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Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía)

Por James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary

La arteriopatía coronaria (coronariopatía) es una enfermedad en la que el aporte de sangre al miocardio (músculo cardíaco) está bloqueado en parte o en su totalidad.

El miocardio necesita una irrigación constante de sangre con gran contenido en oxígeno. Las arterias coronarias (ver Aporte de sangre al corazón), que nacen de la arteria aorta justo después de que esta salga del corazón, son las encargadas de esta irrigación. La arteriopatía coronaria que provoca un estrechamiento en una o más de estas arterias puede causar una interrupción del riego sanguíneo, lo que se manifiesta como dolor torácico (angina) o infarto de miocardio (ataque al corazón).

Tiempo atrás se creía que solo afectaba a los hombres. En promedio, esta enfermedad se presenta en los hombres alrededor de 10 años antes que en las mujeres, ya que estas están protegidas por los niveles altos de estrógenos que el organismo produce hasta la menopausia. Sin embargo, después de la menopausia, la arteriopatía coronaria se vuelve más frecuente en las mujeres. En las personas de edad igual o superior a 75 años, la incidencia de esta enfermedad es mayor en las mujeres, ya que viven más tiempo.

En los países desarrollados, es la principal causa de muerte en ambos sexos. La arteriopatía coronaria, y en particular la ateroesclerosis (literalmente, «endurecimiento de las arterias», en la que se forman depósitos de grasa en las paredes arteriales que estrechan el paso del riego sanguíneo por la arteria, e incluso llegan a bloquearlo) se desarrolla en alrededor de un 5% a un 9% de las personas de 20 años de edad o más (según el sexo y la ascendencia). La tasa de mortalidad aumenta con la edad y, en total, es más alta en los hombres que en las mujeres, sobre todo en edades comprendidas entre los 35 y los 55 años. Después de los 55 años, la mortalidad disminuye en el sexo masculino, mientras que en las mujeres continúa ascendiendo. Después de los 70-75 años, la mortalidad de las mujeres supera la de los hombres de la misma edad.

Aunque la arteriopatía coronaria afecta a personas de todos los orígenes, su incidencia es mucho mayor en las personas de ascendencia africana y del sudeste asiático. El índice de mortalidad es mayor en los hombres de ascendencia africana que en los de ascendencia caucásica, y es más elevado en las mujeres de ascendencia africana que en las de ascendencia caucásica hasta los 75 años.

Causas

La arteriopatía coronaria casi siempre se debe a la acumulación gradual de depósitos de colesterol y de otras sustancias grasas (denominadas ateromas o placas ateroescleróticas) en la pared de una arteria coronaria. Este proceso se denomina ateroesclerosis (ver Ateroesclerosis) y puede afectar a muchas arterias, no solo a las del corazón.

Sin embargo, en ocasiones, la arteriopatía coronaria está causada por el espasmo de una arteria coronaria, que puede ocurrir de manera espontánea o por el uso de ciertas drogas, como la cocaína y la nicotina. En contadas ocasiones, la causa es una anomalía congénita, una infección vírica (como la enfermedad de Kawasaki), el lupus eritematoso sistémico, la inflamación de las arterias (arteritis), la presencia de un coágulo sanguíneo que se desplaza desde una cámara del corazón al interior de una arteria coronaria o un daño físico (producido por una lesión o por radioterapia).

Cuando un ateroma crece, puede formar una protuberancia dentro de la arteria, de modo que el interior (lumen) se estreche y el flujo sanguíneo quede bloqueado en parte. Con el tiempo, se acumula calcio en el ateroma. A medida que un ateroma obstruye cada vez más una arteria coronaria, el aporte de sangre con gran contenido de oxígeno al miocardio se vuelve insuficiente. Es más probable que esta irrigación sea inadecuada al realizar un esfuerzo, momento en que el miocardio requiere más sangre. Cuando el aporte de sangre al miocardio es insuficiente, se le da el nombre de isquemia miocárdica. Si el corazón no recibe la sangre que necesita, ya no puede contraerse ni bombear la sangre con normalidad.

Un ateroma, aunque no interrumpa en gran medida el flujo sanguíneo, puede romperse de forma repentina, lo que suele provocar la formación de un coágulo de sangre (trombo). Dicho coágulo obstruye aún más el flujo sanguíneo en la arteria, o incluso puede llegar a interrumpirlo por completo y causar una isquemia miocárdica aguda. Las consecuencias de tal isquemia aguda se denominan síndromes coronarios agudos (ver Síndromes coronarios agudos (ataque al corazón, infarto de miocardio, angina inestable)), que engloban la angina inestable y diferentes tipos de infarto de miocardio, según la localización y el grado de interrupción del flujo. En un infarto de miocardio, muere el área del miocardio irrigada por la arteria que se ha bloqueado.

En algunos casos, los síndromes coronarios agudos pueden ser consecuencia de un espasmo en las arterias coronarias o de otro tipo de arteriopatía coronaria.

Factores de riesgo

Algunos factores que contribuyen a la arteriopatía coronaria no pueden modificarse, entre los que se incluyen:

  • Edad avanzada

  • Sexo masculino

  • Antecedentes familiares de arteriopatía coronaria prematura (es decir, que un pariente cercano haya padecido esta enfermedad antes de los 50 o 55 años)

Otros factores de riesgo sí pueden modificarse o tratarse. Por ejemplo:

  • Concentraciones altas de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) en sangre

  • Concentraciones altas de lipoproteína en sangre

  • Concentraciones bajas de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) en sangre

  • Diabetes mellitus

  • Tabaquismo

  • Hipertensión arterial

  • Obesidad

  • Inactividad física

  • Alimentación

Fumar incrementa más del doble el riesgo de sufrir arteriopatía coronaria e infarto de miocardio; se cree que ser fumador pasivo también aumenta el riesgo.

Los factores de riesgo relacionados con la dieta incluyen comer alimentos con poco contenido en fibra, en vitaminas C, D y E y en fitoquímicos (presentes en frutas y verduras, se cree que contribuyen al mantenimiento de la salud). En algunos casos, el riesgo también aumenta si la alimentación no incluye una cantidad adecuada de aceites de pescado (ácidos grasos poliinsaturados omega-3).

Se cree que beber una o dos copas de alcohol al día reduce ligeramente el riesgo de arteriopatía coronaria, aunque al mismo tiempo aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Sin embargo, beber más de dos copas al día aumenta el riesgo y cuanto mayor es la cantidad, mayor es el riesgo.

Ciertos trastornos metabólicos, como el hipotiroidismo, la hiperhomocisteinemia y las concentraciones altas de apoproteína B (apo B) son otros factores de riesgo.

Aún no se ha confirmado si la infección con ciertos microorganismos contribuye al desarrollo de arteriopatía coronaria.

Prevención

Alterar los factores de riesgo de arteriopatía coronaria ayuda a prevenirla. Algunos de estos factores están interrelacionados, de manera que al modificar uno de ellos, también se modifica el otro.

Tabaquismo

Es fundamental dejar de fumar. Al abandonar este hábito, el riesgo de arteriopatía coronaria disminuye a la mitad, si se compara con aquellas personas que continúan fumando, independientemente de cuánto tiempo se haya fumado antes de dejar el hábito. Dejar de fumar también disminuye el riesgo de muerte tras una cirugía de revascularización coronaria (bypass) o tras un infarto de miocardio. También es importante evitar ser fumador pasivo.

Alimentación

Es beneficioso realizar algunos cambios:

  • Menos grasa saturada

  • Ausencia de grasas trans

  • Más frutas y verduras

  • Más fibra

  • Consumo moderado (o nulo) de alcohol

Se aconseja limitar la cantidad de grasa a menos del 25 al 35% de las calorías diarias recomendadas para mantener un buen estado de salud; sin embargo, algunos expertos opinan que la grasa debe limitarse al 10% de las calorías diarias con el fin de disminuir el riesgo de arteriopatía coronaria. Una alimentación con bajo contenido en grasas también contribuye a reducir las concentraciones altas de colesterol total y de colesterol LDL (el «malo»), otro factor de riesgo de la arteriopatía coronaria. El tipo de grasa que se consume es tan importante como la cantidad. Por lo tanto, es recomendable comer pescado azul, como el salmón, de forma habitual, ya que contiene una gran cantidad de grasas omega-3 (grasas saludables) y evitar por completo las grasas trans más perjudiciales. Estas últimas se están eliminando de los ingredientes usados en muchos productos de comida preparada, establecimientos de comida rápida y restaurantes.

Comer por lo menos cinco piezas de fruta y de verdura a diario disminuye el riesgo de arteriopatía coronaria, ya que estos alimentos contienen numerosos compuestos fitoquímicos. De todas formas, no se ha determinado con certeza que los fitoquímicos sean responsables de la reducción del riesgo, porque las personas que se alimentan de este modo también tienden a comer menos grasa, más fibra y más alimentos que contienen vitaminas C, D y E. Se cree que la ingesta de alimentos que contienen gran cantidad de un determinado grupo de fitoquímicos denominados flavonoides (se encuentran en la uva roja y en la morada, en el vino tinto y en el té negro) ayuda a reducir el riesgo de arteriopatía coronaria. No obstante, no se ha podido determinar con exactitud la relación entre la causa y el efecto, ya que algún otro factor podría explicar el riesgo aparentemente menor.

También es recomendable consumir alimentos con un gran contenido de fibra. Existen dos tipos de fibra: soluble e insoluble. La fibra soluble (que se disuelve en líquido) se encuentra en el salvado de avena, la avena, las judías o frijoles, los guisantes, el salvado de arroz, la cebada, las frutas cítricas, las fresas y la pulpa de manzana. Esta fibra ayuda a disminuir las concentraciones elevadas de colesterol, y también a reducir o a estabilizar las altas concentraciones de azúcar (glucosa) en sangre y a incrementar los niveles bajos de insulina. De este modo, la fibra soluble contribuye a reducir el riesgo de arteriopatía coronaria en personas diabéticas. La fibra insoluble (que no se disuelve en líquido) se encuentra en la mayoría de los cereales y de sus derivados, así como en frutas y en verduras como la piel de manzana, la col o repollo, la remolacha, la zanahoria, la col de Bruselas, el nabo y la coliflor; también favorece la digestión. No obstante, la ingestión excesiva de fibra interfiere en la absorción de ciertas vitaminas y minerales.

La alimentación debe contener las cantidades diarias recomendadas de vitaminas y minerales. Los suplementos vitamínicos no se consideran un sustituto aceptable de una alimentación saludable. Existe cierta controversia acerca de la función de los suplementos en la reducción del riesgo de arteriopatía coronaria: no se ha observado que tomar suplementos de vitamina E o de vitamina C ayude a prevenir la arteriopatía coronaria. Tomar ácido fólico o vitaminas B6 y B12 puede reducir las concentraciones de homocisteína, pero en los estudios realizados no se ha podido demostrar que tomar estos suplementos disminuya el riesgo de padecer arteriopatía coronaria.

Este riesgo se puede reducir limitando la cantidad de carbohidratos de azúcar simple (como la harina blanca refinada, el arroz blanco y los alimentos procesados) y aumentando la cantidad de cereales integrales en la dieta, ya que de esta manera disminuye el riesgo de obesidad y de una posible diabetes, que también son factores de riesgo de la arteriopatía coronaria.

En general, debe mantener un peso saludable y comer una variedad de alimentos. Se ha observado que la dieta mediterránea, que consiste en porciones grandes de frutas, verduras, frutos secos y aceite de oliva reduce el riesgo de arteriopatía coronaria.

Inactividad física

Cuando se realiza actividad física de forma periódica, existe una tendencia menor a padecer arteriopatía coronaria o hipertensión arterial. El ejercicio que mejora la resistencia (ejercicios aeróbicos como caminar con energía, montar en bicicleta o correr) o la fuerza muscular (entrenamiento de resistencia con pesas o con aparatos de pesas) ayuda a prevenir la arteriopatía coronaria (ver Empezar un programa de ejercicio físico : Tipos de ejercicio). Caminar solamente 30 minutos por día produce un efecto beneficioso. Si no se está preparado físicamente o no se ha practicado ejercicio en mucho tiempo, debe consultarse con el médico antes de iniciar un programa de ejercicio.

Obesidad

Cambiar de alimentación e iniciar una actividad física contribuye a controlar la obesidad. Consumir menos alcohol también ayuda, puesto que el alcohol tiene un alto contenido calórico. Perder aunque solo sean entre 4,5 y 9 kg puede reducir el riesgo de arteriopatía coronaria.

Niveles altos de colesterol

Las concentraciones altas de colesterol total y de colesterol LDL (el «malo») se pueden disminuir haciendo ejercicio y dejando de fumar, así como reduciendo la cantidad de grasas en la alimentación. Se pueden administrar fármacos que reduzcan las concentraciones de colesterol total y de colesterol LDL en sangre (fármacos hipolipemiantes, ver Hipolipemiantes). Los beneficios de reducir las concentraciones de colesterol son mayores cuando existen otros factores de riesgo, como tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad e inactividad física.

Aumentar la concentración de colesterol HDL (el «bueno») también contribuye a disminuir el riesgo de arteriopatía coronaria. Cambiar los hábitos por otros que disminuyan las concentraciones de colesterol total y de colesterol LDL favorece el aumento de los niveles de colesterol HDL, al igual que ciertos fármacos. También contribuye adelgazar cuando se tiene un exceso de peso.

Hipertensión arterial

Controlar la hipertensión arterial contribuye a reducir el riesgo de arteriopatía coronaria. El primer paso del tratamiento de la hipertensión consiste en cambiar el estilo de vida y consumir alimentos con poca sal y, si es necesario, adelgazar y hacer más ejercicio físico. Puede que también sea necesario administrar un tratamiento farmacológico (ver Fármacos antihipertensores).

Diabetes mellitus

Controlar la diabetes de forma adecuada reduce el riesgo de algunas de sus complicaciones, aunque los efectos de este control en el desarrollo de la arteriopatía coronaria no se perciban con claridad. Asimismo, controlar la diabetes disminuye el riesgo de complicaciones de la arteriopatía coronaria.

Tratamiento

Ante una arteriopatía coronaria, el médico puede intentar tres soluciones, que consisten en:

  • Reducir la carga de trabajo del corazón

  • Facilitar el flujo de sangre por las arterias coronarias

  • Ralentizar la formación de ateroesclerosis o revertirla

La carga de trabajo cardíaco se reduce controlando la presión arterial y administrando ciertos medicamentos, como los betabloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio, que evitan que el corazón trabaje de manera excesiva. El flujo sanguíneo de las arterias coronarias puede facilitarse mediante una intervención coronaria percutánea (ICP) o un injerto de revascularización coronaria o bypass coronario (CABG, por sus siglas en inglés). En ocasiones, los coágulos de sangre de las arterias coronarias pueden disolverse administrando fármacos (ver Apertura de las arterias). Cambiar los hábitos alimenticios, hacer ejercicio y tomar medicamentos ayuda a revertir la ateroesclerosis.

Intervención coronaria percutánea (ICP)

En la intervención coronaria percutánea (ICP, también denominada angioplastia coronaria transluminal percutánea, ACTP) se inserta una aguja grande en el interior de la arteria principal del muslo (arteria femoral) o una aguja pequeña en la arteria radial de la muñeca. A continuación, se introduce una guía larga por la aguja y se avanza por el interior de la arteria hasta la aorta, para llegar por último a la arteria coronaria obstruida. Después se introduce un catéter, con un globo en el extremo, a lo largo de la guía hasta el interior de la arteria coronaria obstruida. El catéter se coloca de manera que el globo quede a la altura de la obstrucción arterial. A continuación se infla el globo durante algunos segundos para que comprima el ateroma que ha provocado el estrechamiento de la arteria y la ensanche. El inflado y desinflado del globo puede repetirse varias veces. En el 80 al 90% de las personas, se logra abrir las arterias obstruidas.

Para mantener abierta la arteria coronaria, suele introducirse un tubo hecho de alambre o de malla industrial (denominado stent) en el interior de la arteria. En cerca del 75% de los casos, se utilizan stents recubiertos de fármacos, que se liberan de forma gradual con el fin de prevenir que la arteria coronaria vuelva a obstruirse, un problema frecuente cuando se utilizan stents que no están recubiertos (denominados stents metálicos). Sin embargo, aunque los stents que liberan fármacos son muy útiles para mantener abierta la arteria, la colocación de este tipo de stents conlleva un riesgo ligeramente mayor de que se formen coágulos de sangre en el stent, en comparación con los metálicos. Para reducir el riesgo de formación de estos coágulos, al colocar stents liberadores de fármacos deben administrarse también antiagregantes plaquetarios durante por lo menos el año siguiente a la implantación del stent. A menudo, los antiagregantes plaquetarios se administran antes de colocar el stent. Si la arteria se vuelve a bloquear, ya sea por un coágulo o por otras causas, se puede realizar una segunda ICP.

En general, se prefiere realizar una ICP en vez de llevar a cabo un injerto de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés), ya que el primer procedimiento es menos invasivo. Sin embargo, puede que la zona afectada de la arteria coronaria no reúna las condiciones para realizar una ICP a causa de su localización, su longitud, la cantidad de calcio acumulado u otros motivos. Por lo tanto, se debe estudiar con mucho cuidado si este procedimiento es el adecuado para un determinado paciente.

Otras técnicas

Se han evaluado otras técnicas para eliminar ateromas, como por ejemplo la utilización de pequeñas cuchillas, fresas o rayos láser para eliminar ateromas gruesos, fibrosos y calcificados, mediante varios procesos: cortándolos, limándolos, pulverizándolos o disolviéndolos. Aún se están evaluando algunas de estas técnicas, pero hasta el momento los resultados no han sido los esperados, especialmente a largo plazo.

Qué es la intervención coronaria percutánea (ICP)

Se inserta un catéter, con un globo en el extremo, en el interior de una arteria de gran calibre (por lo general, la arteria femoral, aunque también se utiliza con frecuencia la arteria radial de la muñeca) y se desplaza por las arterias comunicantes y por la aorta hasta la arteria coronaria estrechada o bloqueada. El globo se infla para comprimir el ateroma contra la pared arterial y así abrir la luz arterial. Por lo general, se coloca un tubo colapsado hecho de una malla de alambre (stent) sobre el globo desinflado, en el extremo del catéter, y se introduce junto con el catéter. Cuando el catéter llega hasta el ateroma, el globo se infla y se despliega el stent. Luego se retira el catéter con el globo y el stent se mantiene en su lugar para que mantenga abierta la luz arterial.

El paciente suele estar despierto durante la intervención, pero puede que reciba algún medicamento para que se relaje. Durante la ICP se supervisa estrechamente al paciente, ya que el inflado del globo bloquea durante unos instantes el flujo sanguíneo en la arteria coronaria afectada. Esta obstrucción puede producir dolor torácico y cambios en la actividad eléctrica del corazón (detectado mediante ECG). En una ICP mueren menos del 1% de los pacientes, y menos del 5% sufren infartos de miocardio no mortales. Solo es necesario realizar una cirugía de revascularización coronaria (bypass) inmediatamente después de una ICP en el 1% o menos de las personas.

Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)

Los injertos de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) se denominan también cirugía de revascularización, revascularización miocárdica o bypass coronario. En esta técnica, se utiliza una arteria o una vena de otra parte del cuerpo para conectar la aorta (arteria principal que transporta sangre desde el corazón al resto del organismo) con una arteria coronaria más allá del lugar de la obstrucción. De esta manera, el flujo sanguíneo es redireccionado, dejando a un lado (mediante un salto o una derivación) la estrechez o la obstrucción de la arteria. Por lo general, se eligen las venas de las piernas, y las arterias del antebrazo o de debajo del esternón. Los injertos de arteria casi nunca derivan en arteriopatía coronaria, y más del 97% de ellos todavía funcionan de forma adecuada 10 años después de realizar la cirugía de revascularización (bypass). En cambio, los injertos de vena se pueden estrechar poco a poco debido a un ateroma. Un año después, alrededor del 15% se han bloqueado por completo y, 5 años después, un tercio o más puede estar completamente obstruido.

La intervención dura entre 2 y 4 horas, en función del número de vasos sanguíneos que deban injertarse. El número indicado (por ejemplo, triple o cuádruple) antes de la revascularización hace referencia al número de arterias (por ejemplo, 3 o 4) que se revascularizan. La persona recibe anestesia general. A continuación, se realiza una incisión en el centro del tórax desde el cuello hasta la zona superior del estómago y se separa el esternón. Este tipo de cirugía se denomina cirugía a corazón abierto. Por lo general, se paraliza el corazón para que no se mueva y sea más fácil intervenir. Para ello, se utiliza una máquina de circulación extracorpórea (corazón-pulmón) que introduce oxígeno en la sangre y la bombea por el organismo. Cuando solo se injertan uno o dos vasos sanguíneos, se puede dejar que el corazón lata por sí mismo. Este procedimiento se denomina procedimiento de revascularización (bypass) sin circulación extracorpórea. La estancia hospitalaria suele ser de 5 a 7 días, incluso menos si no se utilizó circulación extracorpórea en la intervención quirúrgica.

Los riesgos de la cirugía incluyen el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio. Si la persona tiene un corazón de tamaño normal que funciona correctamente, nunca ha tenido infartos de miocardio y no existen factores de riesgo adicionales, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio durante la intervención quirúrgica es inferior al 5%, un accidente cerebrovascular, del 2 al 3%, y muerte, menos del 1%. El riesgo es algo mayor si la capacidad de bombeo del corazón es limitada (insuficiencia ventricular izquierda), existe daño miocárdico debido a un infarto de miocardio anterior o hay otros problemas cardiovasculares. Sin embargo, si se sobrevive a la cirugía, las perspectivas de supervivencia a largo plazo son mejores.

En ocasiones, tras un procedimiento de CABG, se observan cambios en la cognición o en el comportamiento. Estos cambios pueden ser leves o muy graves, y algunos pueden durar entre semanas y años. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada, aunque puede disminuir si no se utiliza una máquina de circulación extracorpórea.

Otras técnicas

Con las técnicas nuevas, las incisiones del tórax pueden ser mucho menores, lo que sería una cirugía de revascularización (bypass) mínimamente invasiva (este tipo de cirugía también se denomina laparoscópica o endoscópica). En una de las técnicas, en que se usan robots, el cirujano, sentado frente a la pantalla de una computadora, utiliza brazos robóticos del tamaño de un lápiz para realizar la operación. Los brazos sostienen los instrumentos quirúrgicos especialmente diseñados para realizar movimientos complejos, imitando de esta manera las manos del cirujano. A través de un endoscopio, el cirujano observa una imagen tridimensional aumentada de la intervención quirúrgica. Esta intervención requiere hacer 3 incisiones de alrededor de 2,5 cm cada una: una para cada brazo del robot y otra para la cámara conectada al endoscopio. De este modo, no es necesario abrir el esternón del paciente. La duración de la intervención y la estancia hospitalaria suelen ser más cortos con los procedimientos más nuevos que con la cirugía tradicional a corazón abierto.

Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)

Los injertos de revascularización coronaria consisten en conectar una arteria o parte de una vena a una arteria coronaria, de modo que la sangre tenga una vía alternativa para llegar de la aorta al miocardio. Es decir, se construye un puente por encima de la zona estrechada o bloqueada. Se prefiere una arteria a una vena, ya que las arterias tienen menos tendencia a volver a bloquearse. En un tipo de injerto de revascularización se secciona una de las dos arterias mamarias internas y, mientras uno de los extremos cortados se acopla a una arteria coronaria más allá de la zona obstruida, el otro extremo se ata. Si no se puede usar una arteria o si existe más de una obstrucción, se utiliza un segmento de una vena, por lo general, de la vena safena, que se extiende desde la ingle hasta el tobillo. Un extremo del segmento (injerto) se conecta a la aorta, y el otro, a una arteria coronaria más allá de la zona obstruida. A veces, se utiliza un injerto venoso además del injerto de la arteria mamaria.

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