Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita en lenguaje cotidiano.

Angina de pecho

(Angina de pecho)

Por Jonathan G. Howlett, MD, Clinical Professor of Medicine;President, University of Calgary;Canadian Heart Failure Society

La angina de pecho es un dolor torácico transitorio o una sensación de presión que se produce cuando el miocardio (músculo cardíaco) no recibe suficiente oxígeno.

  • Cuando se padece angina de pecho, se sienten molestias o una opresión debajo del esternón.

  • Suele ocurrir cuando se ha hecho un esfuerzo y se alivia al descansar.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas, en la electrocardiografía y en las pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento suele consistir en la administración de nitratos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio, y en una intervención coronaria percutánea o en una cirugía de injerto de revascularización coronaria.

La angina de pecho afecta a unos 10 millones de personas solo en Estados Unidos, y cada año se diagnostican unos 500.000 casos nuevos. En las mujeres suele presentarse a una edad más avanzada que en los hombres.

Causas de la angina de pecho

El miocardio necesita una irrigación constante de sangre con gran contenido en oxígeno. Las arterias coronarias, que se ramifican desde la aorta justo después de que esta salga del corazón, aportan esta sangre. En general, la angina de pecho ocurre cuando la carga de trabajo del corazón (y la necesidad de oxígeno) supera la capacidad de las arterias coronarias de suministrar una cantidad adecuada de sangre al corazón. El flujo sanguíneo coronario puede reducirse cuando existen estrechamientos en las arterias coronarias (véase también Introducción a la coronariopatía). La disminución de la luz arterial suele ser el resultado de depósitos grasos en las arterias (ateroesclerosis), pero también puede ser consecuencia de un espasmo de las arterias coronarias. El flujo sanguíneo inadecuado hacia cualquier tejido se denomina isquemia.

Si la angina de pecho se debe a ateroesclerosis, es probable que la primera vez que se manifieste sea al realizar un esfuerzo físico o al sufrir un malestar psíquico, que obligan al corazón a trabajar más y, por lo tanto, a utilizar más oxígeno. Si la arteria se ha estrechado de forma considerable (por lo general, en más del 70%), se puede producir una angina de pecho incluso en reposo, cuando las necesidades del corazón son mínimas.

La anemia grave aumenta el riesgo de padecer angina de pecho. En esta afección, el número de glóbulos rojos (que contienen hemoglobina, la molécula que transporta el oxígeno) o la cantidad de hemoglobina en las células es inferior a lo normal. Como consecuencia, el suministro de oxígeno al miocardio es menor.

Causas poco frecuentes

El síndrome X es una variedad de angina de pecho que no está causada ni por espasmo, ni por ninguna obstrucción visible en las arterias coronarias de gran calibre. Al menos en algunas personas, se debe a un estrechamiento temporal de las arterias coronarias de menor calibre. No se conocen las razones de este estrechamiento temporal, pero pueden incluir un desequilibrio bioquímico en el corazón o anomalías en el funcionamiento de las arterias de pequeño calibre (arteriolas). En algunos casos, este síndrome se denomina síndrome X cardíaco para distinguirlo de otro trastorno también llamado síndrome X (síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina).

Otras causas poco frecuentes de la angina de pecho son:

  • Hipertensión arterial grave

  • Estrechamiento de la válvula aórtica (estenosis de la válvula aórtica)

  • Fugas o pérdidas de la válvula aórtica (regurgitación o insuficiencia valvular aórtica)

  • Engrosamiento de las paredes ventriculares (miocardiopatía hipertrófica), en particular el engrosamiento de la pared que separa los ventrículos (miocardiopatía hipertrófica obstructiva)

Estas patologías aumentan la carga de trabajo del corazón y, por lo tanto, la cantidad de oxígeno que el miocardio necesita. Cuando la necesidad de oxígeno supera el suministro, aparece la angina de pecho. Las anomalías de la válvula aórtica pueden reducir el flujo sanguíneo que circula por las arterias coronarias, debido a que las aberturas de las arterias coronarias están situadas justo detrás de esta válvula.

Clasificación de la angina

La angina nocturna es la que se produce por la noche, durante el sueño.

La angina estable es el malestar o dolor torácico que suele presentarse en situaciones de estrés o con la actividad. Los episodios de molestia o dolor están provocados por niveles similares de actividad o de estrés.

La angina de decúbito tiene lugar cuando la persona está acostada (no necesariamente durante la noche) y sin ninguna razón aparente. Se debe a que la fuerza de la gravedad redistribuye los líquidos en el organismo, lo que supone un mayor esfuerzo para el corazón.

La angina de pecho variable (variante) está provocada por un espasmo de una de las arterias coronarias de gran calibre, que se encuentran en la superficie del corazón. Se llama variable porque se caracteriza por dolor en reposo, no durante el esfuerzo, y por cambios específicos en la electrocardiografía (ECG) durante la crisis anginosa.

La angina inestable se refiere a una angina de pecho en la que cambia el patrón de los síntomas. Puesto que las características de la angina son, por lo general, constantes en cada individuo, cualquier cambio (como un dolor más intenso, crisis más frecuentes o que se producen con un esfuerzo físico menor o en reposo) es grave. Este cambio suele reflejar un estrechamiento súbito de una arteria coronaria debido a la rotura de un ateroma o a la formación de un coágulo. El riesgo de sufrir un infarto de miocardio es elevado. La angina inestable se considera un síndrome coronario agudo.

Síntomas de la angina de pecho

A menudo, la angina de pecho se siente como una presión detrás del esternón, que se suele interpretar como malestar o pesadez, en vez de dolor. El malestar también puede ocurrir en cualquiera de los hombros o por la parte interna de cualquiera de los brazos, en la espalda y en la garganta, en la mandíbula o en los dientes.

A edad avanzada, los síntomas pueden ser distintos y, por lo tanto, es mayor la probabilidad de que el diagnóstico sea erróneo. Por ejemplo, es menos probable que haya dolor debajo del esternón. Puede sentirse dolor en la espalda y en los hombros y ser atribuido de forma incorrecta a la artritis. Pueden aparecer malestar, distensión abdominal y gases en el estómago, sobre todo después de las comidas (porque se necesita sangre extra para realizar la digestión). Este tipo de molestia se puede confundir con una indigestión o atribuirse a una úlcera de estómago, ya que incluso parece que eructar alivia los síntomas. Además, las personas de edad avanzada que padecen confusión o demencia pueden tener dificultades para explicar que sienten dolor.

Los síntomas pueden ser muy diferentes en las mujeres, puesto que tienen más tendencia a sentir una sensación de ardor o de dolor a la palpación en espalda, en los hombros, en los brazos o en la mandíbula.

¿Sabías que...?

  • Las mujeres experimentan las molestias de la angina de manera diferente a los hombres y son más propensas a tener una sensación de ardor o de dolor a la palpación en la espalda, en los hombros, en los brazos o en la mandíbula.

Por lo general, la angina de pecho se desencadena al realizar un esfuerzo físico, dura apenas unos minutos y se calma con el reposo. Algunas personas presentan una angina de pecho de forma predecible al efectuar un esfuerzo de una intensidad determinada, mientras que en otras personas las crisis son impredecibles. Con frecuencia, la angina es peor cuando el esfuerzo se hace después de comer o en un clima frío. Las anginas de pecho también se pueden desencadenar al caminar contra el viento o al salir de una habitación caliente a un espacio donde el aire es frío. El malestar psíquico también puede producir o empeorar la angina. En ocasiones, aparece al sentir una emoción fuerte en reposo o al tener una pesadilla durante el sueño.

Isquemia asintomática

No siempre se produce angina de pecho en presencia de isquemia; en este caso, la isquemia se denomina asintomática. No se sabe por qué puede ser asintomática, por lo que en ocasiones se cuestiona su importancia. Sin embargo, en general, se considera que este tipo de isquemia es tan grave como la isquemia con angina de pecho.

Diagnóstico de la angina de pecho

  • Electrocardiografía

El diagnóstico se basa principalmente en la descripción de los síntomas. La exploración física y la electrocardiografía (ECG) no suelen ayudar a detectar ninguna anomalía entre dos crisis anginosas e incluso a veces ni tan sólo durante una crisis propiamente dicha, ni siquiera en presencia de una coronariopatía extensa. Durante una crisis, la frecuencia cardíaca aumenta ligeramente, la presión arterial se eleva y se escuchan cambios en los latidos del corazón con un fonendoscopio; en el ECG se observan cambios en la actividad eléctrica del corazón.

Cuando se presentan los síntomas característicos, el diagnóstico resulta fácil. El tipo de dolor, su ubicación y su relación con el esfuerzo, con las comidas y con el clima, además de otros factores, contribuyen a determinar el diagnóstico. La presencia de factores de riesgo de arteriopatía coronaria también ayuda.

Pueden llevarse a cabo otras pruebas para evaluar el aporte insuficiente de sangre (isquemia) al miocardio y determinar tanto la existencia de una arteriopatía coronaria como su extensión.

Prueba de estrés

Las pruebas de esfuerzo (también denominadas pruebas de tolerancia al ejercicio) se basan en el principio que determina que, si la obstrucción del flujo sanguíneo es solo parcial, el corazón puede recibir un riego de sangre adecuado cuando la persona se encuentra en reposo pero no cuando realiza ejercicio. Para la prueba de esfuerzo, se obliga al corazón de la persona a trabajar duro sometiéndolo a ejercicio físico (por ejemplo, caminar en una cinta o montar en bicicleta estática). A las personas que no pueden realizar este tipo de ejercicio se les administran fármacos estimulantes que provocan que el corazón lata más rápido. Durante la prueba de esfuerzo, se monitoriza a la persona mediante ECG para detectar anomalías que sugieran isquemia.

Después de la prueba de estrés, en muchos casos se llevan a cabo otras pruebas más precisas (aunque más caras), como la ecocardiografía y la gammagrafía, para localizar una posible isquemia. Este procedimiento permite determinar si es necesario realizar una angiografía coronaria o una intervención de injerto de revascularización coronaria (CABG, por siglas en inglés).

Ecocardiografía

En la ecocardiografía se utilizan ondas de ultrasonido para producir imágenes del corazón (ecocardiogramas). Este procedimiento muestra el tamaño del corazón, los movimientos del miocardio, el flujo de sangre por las válvulas cardíacas y el funcionamiento valvular. Se realiza tanto en reposo como en pruebas de esfuerzo. Cuando existe isquemia, se observan anomalías en el movimiento de bombeo del ventrículo izquierdo.

Angiografía coronaria

En la angiografía coronaria, se toman radiografías de las arterias después de inyectar un colorante radiopaco. Este procedimiento es el más preciso a la hora de diagnosticar una coronariopatía, por lo que debe realizarse cuando no se está seguro del diagnóstico. Se suele utilizar para determinar si es pertinente practicar una intervención coronaria percutánea (ICP) o un injerto de revascularización coronaria (CABG). También permite detectar el espasmo de una arteria. Si no se produce un espasmo, puede administrarse un fármaco que lo induzca durante la realización de una angiografía.

Existen pocas personas en que, a pesar de tener síntomas típicos de angina de pecho y obtener resultados anómalos en una prueba de esfuerzo, la angiografía coronaria no confirme la presencia de arteriopatía coronaria. En algunos de estos casos se debe al síndrome X, pero en la mayoría los síntomas no tienen su origen en el corazón.

Monitorización continua mediante ECG

La supervisión continua por ECG con un monitor Holter permite detectar anomalías que indican isquemia sintomática, isquemia asintomática o angina variable (que suele producirse en reposo).

Obtención de pruebas de imagen cardíacas

La tomografía computarizada (TC) de haz de electrones detecta la cantidad de depósitos de calcio presente en las arterias coronarias. La cantidad de calcio presente (puntuación de calcio) es prácticamente proporcional a la probabilidad de padecer angina de pecho o infarto de miocardio. Sin embargo, puesto que puede haber depósitos de calcio incluso cuando las arterias no tienen estrechamientos muy grandes, la puntuación no predice realmente la necesidad de realizar una ICP o un CABG. No se recomienda realizar una TC de haz de electrones en todos los casos, en parte porque expone a los pacientes a una cantidad considerable de radiación. Sin embargo, la prueba suele ser útil si el riesgo de muerte o de infarto de miocardio es bastante alto. En este grupo de riesgo se incluye a las personas con diabetes, con hipertensión arterial o con ambos trastornos, que tienen niveles altos de colesterol y que obtienen resultados anómalos o imprecisos en las pruebas de esfuerzo.

En la TC multidetector se utiliza una TC de alta velocidad con muchos detectores pequeños que identifican con precisión el estrechamiento de las arterias coronarias. Es una técnica no invasiva y muy precisa a la hora de descartar los estrechamientos coronarios como causa de los síntomas (sobre todo, cuando no se puede realizar una prueba de esfuerzo o si la prueba de esfuerzo no fue concluyente). Además, permite determinar si un stent o un injerto de revascularización (bypass) está obstruido, observar la anatomía venosa coronaria y cardíaca y evaluar si los ateromas contienen calcio. Sin embargo, no puede utilizarse en mujeres embarazadas o en personas que no puedan contener la respiración entre 15 y 20 segundos tres o cuatro veces durante el procedimiento. Por otro lado, se debe tener en cuenta que la prueba no funciona de forma adecuada si el corazón late demasiado rápido, por lo que, si la frecuencia cardíaca es mayor de 65 latidos por minuto, se administran fármacos que la ralentizan. En el caso de que estos fármacos no se toleren o de que la frecuencia cardíaca sea baja, la prueba no puede realizarse. Además, conlleva la exposición a cantidades considerables de radiación.

La resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca es una técnica útil para evaluar el corazón y los vasos de gran calibre que emergen de él (la aorta y las arterias pulmonares), en la que se evita toda exposición a la radiación. Si existe arteriopatía coronaria, la RMN permite evaluar el estrechamiento de las arterias, medir el flujo sanguíneo que circula por ellas y valorar si la cantidad de oxígeno que recibe el corazón es adecuada. También permite detectar anomalías en el movimiento de las paredes cardíacas durante la realización de un esfuerzo (lo que indica un aporte insuficiente de sangre en esa área) y si las áreas del miocardio dañadas por un infarto de miocardio pueden llegar a recuperarse (prueba de viabilidad).

Pronóstico

Los factores clave que empeoran la evolución (pronóstico) de la angina de pecho comprenden la edad avanzada, una arteriopatía coronaria extensa, la diabetes, otros factores de riesgo (sobre todo, el tabaquismo), dolor intenso y, el más importante, la disminución de la capacidad de bombeo del corazón (función ventricular). Por ejemplo, cuantas más arterias coronarias estén afectadas o cuanto más extensa sea la obstrucción, más desfavorable será su pronóstico. El pronóstico es sorprendentemente bueno si la angina es estable y la capacidad de bombeo se mantiene normal, pero empeora de forma considerable si la capacidad de bombeo es menor. En presencia del síndrome X cardíaco, el pronóstico no es diferente del que recibiría una persona sin arteriopatía coronaria.

La tasa anual de mortalidad con angina de pecho en ausencia de otros factores de riesgo es de alrededor del 1,4%. La tasa es mayor cuando existen los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial, resultados anómalos en el ECG o infarto de miocardio previo, sobre todo en personas diabéticas.

Tratamiento de la angina

  • Cambios en el estilo de vida

  • Terapia con fármacos

  • A veces, tratamiento para abrir los vasos sanguíneos obstruidos (terapia de revascularización)

El tratamiento comienza intentando retrasar o revertir el avance de la arteriopatía coronaria tratando los factores de riesgo. Tales factores, como la hipertensión arterial y los niveles de colesterol elevados, deben tratarse rápidamente. Es fundamental dejar de fumar. Conviene alimentarse de forma variada, con pocas grasas y carbohidratos o azúcares simples, y hacer ejercicio (en la mayoría de los casos). También se recomienda adelgazar, si fuera necesario.

El tratamiento de la angina de pecho depende, en parte, de la estabilidad y de la gravedad de los síntomas. Cuando son estables y de gravedad leve a moderada, el tratamiento más eficaz consiste en modificar los factores de riesgo y administrar ciertos fármacos. Si lo anterior no provoca que los síntomas remitan de modo significativo, puede ser necesario recurrir a una técnica que restablezca el flujo sanguíneo a las zonas afectadas del corazón (un procedimiento de revascularización). Cuando los síntomas empeoran rápidamente, suele procederse a la inmediata hospitalización del paciente y se evalúa la posibilidad de que se trate de un síndrome coronario agudo.

Tratamiento farmacológico

Los médicos llevan a cabo varios tipos de tratamiento para las personas con angina de pecho. Se utilizan distintos tratamientos para ayudar a:

  • Resolver un ataque de angina de pecho (nitratos)

  • Prevenir la aparición de la angina (betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, a veces medicamentos más recientes, ranolazina)

  • Prevenir y revertir la obstrucción de la arteria coronaria (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], bloqueantes de los receptores de angiotensina II, estatinas y antiagregantes plaquetarios)

Nitratos

La nitroglicerina es un nitrato de acción muy rápida que dilata los vasos sanguíneos, por lo que suele aliviar la crisis anginosa en un lapso de 1 a 3 minutos y sus efectos duran 30 minutos. Por lo general, se administra en comprimidos que se colocan debajo de la lengua (administración sublingual) o en forma de aerosol, que se inhala por la boca. Como alternativa, el comprimido se puede colocar cerca de la encía. Si la angina estable es crónica, deben llevarse siempre consigo comprimidos de nitroglicerina o nitroglicerina en aerosol. También es útil tomar un comprimido justo antes de alcanzar un nivel de esfuerzo que se sabe que puede desencadenar una angina.

Los nitratos de acción prolongada (como la isosorbida) se administran por vía oral de 1 a 4 veces al día. También son efectivos en forma de parches transdérmicos o de crema, mediante los que la piel absorbe el medicamento durante varias horas. Cuando los nitratos de acción prolongada se usan de forma periódica pierden pronto la capacidad de aliviar los síntomas. Se suele recomendar que no se tome el medicamento durante un periodo de 8 a 12 horas cada día, generalmente por la noche, a menos que se produzca una crisis anginosa. De esta forma, se mantiene la efectividad del medicamento a largo plazo. A diferencia de los betabloqueantes, los nitratos no disminuyen el riesgo de un infarto de miocardio o de muerte súbita, pero alivian considerablemente los síntomas en presencia de arteriopatía coronaria.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes interfieren en el efecto que las hormonas epinefrina (adrenalina) y norepinefrina (noradrenalina) causan en el corazón y en otros órganos. Estas hormonas estimulan el corazón para que su latido sea más rápido y enérgico y causan la constricción de la mayoría de las arteriolas (lo que provoca un aumento de la presión arterial, ver Terapia con fármacos). De este modo, los betabloqueantes disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca en reposo. Al realizar ejercicio, limitan el incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial y, en consecuencia, reducen la demanda de oxígeno y disminuyen la probabilidad de que la angina se produzca. Los betabloqueantes también reducen el riesgo de un infarto de miocardio y de muerte súbita, mejorando la evolución a largo plazo de personas con arteriopatía coronaria.

Bloqueantes de los canales del calcio

Los bloqueantes de los canales del calcio previenen el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos y evitan el espasmo de las arterias coronarias. Además de ser útiles para tratar la angina estable, estos fármacos también son eficaces en el tratamiento de la angina variable. Todos los bloqueantes de los canales del calcio disminuyen la presión arterial. Algunos de estos medicamentos, como el verapamilo y el diltiazem, también reducen la frecuencia cardíaca. La reducción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuye la demanda de oxígeno y reduce la probabilidad de angina de pecho. Este efecto es beneficioso, sobre todo, cuando no se pueden tomar betabloqueantes o cuando los nitratos no logran un alivio adecuado.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes o antagonistas del receptor de la angiotensina II

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los bloqueantes del receptor de la angiotensina II suelen administrarse cuando hay indicios de arteriopatía coronaria, incluida la angina de pecho. Estos fármacos no tratan la angina en sí misma, pero pueden reducir la presión arterial (y en consecuencia el trabajo cardíaco necesario para bombear la sangre) y también reducen el riesgo de infarto de miocardio y de muerte a causa de una arteriopatía coronaria.

Estatinas

Las estatinas son fármacos que disminuyen los niveles sanguíneos de colesterol de las LDL, el tipo de colesterol que puede provocar arteriopatía coronaria. Reducen la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como el riesgo de muerte.

Antiagregantes plaquetarios

Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina (ácido acetilsalicílico), la ticlopidina y el clopidogrel, modifican las plaquetas para que no puedan acumularse ni adherirse a las paredes de los vasos sanguíneos. Las plaquetas, que circulan por la sangre, originan la formación de coágulos (trombosis) cuando un vaso sanguíneo se lesiona. Sin embargo, cuando las plaquetas se acumulan sobre los ateromas en las paredes de una arteria, el coágulo que se forma puede estrechar u obstruir la arteria y causar un infarto de miocardio.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) modifica las plaquetas de manera irreversible y reduce el riesgo de muerte por arteriopatía coronaria. En la mayoría de los casos de arteriopatía coronaria se recomienda tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) diariamente para reducir el riesgo de infarto de miocardio. El prasugrel, el clopidogrel y el ticagrelor también modifican las plaquetas, además de la aspirina. Puede utilizarse uno de estos fármacos, además de la aspirina, durante cierto periodo de tiempo después de un ataque al corazón o PCI para reducir las probabilidades de sufrir un ataque cardíaco en el futuro. Cuando existe angina de pecho, suele administrarse un antiagregante plaquetario, a no ser que exista una razón para no hacerlo (por ejemplo, en presencia de trastornos hemorrágicos).

Puede encontrarse más información sobre los medicamentos específicos para la enfermedad de la arteria coronaria (coronariopatía) en otra sección del Manual (ver Fármacos para tratar la arteriopatía coronaria*).

Procedimientos de revascularización

Las personas que continúan teniendo angina a pesar del uso de medicamentos preventivos a veces se benefician de los procedimientos que se abren o sustituyen (derivación) las arterias coronarias. Estos procedimientos se denominan revascularización e incluyen:

  • Intervención coronaria percutánea (ICP), también llamada angioplastia

  • Injertos de revascularización coronaria (CABG)

Estas técnicas invasivas son eficaces, pero no son más que medidas mecánicas para corregir el problema de forma inmediata. No detienen la progresión de la enfermedad subyacente, por lo que parte del tratamiento consiste en modificar los factores de riesgo.

Intervención coronaria percutánea (ICP)

Se suele preferir la ICP al CABG porque la primera es un método menos invasivo, aunque no es adecuado en todas las situaciones. Por lo general, se realiza una ICP cuando están afectadas solo una o dos arterias y el área obstruida no es muy larga. Sin embargo, la aparición de nueva tecnología y la experiencia cada vez más amplia contribuyen a que la ICP se utilice en un número de personas cada vez mayor.

Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)

El CABG es sumamente eficaz en las personas que sufren de angina de pecho junto con arteriopatía coronaria. Mejora la tolerancia al esfuerzo, alivia los síntomas y permite reducir el número de fármacos o las dosis que se administran. El CABG tiene una mayor probabilidad de producir beneficios en personas con una angina de pecho grave que no se alivia con el tratamiento farmacológico, junto con un corazón que funciona con normalidad, que no hayan sufrido ningún infarto de miocardio y que no sufran otras enfermedades que contraindiquen la cirugía (como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica). En estos casos, el CABG que no se realiza durante una emergencia implica un riesgo de muerte del 1% o menos y un riesgo de daño cardíaco (como un infarto de miocardio) durante la intervención de menos del 5%. En alrededor de un 85% de los casos, después de la intervención se logra un alivio total o muy significativo de los síntomas.

Recursos en este artículo