cerebrales están localizados cerca del cerebro y, por lo general, son pequeños, su diagnóstico y su tratamiento difieren de los de otros aneurismas (ver Hemorragia intracerebral). Los aneurismas infectados de las arterias cerebrales son particularmente peligrosos, por lo que es importante comenzar un tratamiento lo antes posible. Dicho tratamiento suele incluir una reparación quirúrgica.

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