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Disección aórtica

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

La disección aórtica (aneurisma disecante o hematoma disecante) es una afección a menudo mortal, en la que se desgarra la capa interna (revestimiento) de la pared aórtica.

  • La mayoría de las disecciones aórticas se deben a la hipertensión arterial causada por el deterioro de la pared de la arteria.

  • Al principio, se siente un dolor repentino y muy intenso, por lo general en el tórax, pero también en la espalda, entre los omóplatos.

  • Se realizan radiografías o tomografías computarizadas para confirmar el diagnóstico.

  • Por lo general, se administran medicamentos que disminuyen la presión arterial, y se realiza una intervención quirúrgica o se implanta una endoprótesis vascular para reparar el desgarro.

Si el revestimiento de la aorta se rompe, la sangre puede penetrar a través del desgarro, separando (disecando) la capa media de la pared de la capa externa, que todavía está intacta. Como consecuencia, se crea un nuevo canal falso en la pared de la aorta. Las disecciones aórticas son tres veces más frecuentes en los hombres, más frecuentes en las personas de piel oscura (sobre todo, de ascendencia afroamericano) y menos frecuentes en las asiáticas. Alrededor de tres cuartas partes de las disecciones aórticas ocurren en individuos con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.

La mayor parte de las disecciones aórticas se producen porque la pared de la arteria se deteriora. Este deterioro suele está asociado con la hipertensión arterial, presente en más de dos tercios de las personas con una disección aórtica. Puede estar producida por enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo, en especial el síndrome de Marfan (ver Síndrome de Marfan) y el síndrome de Ehlers-Danlos ( ver Síndrome de Ehlers-Danlos), aunque también puede ser consecuencia de defectos congénitos del corazón y de los vasos sanguíneos (ver Defectos cardíacos), como la coartación aórtica, el conducto arterioso persistente (una conexión entre la aorta y la arteria pulmonar) y defectos de la válvula aórtica. Otras causas son la arterioesclerosis y los traumatismos (como un golpe fuerte en el tórax debido a un accidente automovilístico o a una caída). En escasas ocasiones, la disección se produce de forma accidental al introducir un catéter en una arteria (por ejemplo, durante una aortografía o una angiografía) o al realizar una intervención quirúrgica del corazón o de los vasos sanguíneos.

Síntomas

En caso de que exista una disección aórtica, casi siempre se siente un dolor que aparece de forma súbita, es extremadamente intenso y, a menudo, se describe como desgarrador o lacerante. Por lo general, el dolor se siente en el tórax, pero también se suele percibir en la espalda, entre los omóplatos. A menudo, el dolor recorre la misma trayectoria que la disección a medida que esta avanza por la aorta.

Según avanza la disección, puede cerrar los lugares en que la aorta se ramifica en una o más arterias y, así, bloquear el flujo sanguíneo. Las consecuencias varían en función de las arterias obstruidas. Algunas de estas consecuencias son accidente cerebrovascular (si se obstruyen las arterias cerebrales) o infarto de miocardio (si se obstruyen las arterias coronarias, que irrigan el miocardio), dolor abdominal súbito (si se obstruyen las arterias mesentéricas, que irrigan los intestinos), dolor en la parte inferior de la espalda (si se obstruyen las arterias renales, que irrigan los riñones) y daños neurológicos que producen hormigueo o incapacidad para mover una extremidad (si se obstruyen las arterias vertebrales).

Qué es la disección aórtica

En una disección aórtica, la capa interna (revestimiento) de la pared aórtica se desgarra y la sangre penetra por el desgarro, lo que da lugar a la separación (disecación) de la capa media y de la capa externa de la pared. Como resultado, se forma en la pared un nuevo canal falso.

La sangre puede escaparse de la disección y acumularse en el tórax. Si la disección está cerca del corazón, la sangre que se escapa puede introducirse en la cavidad pericárdica (entre las dos capas de membranas que rodean el corazón), impedir que el corazón se llene de forma adecuada y producir un taponamiento cardíaco, que es una afección potencialmente mortal.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser evidente tras el relato de los síntomas característicos de una disección aórtica, aunque esta patología produce algunos síntomas que son similares a los de otros trastornos. En alrededor de dos tercios de los casos de disección aórtica, existe una disminución del pulso en los brazos y en las piernas o no se puede percibir. Una disección que retrocede hacia el corazón puede producir un soplo que se escucha con el fonendoscopio.

Las radiografías de tórax son el primer paso para detectar una disección aórtica, ya que permiten ver una aorta ensanchada en el 90% de las personas con síntomas. Sin embargo, este ensanchamiento puede ser secundario a otras afecciones. La tomografía computarizada (TC) que se realiza después de inyectar una sustancia radiopaca permite detectar una disección aórtica de forma rápida y fiable y, por lo tanto, es útil en caso de urgencia. La ecocardiografía estándar o transesofágica (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos) también permite detectar con fiabilidad las disecciones aórticas, incluso las más pequeñas.

Pronóstico y tratamiento

Sin tratamiento, alrededor de un 75% de las personas con disección aórtica mueren en el transcurso de las dos primeras semanas. Con tratamiento, en torno al 70% de las personas con disección de la primera parte de la aorta y casi el 90% de las personas con disección aórtica más alejada del corazón sobreviven tras salir del hospital. Un 60% de las personas que sobreviven las dos primeras semanas siguen vivas 5 años después del tratamiento y un 40% llegan a vivir un mínimo de 10 años. De las personas que mueren después de las dos primeras semanas, un tercio fallecen por complicaciones de la disección y los otros dos tercios por otras enfermedades.

En presencia de disección aórtica, la atención se brinda en una unidad de cuidados intensivos, donde se vigilan de forma estrecha las constantes vitales (pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria). La disección aórtica puede desembocar en muerte a las pocas horas de comenzar. Por consiguiente, se deben administrar fármacos por vía intravenosa lo más pronto posible, por lo general, nitroprusiato con un beta-bloqueante, para disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial hasta el nivel mínimo con el que se pueda mantener un aporte suficiente de sangre al cerebro, al corazón y a los riñones. La reducción de la frecuencia cardíaca y el descenso de la presión arterial contribuyen a limitar el alcance de la disección. Poco después de iniciar el tratamiento farmacológico, debe decidirse si se interviene quirúrgicamente o si se continúa el tratamiento farmacológico sin operar.

Casi siempre se recomienda una intervención quirúrgica en las disecciones que afectan a los primeros centímetros de la aorta más próximos al corazón, a menos que las complicaciones de la disección ocasionen un riesgo quirúrgico demasiado alto. Si la disección está más alejada del corazón, se continúa el tratamiento farmacológico sin operar. Sin embargo, es necesario intervenir quirúrgicamente si la disección produce un escape de sangre de la arteria, si obstaculiza el suministro de sangre a las piernas o a los órganos vitales del abdomen, si produce síntomas, si aumenta de tamaño o si se desarrolla en presencia del síndrome de Marfan. En los grandes centros médicos especializados, el riesgo de muerte durante la intervención es de alrededor del 15% para las disecciones aórticas cercanas al corazón y un poco más alto si se encuentran más distantes (porque el riesgo de complicaciones es mayor).

Durante la intervención, se extirpa la mayor parte posible de la aorta disecada, se cierra el conducto falso entre la capa media y la capa externa de la pared aórtica y se reconstruye la aorta con una prótesis. Si la válvula aórtica tiene un escape de sangre, se repara o se sustituye quirúrgicamente. La extracción y la reparación de una aorta disecada dura, por lo general, entre 3 y 6 horas, y la estancia en el hospital, de 7 a 10 días. Existe una nueva técnica que consiste en implantar una endoprótesis vascular cubierta mediante la introducción de tubos (catéteres) en los vasos sanguíneos a través de una incisión en la ingle. La realización de este procedimiento dura de 2 a 4 horas y requiere un periodo de hospitalización de 1 a 3 días.

En todos los casos de disección aórtica, incluso si ha habido intervención quirúrgica, se debe continuar con el tratamiento farmacológico para mantener baja la presión arterial, generalmente de por vida. Este tratamiento ayuda a disminuir la tensión sobre la aorta. El tratamiento farmacológico suele consistir en administrar un beta-bloqueante o un bloqueante de los canales de calcio junto con otro fármaco antihipertensor, como un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA, ver Fármacos antihipertensores). En presencia de ateroesclerosis, se administran medicamentos para reducir el colesterol y se recomiendan cambios en la alimentación.

Se vigila estrechamente la aparición de complicaciones tardías, de las que las más importantes son: otra disección, el desarrollo de aneurismas en la aorta debilitada y un escape de sangre retrógrado progresivo por la válvula aórtica. Cualquiera de estas complicaciones exige una reparación quirúrgica.

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