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Fibrilación auricular y aleteo auricular

Por L. Brent Mitchell, MD, Professor of Medicine, Department of Cardiac Services, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

(Véase también Introducción a las arritmias.)

La fibrilación y el aleteo auriculares son descargas eléctricas muy rápidas que provocan la contracción rápida de las aurículas; algunos de estos impulsos eléctricos llegan a los ventrículos y causan también que estos se contraigan de una forma irregular, más rápida y menos eficiente de lo normal.

  • Estos trastornos son resultado de afecciones que agrandan las aurículas.

  • Los síntomas dependen de la velocidad a la que se contraen los ventrículos y pueden incluir palpitaciones, debilidad, mareo, dificultad respiratoria y dolor torácico.

  • La electrocardiografía (ECG) confirma el diagnóstico.

  • El tratamiento consiste en administrar medicamentos que desaceleran las contracciones ventriculares y, a veces, fármacos o descargas eléctricas (cardioversión) que restauran el ritmo cardíaco normal.

La fibrilación y el aleteo auriculares son más frecuentes en las personas mayores y en aquellas que padecen una cardiopatía. La fibrilación auricular es mucho más común que el aleteo auricular. En muchas ocasiones, cuando existe aleteo auricular también se presentan episodios de fibrilación auricular. Ambos pueden ser intermitentes o constantes.

Fibrilación auricular

Durante una fibrilación auricular, los impulsos eléctricos se desencadenan en muchas zonas de las aurículas y alrededor de ellas, en lugar de en una sola área (el nódulo sinoauricular, ver figura Vías normales de conducción eléctrica). La actividad eléctrica resultante es caótica en lugar de organizada y, por tanto, las paredes auriculares tiemblan en lugar de contraerse. Dado que las aurículas no se contraen con normalidad, tampoco bombean la sangre hacia los ventrículos. Cuando las aurículas no contribuyen a bombear la sangre a los ventrículos, la cantidad máxima de sangre bombeada por el corazón se reduce alrededor de un 10%. Esto no suele suponer ningún problema, excepto si se padecen cardiopatías, sobre todo al realizar un esfuerzo.

Solo algunos de los impulsos eléctricos caóticos consiguen atravesar el nódulo auriculoventricular y llegar a los ventrículos. Por este motivo, los ventrículos laten de manera irregular. En la mayoría de los casos de fibrilación auricular sin tratar, los impulsos se transmiten hasta los ventrículos a una velocidad más rápida de lo habitual (que en general es de 140 a 160 veces por minuto, en comparación con la frecuencia cardíaca normal que oscila entre los 70 a 80 latidos por minuto). El ritmo puede ser incluso más rápido durante el ejercicio.

Aleteo auricular

Durante el aleteo auricular, a diferencia de la fibrilación auricular, la actividad eléctrica de las aurículas se encuentra coordinada. Por lo tanto, las aurículas se contraen, pero a una gran velocidad (de 250 a 350 veces por minuto). Esta velocidad es demasiado rápida como para que todos los impulsos puedan llegar a los ventrículos a través del nódulo auriculoventricular. En la mayoría de los casos sin tratar, uno de cada dos impulsos auriculares llega a los ventrículos, lo que da lugar a una frecuencia ventricular de unos 150 latidos por minuto.

ECG: Lectura de las ondas

En un electrocardiograma (ECG) se representa gráficamente la actividad de la corriente eléctrica que recorre el corazón en un latido cardíaco. La actividad de la corriente eléctrica se divide en diferentes partes y a cada una se le asigna una letra en el ECG.

Cada latido comienza con un impulso originado en el nódulo sinusal (nódulo sinoauricular). Este impulso activa las cavidades superiores del corazón (aurículas). La onda P representa la activación de las aurículas.

A continuación, la corriente eléctrica se propaga hacia abajo hasta las cavidades inferiores del corazón (ventrículos). El complejo QRS representa la activación de los ventrículos.

Posteriormente, la corriente eléctrica se propaga a través de los ventrículos pero en dirección opuesta. Esta actividad se denomina onda de recuperación, y está representada por la onda T.

En un ECG pueden observarse diferentes tipos de anomalías. Estas anomalías son: un infarto de miocardio previo, un ritmo cardíaco anómalo (arritmia), un aporte inadecuado de sangre y de oxígeno al corazón (isquemia) y un engrosamiento excesivo (hipertrofia) de las pareces del músculo cardíaco.

Ciertas anomalías detectadas en un ECG pueden también sugerir la presencia de bultos (aneurismas) que se desarrollan en zonas frágiles de las paredes del corazón. Los aneurismas pueden ser consecuencia de un infarto de miocardio. Si el ritmo es anómalo (demasiado rápido, demasiado lento o irregular), el ECG también indica en qué parte del corazón se inicia dicho ritmo anómalo. Esta información ayuda a los médicos a determinar su causa.

Aleteo auricular

El aleteo auricular es un ritmo regular con ondas de "aleteo" características que forman un patrón de dientes de sierra.

Causas

La fibrilación o el aleteo auriculares pueden aparecer incluso cuando no hay otro signo de cardiopatía. Sin embargo, a menudo estas arritmias están causadas por afecciones como hipertensión arterial, coronariopatías, valvulopatías que afectan a las válvulas mitral o tricúspide, consumo excesivo de alcohol, hiperactividad de la glándula tiroidea (hipertiroidismo) o un defecto congénito del corazón. Las valvulopatías y la hipertensión arterial provocan un agrandamiento de las aurículas que puede dar lugar a fibrilación o aleteo auriculares.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son las siguientes:

  • Coágulos de sangre en las aurículas

  • Frecuencia cardíaca rápida, que provoca la disminución del gasto cardíaco

En la fibrilación o en el aleteo auriculares, las aurículas no se vacían por completo hacia los ventrículos en cada latido. Con el paso del tiempo, la sangre que permanece dentro de las aurículas puede estancarse y formar coágulos sanguíneos. Con frecuencia, se desprenden fragmentos del coágulo poco tiempo después de que una fibrilación auricular se revierta al ritmo normal, ya sea de forma espontánea o tras la aplicación de un tratamiento. Estos fragmentos pueden pasar al interior del ventrículo izquierdo, desplazarse por el torrente sanguíneo (con lo que se convierten en émbolos) y obstruir una arteria de menor calibre. Si los fragmentos de un coágulo obstruyen una arteria del cerebro, se produce un accidente cerebrovascular. En escasas ocasiones, este accidente cerebrovascular constituye la primera manifestación de una fibrilación o de un aleteo auriculares.

Cuando la fibrilación o el aleteo auriculares provocan que el corazón lata demasiado rápido, los ventrículos no tienen tiempo suficiente para llenarse de sangre por completo, y, por tanto, la cantidad de sangre que el corazón bombea es menor. A consecuencia, la presión arterial desciende y se produce una insuficiencia cardíaca.

¿Sabías que...?

  • Puesto que la sangre puede acumularse en las aurículas del corazón y formar coágulos, la fibrilación auricular es un factor de riesgo importante de sufrir un accidente cerebrovascular.

Síntomas

Los síntomas de la fibrilación o del aleteo auriculares dependen en gran medida de la velocidad a la que laten los ventrículos. Cuando la frecuencia ventricular es normal o solo aumenta ligeramente (menos de unos 120 latidos por minuto), no suelen aparecer síntomas. Las frecuencias más altas causan una desagradable sensación de "notar" los latidos (palpitaciones) o malestar torácico.

Si se padece fibrilación auricular, el pulso es irregular y, por lo general, acelerado. Pero en el aleteo auricular, el pulso puede ser regular o irregular y, casi siempre, rápido.

La disminución en la capacidad de bombeo del corazón produce debilidad, mareo y dificultad respiratoria. Cuando la frecuencia ventricular es muy rápida, algunas personas, especialmente las de edad avanzada y las que padecen cardiopatías, presentan insuficiencia cardíaca o dolor torácico. En contadas ocasiones, dichas personas pueden sufrir un choque (presión arterial muy baja).

Diagnóstico

  • Electrocardiografía

El diagnóstico de fibrilación o aleteo auriculares se basa en los síntomas y la electrocardiografía (ECG) lo confirma.

Se lleva a cabo una ecografía del corazón (ecocardiografía), que permite examinar las válvulas del corazón y detectar posibles coágulos de sangre en las aurículas.

También se suelen realizar análisis de sangre para comprobar si existe hiperactividad de la glándula tiroidea.

Tratamiento

  • Ralentizar la frecuencia cardíaca

  • Anticoagulantes

  • Recuperar el ritmo cardíaco normal

  • Ablación

El tratamiento de la fibrilación y del aleteo auriculares tiene por objeto controlar la velocidad de contracción de los ventrículos, con el fin de restablecer el ritmo normal del corazón y tratar el trastorno causante de la arritmia. También se suelen administrar fármacos que previenen la formación de coágulos sanguíneos y de émbolos (anticoagulantes o aspirina [ácido acetilsalicílico]).

Es importante tratar la enfermedad subyacente, aunque no siempre remedia las arritmias auriculares. No obstante, tratar una glándula tiroidea hiperactiva o realizar una cirugía para corregir posibles valvulopatías o defectos congénitos del corazón puede resultar beneficioso.

Ralentizar la frecuencia cardíaca

Por lo general, el primer paso en el tratamiento de la fibrilación o del aleteo auriculares consiste en ralentizar las contracciones de los ventrículos para que el corazón bombee la sangre con mayor eficacia. Normalmente, los medicamentos pueden reducir el ritmo ventricular. Con frecuencia, el primer fármaco que se administra es un bloqueante de los canales de calcio, como el diltiazem o el verapamilo, que pueden retrasar la conducción de los impulsos a los ventrículos (ver Algunos fármacos utilizados para tratar arritmias). También se puede administrar un beta-bloqueante, como el propranolol o el atenolol. En presencia de insuficiencia cardíaca, se administra digoxina.

Restablecer el ritmo cardíaco

La fibrilación o el aleteo auriculares pueden revertir a un ritmo normal de forma espontánea. No obstante, en algunos casos, es necesario actuar para que tales arritmias se conviertan en un ritmo normal (cardioversión), como, por ejemplo, cuando la fibrilación o el aleteo auriculares provocan insuficiencia cardíaca u otros síntomas de bajo gasto cardíaco.

Antes de reestablecer el ritmo normal, dado que existe el riesgo de que un coágulo sanguíneo se desprenda y cause un accidente cerebrovascular durante la conversión, deben tomarse medidas para prevenir los coágulos de sangre.

Si la fibrilación o el aleteo auriculares han durado más de 48 horas, se administra un anticoagulante como la warfarina durante 3 o 4 semanas antes de intentar la conversión. Como alternativa, se puede administrar un anticoagulante de acción rápida, como la heparina, y realizar un ecocardiograma. Si el ecocardiograma no muestra ningún coágulo en el corazón, puede efectuarse la conversión de inmediato. Si se sabe con certeza que el ritmo ha estado presente menos de 48 horas, no es necesario administrar un anticoagulante antes de la conversión. Sin embargo, la mayoría de las personas necesita un anticoagulante durante un mínimo de 4 semanas después de la conversión.

Algunos métodos de conversión son:

  • Descargas eléctricas (cardioversión sincronizada)

  • Administración de fármacos

El método más eficaz es el de la descarga eléctrica al corazón. Esta descarga se sincroniza de manera que solo se administre en un momento determinado de la actividad eléctrica del corazón (cardioversión sincronizada) de modo que no cause fibrilación ventricular. La cardioversión es eficaz en el 75 al 90% de los casos.

Ciertos fármacos antiarrítmicos (por lo general, la amiodarona, la flecainida, la procainamida, la propafenona o el sotalol, ver Algunos fármacos utilizados para tratar arritmias) también pueden restablecer un ritmo normal. Sin embargo, son eficaces tan solo en alrededor del 50 al 60% de los casos y, a menudo, causan efectos secundarios.

La conversión a un ritmo normal utilizando cualquiera de estos medios es más difícil cuanto más tiempo ha estado presente la arritmia (sobre todo, a partir de los seis meses, inclusive), cuanto más grandes sean las aurículas y cuanto más grave sea la cardiopatía subyacente. En caso de que se consiga la reversión, el riesgo de reaparición de la arritmia es elevado, incluso si se toman medicamentos para evitar las recidivas (por lo general, uno de los fármacos que se utilizan para recuperar el ritmo normal).

Procedimientos de ablación

En escasas ocasiones, cuando todos los demás tratamientos para la fibrilación auricular resultan ineficaces, el nódulo auriculoventricular se puede destruir mediante ablación por radiofrecuencia (aplicación de energía de una frecuencia específica a través de un catéter con electrodo que se introduce en el corazón). Este procedimiento detiene por completo la conducción desde las aurículas a los ventrículos y disminuye la frecuencia ventricular. Sin embargo, es necesario implantar un marcapasos artificial permanente que active los ventrículos después de la ablación.

Otro tipo de ablación consiste en destruir el tejido auricular cercano a las venas pulmonares (aislamiento de venas pulmonares). Esta técnica salva el nódulo auriculoventricular pero es menos eficaz (del 60 al 80%) y conlleva un riesgo significativo de complicaciones graves (del 1 al 5%). En consecuencia, se suele reservar para los casos en que hay una tendencia mayor a presentar una respuesta adecuada: personas jóvenes con fibrilación auricular que no reaccionan al tratamiento farmacológico y que no padecen otras cardiopatías graves.

Si se padece aleteo auricular, puede utilizarse la ablación por radiofrecuencia para interrumpir el circuito del aleteo en la aurícula y restablecer el ritmo normal de manera permanente. Este procedimiento tiene éxito en cerca del 90% de los casos.

Prevenir la formación de coágulos

Es necesario adoptar medidas para evitar la formación de coágulos de sangre (y, por lo tanto, prevenir un posible accidente cerebrovascular) cuando se revierten la fibrilación o el aleteo auriculares a un ritmo normal. En la mayor parte de los casos, suele ser necesario aplicar estas medidas a largo plazo. Por lo general, se administran anticoagulantes como la warfarina, el dabigatrán o un inhibidor del factor Xa de la coagulación (rivaroxaban, apixaban o edoxaban). Si no se pueden tomar anticoagulantes, también pueden recetarse aspirinas (ácido acetilsalicílico), aunque estas no son tan eficaces como la warfarina.

Si se trata de personas sanas que solo sufrieron un episodio de fibrilación auricular, el cual remitió de forma espontánea o con tratamiento, solo es necesario que tomen anticoagulantes durante 4 semanas. Si hubo varios episodios de fibrilación o de aleteo auriculares, o estos ritmos irregulares persistieron a pesar del tratamiento, deben tomarse medicamentos anticoagulantes de manera indefinida. La warfarina u otros anticoagulantes se administran cuando existe uno o más factores de riesgo de presentar un accidente cerebrovascular. Estos factores de riesgo incluyen: tener 65 años o más; presentar hipertensión, diabetes o insuficiencia cardíaca; haber padecido un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio; sufrir una enfermedad vascular y ser mujer. A algunas personas sin dichos factores de riesgo se les administra aspirina (ácido acetilsalicílico), y algunas no reciben ningún tratamiento para prevenir los accidentes cerebrovasculares.

Incluso después de que la fibrilación o el aleteo auriculares vuelvan al ritmo normal, el tratamiento anticoagulante suele continuar, a menudo durante el resto de la vida. Este tratamiento anticoagulante es necesario porque la arritmia puede volver a producirse sin que la persona sea consciente de ello y se pueden formar coágulos sanguíneos peligrosos durante estos episodios.

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