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Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares:

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Electrocardiografía ambulatoria continua

Los ritmos cardíacos anómalos y el flujo sanguíneo insuficiente hacia el músculo cardíaco pueden producirse de forma ocasional e impredecible. Para detectar este tipo de problemas, el médico puede indicar una electrocardiografía ambulatoria continua, en el cual el electrocardiograma (ECG) se registra de forma continua durante 24 horas mientras la persona se ocupa de sus actividades cotidianas.

Monitor Holter: lectura continua del ECG

Este pequeño monitor está sujeto a una correa que se coloca sobre un hombro. Por medio de electrodos que se adhieren al pecho, el aparato registra de manera continua la actividad eléctrica del corazón.

Para llevar a cabo este procedimiento, la persona lleva puesto un pequeño dispositivo que funciona con pilas (monitor Holter) y que se sostiene mediante una correa. El aparato detecta la actividad eléctrica del corazón mediante electrodos adheridos al pecho y registra el ECG. La persona, mientras lleva puesto el aparato, anota en un diario la hora y el tipo de síntomas. Posteriormente, el ECG se procesa informáticamente, lo que permite analizar la frecuencia y el ritmo cardíacos y buscar alteraciones en la actividad eléctrica que puedan indicar un flujo sanguíneo insuficiente hacia el músculo cardíaco. Además, el latido cardíaco durante 24 horas queda almacenado. Los síntomas registrados en el diario se pueden correlacionar con los cambios observados en el ECG.

En caso necesario, el ECG se puede enviar a una computadora del hospital o del consultorio médico para su lectura inmediata tan pronto aparecen los síntomas.

Cuando una persona debe estar controlada durante más de 24 horas se utiliza un monitor de episodios. Este monitor es similar a un monitor Holter, pero efectúa registros solo cuando el usuario lo activa, es decir, cuando aparecen síntomas. Si los síntomas aparecen en tan pocas ocasiones que no pueden detectarse durante una monitorización de 24 horas, puede insertarse bajo la piel un monitor de episodios durante un periodo de tiempo que puede ser hasta de un año. Para activar este monitor se utiliza un pequeño imán.

Monitorización ambulatoria continua de la tensión arterial

Si el diagnóstico de hipertensión es dudoso (por ejemplo, si las mediciones efectuadas en el consultorio varían demasiado), se puede utilizar un monitor de tensión arterial durante 24 horas. Es un dispositivo portátil que funciona con pilas y que se lleva sobre la cadera, conectado a un manguito de control de la tensión arterial, que se pone en el brazo. Este monitor registra continuamente la tensión arterial durante todo el día y la noche a lo largo de un periodo de 24 o 48 horas. Las lecturas no solo indican la presencia de hipertensión arterial, sino también su gravedad.

Exploración electrofisiológica

Las pruebas electrofisiológicas se llevan a cabo para valorar anomalías graves en el ritmo cardíaco o en la conducción eléctrica. Estas pruebas se realizan en el hospital. Después de inyectar un anestésico local, el médico introduce un catéter con electrodos diminutos en la punta a través de una incisión, por lo general en la ingle, en una vena o, a veces, en una arteria. El catéter se introduce en las cavidades del corazón, a través de los principales vasos sanguíneos, utilizando como guía la radioscopia (un procedimiento de exploración radiográfica continua). El catéter se utiliza para registrar el ECG desde el interior del corazón e identificar la localización exacta de las vías de conducción eléctrica.

Es habitual que el médico provoque de manera intencionada un ritmo cardíaco anómalo durante la prueba para investigar si un determinado fármaco es eficaz para remediar la alteración o si puede ser útil una intervención quirúrgica mediante la cual se eliminen las conexiones eléctricas anómalas del corazón. En caso necesario, el médico puede hacer que el corazón vuelva rápidamente a su ritmo normal mediante una breve descarga eléctrica (cardioversión). Aunque la exploración electrofisiológica es un procedimiento invasivo y que requiere anestesia, es muy seguro: el riesgo de muerte es de 1 entre 5000. Este procedimiento, por lo general, dura de 1 a 2 horas.

Prueba de la mesa basculante

La prueba de la mesa basculante suele recomendarse para aquellas personas que sufren desmayo (síncope) por alguna razón desconocida y que no presentan un trastorno cardíaco estructural (como estenosis de la válvula aórtica). Por lo general, el paciente está sujeto a una mesa motorizada y permanece en posición horizontal durante 15 minutos. A continuación, el cabezal de la mesa se inclina un ángulo entre 60° y 80° durante 45 minutos para ver si la persona se siente débil o si disminuye su presión arterial y su frecuencia cardíaca. Si la presión arterial no disminuye, se suministra al paciente isoproterenol (un fármaco que estimula el corazón) por vía intravenosa a una dosis lo suficientemente alta para acelerar la frecuencia cardíaca en 20 latidos por minuto y se repite la prueba. Este procedimiento a menudo indica la existencia de un trastorno cardíaco cuando en realidad no lo hay (es decir, un falso positivo).

Procedimientos radiológicos

En caso de sospecha de dolencia o trastorno cardíaco, hay que hacer radiografías de tórax frontales y laterales (Radiografías simples). Las radiografías muestran la forma y tamaño del corazón y delinean las siluetas de los vasos sanguíneos de los pulmones y el tórax. Se pueden observar fácilmente las alteraciones en la forma y el tamaño de estas estructuras, así como otras anomalías, como depósitos de calcio en el tejido cardíaco. Las radiografías de tórax también revelan el estado de los pulmones (en especial si sus vasos sanguíneos presentan alguna anomalía) y la presencia de líquido en su interior o alrededor de ellos.

Las radiografías pueden detectar si hay un aumento de tamaño del corazón, causado con frecuencia por una insuficiencia cardíaca o un trastorno de las válvulas cardíacas. El corazón no aumenta de tamaño cuando la insuficiencia cardíaca es consecuencia de una pericarditis constrictiva, en la que se forma tejido cicatricial en el saco que recubre el corazón (pericardio).

El aspecto de los vasos sanguíneos pulmonares suele ser más importante para el diagnóstico que el aspecto mismo del corazón. Por ejemplo, la dilatación de las arterias pulmonares (las arterias que transportan la sangre desde el corazón hacia los pulmones) y el estrechamiento de las arterias dentro del tejido pulmonar indican hipertensión en las arterias pulmonares, que puede derivar en un engrosamiento del músculo del ventrículo derecho (la cavidad inferior del corazón que bombea la sangre hacia los pulmones a través de las arterias pulmonares). Se pueden realizar radiografías de otras partes del cuerpo para detectar otras obstrucciones vasculares.

Tomografía computarizada (TC)

La tomografía computarizada espiral (helicoidal) (TC helicoidal) puede usarse para detectar anomalías estructurales del corazón, del saco que recubre el corazón (pericardio), de los vasos principales, de los pulmones y de las estructuras de soporte del interior del tórax. Algunos equipos de TC muy rápidos (TC multicorte) pueden tomar una imagen durante un único latido. Una tomografía computarizada de este tipo (la denominada angiografía por TC coronaria) se utiliza a veces para valorar las arterias que irrigan el corazón (arterias coronarias). Normalmente se inyecta en la vena una sustancia de contraste que puede visualizarse en la imagen radiográfica (medio de contraste radiopaco o agente de contraste). La persona que se somete a la prueba debe contener la respiración durante el escaneado para que la imagen no salga borrosa.

La tomografía por haz de electrones, anteriormente denominada TC ultrarrápida o cineangiografía computarizada, se utiliza principalmente para detectar depósitos de calcio en las arterias que irrigan el corazón (arterias coronarias), lo que constituye un signo temprano de arteriopatía coronaria.

La angiotomografía computarizada (ATC) es un tipo de TC que se utiliza para producir imágenes tridimensionales de las principales arterias del cuerpo, excepto de las arterias coronarias. Las imágenes son similares en calidad a las producidas por la angiografía convencional (Tomografía computarizada (TC)). La angiotomografía computarizada (ATC) puede utilizarse para detectar obstrucciones en las arterias que irrigan órganos, así como aneurismas y desgarros en las principales arterias. La ATC también puede detectar coágulos desprendidos en el interior de una vena que viajan a través del torrente sanguíneo hasta alojarse dentro de las arteriolas pulmonares (embolia pulmonar).

A diferencia de la angiografía convencional, la angiotomografía computarizada (ATC) no es un procedimiento invasivo. Se inyecta un contraste radiopaco, preferiblemente en una vena y no en una arteria, como en la angiografía. La angiotomografía computarizada suele durar entre 1 y 2 minutos.

Resonancia magnética nuclear

La resonancia magnética nuclear (RMN, ver Resonancia magnética nuclear (RMN)) es una técnica que utiliza un campo magnético potente y ondas de radio para obtener imágenes detalladas del corazón y del tórax. Este procedimiento, costoso y sofisticado, se utiliza sobre todo para el diagnóstico de dolencias cardíacas complejas congénitas y para distinguir entre tejido normal y tejido anómalo.

La toma de imágenes mediante resonancia magnética nuclear (RMN) presenta algunas desventajas. La obtención de imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN) lleva más tiempo que con la tomografia computarizada (TC). Debido al movimiento del corazón, las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear (RMN) tienen menor nitidez que las obtenidas por TC. Sin embargo, con los equipos de resonancia magnética nuclear (RMN) más nuevos, que se sincronizan con ciertas zonas específicas del ECG (la llamada RMN sincronizada), pueden obtenerse imágenes más nítidas que con la resonancia magnética nuclear (RMN) convencional.

La angiografía por resonancia magnética (ARM) es un tipo de resonancia magnética nuclear que se centra más en los vasos sanguíneos que en los órganos. Produce imágenes de los vasos sanguíneos y del flujo sanguíneo de calidad similar a las producidas mediante angiografía convencional, pero, a diferencia de esta última, no es un procedimiento invasivo (ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Angiografía de los vasos sanguíneos periféricos). Se puede emplear para la detección de bultos (aneurismas) de la aorta, estrechamientos de las arterias que irrigan los riñones (estenosis renal) y estrechamientos u obstrucciones de las arterias que irrigan el corazón (arterias coronarias) o los brazos y las piernas (arterias periféricas).

Gammagrafía

En la gammagrafía (ver Gammagrafía), se inyecta en una vena cualquiera una mínima cantidad de una sustancia radiactiva (radioisótopo), denominada trazador. La cantidad de radiación que el paciente recibe es ligeramente menor que la producida en la mayor parte de las radiografías. El trazador emite rayos gamma que se detectan con una gammacámara. Una computadora analiza esta información y construye una imagen que muestra las diferentes cantidades de trazador captadas por los tejidos.

La gammagrafía del corazón es particularmente útil para el diagnóstico de un dolor torácico cuando la causa es desconocida. Si las arterias coronarias están estrechadas, se utiliza la gammagrafía para determinar en qué medida el estrechamiento está afectando el aporte de sangre al corazón y su funcionamiento. La gammagrafía también se usa para valorar el aumento de la irrigación sanguínea coronaria después de una intervención quirúrgica de revascularización (bypass) u otros procedimientos similares, y puede utilizarse como ayuda para determinar el pronóstico después de un infarto de miocardio.

Se utilizan diferentes trazadores según cuál sea el trastorno que se sospeche. Para valorar el flujo sanguíneo que pasa por el músculo cardíaco, los trazadores que se utilizan generalmente son el tecnecio (Tc 99) sestamibi o el talio (Tl 201), y las imágenes se obtienen después de que la persona haya realizado una prueba de esfuerzo (ver Prueba de esfuerzo). La cantidad de trazador que absorben las células del músculo cardíaco depende del flujo sanguíneo. En el momento de máximo esfuerzo, el área del corazón que tiene un aporte insuficiente de sangre (isquemia) absorbe menor cantidad de trazador, por lo cual produce una imagen más débil que el músculo circundante, que tiene un aporte de sangre normal. En pacientes incapaces de realizar ejercicio, se puede utilizar una inyección intravenosa de un fármaco, como el dipiridamol, la dobutamina o la adenosina, para simular los efectos del ejercicio sobre el flujo sanguíneo. Estos fármacos desvían el aporte de sangre desde los vasos sanguíneos anómalos hacia los normales, con lo cual privan aún más de riego la zona con flujo sanguíneo inadecuado.

Una vez que la persona ha descansado durante unas horas, se practica un segundo estudio y se compara la imagen resultante con la obtenida durante la prueba de esfuerzo. El médico puede entonces diferenciar las zonas del corazón donde el flujo sanguíneo insuficiente es reversible (generalmente causado por el estrechamiento de las arterias coronarias) de aquellas zonas donde es irreversible (generalmente causado por la cicatrización debida a un infarto de miocardio previo).

Si ha tenido lugar un infarto de miocardio muy recientemente, se utiliza tecnecio 99m-pirofosfato en lugar de talio 201. Con el tecnecio-pirofosfato, la lesión debida a un infarto de miocardio se puede detectar después de 12-24 horas y hasta aproximadamente una semana después. A diferencia del talio, que se acumula sobre todo en el tejido normal, el tecnecio-pirofosfato se deposita principalmente en el tejido enfermo. Sin embargo, dado que el tecnecio también se concentra en los huesos, las costillas pueden hacer algo más difusa la imagen del corazón.

La gammagrafía supone una exposición a la radiación inferior a la que supondría la utilización de radiografías. Sin embargo, el material radiactivo permanece en el cuerpo de la persona durante unos pocos días, de modo que se pueden activar alarmas de radiación en los aeropuertos durante algunos días después del procedimiento.

Un tipo especializado de gammagrafía denominada tomografía de emisión monofotónica (TEMF) permite obtener una serie de imágenes transversales tomadas por computadora. También se puede obtener una imagen tridimensional. La TEMF proporciona más información sobre la funcionalidad, el flujo sanguíneo y las anomalías que la gammagrafía convencional.

Tomografía por emisión de positrones

Para realizar una tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés, Tomografia por emision de positrones (PET)), se marca una sustancia necesaria para el funcionamiento de las células del corazón (como oxígeno o glucosa) con una sustancia radiactiva (radioisótopo), la cual emite positrones (electrones con una carga positiva). La sustancia marcada se inyecta en una vena y llega hasta el corazón en pocos minutos. La tomografía PET se utiliza para determinar la cantidad de sangre que llega a diferentes zonas del músculo cardíaco y cómo procesan (metabolizan) dichas zonas las diversas sustancias. Por ejemplo, cuando se inyecta glucosa marcada, los médicos pueden determinar qué partes del músculo cardíaco tienen un aporte inadecuado de sangre porque consumen una cantidad de glucosa mayor de lo normal.

La tomografía PET proporciona imágenes más nítidas que los demás procedimientos con radioisótopos. Sin embargo, estas pruebas son muy caras y no siempre están disponibles. Se utilizan en el terreno de la investigación y también cuando las pruebas más simples y menos costosas no son concluyentes.

Cateterismo de la arteria pulmonar

El cateterismo de la arteria pulmonar puede proporcionar una medida útil de la función global del corazón en personas en estado crítico, particularmente cuando se están administrando líquidos por vía intravenosa. Esta prueba está indicada en personas que sufren enfermedades cardíacas o pulmonares graves (como insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arritmias cardíacas o embolia pulmonar, cuando estos trastornos van acompañados de complicaciones), las que han sido sometidas a una intervención quirúrgica cardíaca recientemente, las que se encuentran en choque (ver Choque (shock)) y las que han sufrido quemaduras graves.

El cateterismo de la arteria pulmonar también se practica para medir la presión en las cavidades derechas del corazón y calcular la presión en las cavidades izquierdas, la cantidad de sangre que bombea el corazón por minuto (gasto cardíaco), la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias que transportan la sangre que sale del corazón (resistencia periférica) y el volumen de sangre. Este procedimiento puede proporcionar información útil sobre el taponamiento cardíaco y la embolia pulmonar (ver Introducción a la embolia pulmonar).

Como en el cateterismo del lado derecho del corazón, se introduce un catéter con un balón en su extremo en una vena, por lo general una vena del cuello (por debajo de la clavícula) o de un brazo, y se avanza hacia el corazón. La punta del catéter se puede pasar por la vena cava superior o inferior (las grandes venas que retornan al corazón la sangre procedente de las partes superior e inferior del cuerpo) y a través de la aurícula derecha y el ventrículo derecho, hasta la arteria pulmonar. El balón que está en el extremo del catéter se fija en la arteria pulmonar. Se pueden utilizar la radiografía de tórax o la radioscopia (fuente continua de rayos X) con el fin de cerciorarse de que el extremo del catéter está situado correctamente.

El globo se infla hasta bloquear temporalmente la arteria pulmonar, de modo que se pueda medir la presión en los capilares de los pulmones (presión capilar pulmonar en cuña). Esta medida supone una manera indirecta de determinar la presión en la aurícula izquierda. Además, se pueden tomar muestras de sangre a través del catéter para medir los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono en sangre.

Este procedimiento puede causar muchas complicaciones, aunque aparecen en raras ocasiones. Entre estas complicaciones se encuentran la formación de un depósito de aire entre las capas de las membranas que recubren los pulmones (neumotórax), ritmos cardíacos anómalos (arritmias), infecciones, lesiones o formación de coágulos en la arteria pulmonar y lesiones traumáticas en una arteria o una vena.

Cateterismo venoso central

En el cateterismo venoso central, se inserta un catéter en el interior de una de las grandes venas del cuello, el tórax superior o la ingle. Este procedimiento se usa la mayoría de las veces para administrar líquidos intravenosos o fármacos cuando no puede insertarse un catéter en una vena de un brazo o de una pierna (catéter intravenoso periférico). El cateterismo venoso central es utilizado a veces para controlar la presión venosa central (presión en la vena cava superior, la gran vena que retorna al corazón la sangre procedente de la parte superior del cuerpo). La presión venosa central refleja la presión en la aurícula derecha cuando está llena de sangre. Esta determinación ayuda a los médicos a estimar si la persona está deshidratada y a valorar el funcionamiento del corazón. Sin embargo, este procedimiento se ha reemplazado ampliamente por la cateterización de la arteria pulmonar.

Angiografía de los vasos sanguíneos periféricos

La angiografía de los vasos sanguíneos periféricos (los de los brazos, piernas y tronco, excepto aquellos que irrigan el corazón) es similar a la angiografía coronaria, excepto en que el catéter se ensarta en la arteria investigada (Angiografía). La angiografía se puede practicar para detectar el estrechamiento o la obstrucción de una arteria, una dilatación (aneurisma) en una arteria o una conexión anómala entre una arteria y una vena (fístula arteriovenosa). La angiografía se suele practicar para determinar si es necesaria una angioplastia (ver Qué es la intervención coronaria percutánea (ICP)) o un injerto de revascularización coronaria (ver Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)).

La angiografía de la aorta (aortografía) puede emplearse para la detección de anomalías (como aneurismas o una disección) de la aorta. También puede utilizarse para detectar escapes en la válvula situada entre el ventrículo izquierdo y la aorta (insuficiencia valvular aórtica).

La angiografía por sustracción digital se puede realizar antes de la angiografía selectiva para detectar y visualizar problemas como el estrechamiento o la obstrucción de una arteria. Sin embargo, este tipo de angiografía rara vez es adecuado para determinar si es necesaria una intervención quirúrgica (con o sin angioplastia). La angiografía por sustracción digital no se utiliza para las arterias coronarias dado que no es necesaria. Se pueden obtener imágenes nítidas de estas arterias inyectando un contraste radiopaco directamente en una arteria coronaria.

En la angiografía por sustracción digital, se obtienen imágenes de las arterias antes y después de inyectar el contraste radiopaco y la computadora sustrae una imagen de la otra. Así, se eliminan las imágenes de tejidos que no corresponden a las arterias (como huesos). Gracias a esto, las arterias pueden observarse con mayor nitidez, se requiere menor cantidad de contraste y el procedimiento puede ser más seguro que la angiografía convencional.

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