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Insuficiencia cardíaca

(Insuficiencia cardíaca congestiva)

Por J. Malcolm O. Arnold, MD, Professor of Medicine;Cardiologist, University of Western Ontario;University Hospital, London Health Sciences Center

La insuficiencia cardíaca, también denominada fallo cardíaco, es un trastorno en el cual el corazón bombea la sangre de forma insuficiente, lo que produce reducción del flujo sanguíneo, retroceso (congestión) de la sangre en las venas y los pulmones y otras alteraciones que aumentan la debilidad del corazón.

  • Muchos trastornos que afectan al corazón causan insuficiencia cardíaca.

  • En un primer momento la mayoría de las personas no tienen síntomas; la dificultad respiratoria (disnea) y el cansancio se desarrollan gradualmente a lo largo de días o de meses.

  • Los médicos suelen sospechar una insuficiencia cardíaca basándose en los síntomas, sin embargo se utilizan técnicas como el ecocardiograma para valorar la función del corazón.

  • El tratamiento va dirigido al trastorno causante de la insuficiencia cardíaca, introduciendo cambios en el estilo de vida y tratando la insuficiencia cardíaca con fármacos, con cirugía u otras intervenciones.

La insuficiencia cardíaca se da en personas de cualquier edad, incluso en niños pequeños (especialmente en los que nacen con alguna anomalía cardíaca). Sin embargo, es mucho más frecuente entre las personas mayores, porque tienen una mayor probabilidad de contraer enfermedades que lesionan el músculo cardíaco y las válvulas cardíacas. Además, los cambios que se producen en el corazón, a causa de la edad, tienden a hacer que este bombee de forma menos eficaz. En Estados Unidos hay unos 5 millones de personas con insuficiencia cardíaca y se producen alrededor de 500 000 nuevos casos anuales. A nivel mundial, se estima que el número de personas afectadas asciende a 23 millones. Probablemente este trastorno será cada vez más frecuente porque en la actualidad se vive durante más tiempo y porque, en algunos países, ciertos factores que aumentan el riesgo de cardiopatía como el tabaquismo, la hipertensión arterial y una dieta con elevado contenido en grasas, afectan a un mayor número de personas.

El término insuficiencia cardíaca no significa paro cardíaco. En realidad, significa que el corazón no puede desempeñar el trabajo que se le exige para bombear la cantidad suficiente de sangre a todo el organismo (su carga de trabajo). Sin embargo, esta definición está de alguna manera simplificada. La insuficiencia cardíaca es una enfermedad compleja y ninguna definición sencilla puede abarcar sus diversas causas, aspectos, formas y consecuencias.

La función del corazón es bombear la sangre (ver Función del corazón). Una bomba extrae líquidos de un lugar y los introduce en otro. Por ejemplo, el lado derecho del corazón bombea la sangre de las venas hacia los pulmones. El lado izquierdo del corazón bombea la sangre desde los pulmones hacia el resto del cuerpo a través de las arterias. La sangre sale del corazón cuando el músculo cardíaco se contrae (este movimiento se llama sístole) y llega al corazón cuando el músculo cardíaco se relaja (diástole). La insuficiencia cardíaca se produce cuando la acción de bombeo o de relajación del corazón es inadecuada, por lo general porque el músculo cardíaco está débil, rígido o ambas cosas. Como resultado, la sangre no fluye en cantidades adecuadas. La sangre también se puede acumular en los tejidos causando congestión. Ese es el motivo por el cual algunas veces la insuficiencia cardíaca recibe el nombre de insuficiencia cardíaca congestiva.

¿Sabías que...?

  • La insuficiencia cardíaca se llama a veces insuficiencia cardíaca congestiva, porque la sangre puede acumularse en los tejidos ocasionando su congestión.

La acumulación de sangre que entra en el lado izquierdo del corazón produce congestión en los pulmones y dificultad respiratoria. La acumulación de sangre que entra en el lado derecho del corazón produce congestión y acumulación de líquido en otras partes del organismo, como en las piernas y el hígado. Por lo general, la insuficiencia cardíaca afecta en cierto grado a ambos lados del corazón. Sin embargo, un lado puede resultar afectado por la enfermedad más que el otro. En estos casos, la insuficiencia cardíaca puede describirse como insuficiencia cardíaca derecha o insuficiencia cardíaca izquierda.

En la insuficiencia cardíaca, el corazón no puede bombear la cantidad de sangre requerida para satisfacer las necesidades de oxígeno y nutrientes que tiene el organismo, y que son suministrados por la sangre. Como consecuencia, los músculos de los brazos y de las piernas se cansan con mayor rapidez y los riñones no pueden funcionar con normalidad. Los riñones filtran los líquidos y productos de desecho de la sangre hacia la orina, pero, cuando el corazón no puede bombear suficientemente, los riñones funcionan de forma inadecuada, y por tanto no pueden eliminar el exceso de líquido de la sangre. Como consecuencia, aumenta la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo y se incrementa la carga de trabajo del corazón, por lo que se establece un círculo vicioso. La insuficiencia cardíaca, como resultado, empeora.

Tipos de insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca se divide en dos tipos principales: disfunción sistólica y disfunción diastólica. En algunos casos, se presentan ambos tipos de insuficiencia cardíaca a la vez.

En la disfunción sistólica, el corazón se contrae menos enérgicamente y expulsa un menor porcentaje de la sangre que le llega. En consecuencia, permanece una mayor cantidad de sangre en las cavidades inferiores del corazón (ventrículos). El resultado es que la sangre se acumula en los pulmones, en las venas o en ambos a la vez.

Insuficiencia cardíaca: Problemas de bombeo y llenado

Normalmente, el corazón se dilata cuando se llena de sangre (durante la diástole) y a continuación se contrae para bombearla (durante la sístole). Las principales cavidades cardíacas de bombeo son los ventrículos.

La insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica suele desarrollarse porque el corazón no puede contraerse normalmente. Puede llenarse de sangre, pero no puede bombearla toda porque el músculo es débil o porque existe un funcionamiento inadecuado de las válvulas cardíacas. Como resultado, la cantidad de sangre bombeada hacia el cuerpo y hacia los pulmones se reduce y los ventrículos por lo general se agrandan de tamaño (se hipertrofian).

La insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica se desarrolla porque se endurece el músculo cardíaco (especialmente el ventrículo izquierdo) y se engrosa de manera que el corazón no puede llenarse normalmente de sangre. En consecuencia, la sangre se acumula en los vasos sanguíneos de la aurícula izquierda y del pulmón y causa congestión. Sin embargo, el corazón puede ser capaz de bombear un porcentaje normal de la sangre que recibe (pero la cantidad total bombeada puede ser menor).

Las cavidades cardíacas siempre contienen algo de sangre, pero con cada latido puede entrar o salir una cantidad de sangre distinta, como se indica por el grosor de las flechas.

En la disfunción diastólica, el corazón está rígido y no se relaja normalmente después de la contracción, lo cual afecta a su capacidad para llenarse de sangre. El corazón se contrae normalmente, por lo que es capaz de bombear una proporción normal de sangre fuera de los ventrículos. Algunas veces un corazón rígido compensa su llenado insuficiente con el bombeo de una cantidad de sangre mayor de la que bombea normalmente. Sin embargo, como en la disfunción sistólica, la sangre que vuelve al corazón acaba acumulándose en los pulmones y en las venas. A menudo, ambas formas de insuficiencia cardíaca se presentan juntas.

Causas

Cualquier trastorno que afecte directamente al corazón puede desencadenar una insuficiencia cardíaca, y lo mismo ocurre con trastornos que lo afecten de manera indirecta. Algunos trastornos causan insuficiencia cardíaca rápidamente. Otros, en cambio, causan insuficiencia cardíaca solo al cabo de muchos años. Algunos trastornos producen disfunción sistólica, otros producen disfunción diastólica y otros, como la hipertensión arterial y algunas valvulopatías cardíacas, pueden ocasionar ambos tipos de disfunción.

Disfunción sistólica

Los trastornos que causan disfunción sistólica pueden afectar a la totalidad del corazón o a una parte del mismo. Como consecuencia el corazón no se contrae normalmente. En muchos casos, una combinación de factores deriva en insuficiencia cardíaca.

La arteriopatía coronaria es una causa frecuente de disfunción sistólica. Puede afectar a zonas extensas del músculo cardíaco porque disminuye el flujo de sangre rica en oxígeno hacia este músculo, que necesita oxígeno para contraerse de manera normal. La obstrucción de una arteria coronaria puede ocasionar un infarto de miocardio, que provoca la destrucción de una zona del músculo cardíaco. Como consecuencia de ello, esa zona no puede volver a contraerse con normalidad.

La miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), causada por una infección bacteriana, vírica o de otro tipo, puede provocar lesiones en todo el músculo cardíaco o en una parte de este y deteriorar su capacidad de bombeo.

Algunos fármacos usados en el tratamiento del cáncer y algunas sustancias tóxicas (como el alcohol) también dañan el músculo cardíaco. Algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos, causan retención de líquido en el organismo, lo cual aumenta la carga de trabajo del corazón y puede precipitar la insuficiencia cardíaca.

Las enfermedades de las válvulas cardíacas, como el estrechamiento (estenosis) de una válvula, que obstaculiza el flujo de sangre a través del corazón, o el escape retrógrado de sangre (regurgitación) por una válvula, pueden causar insuficiencia cardíaca. Tanto la estenosis como la regurgitación de una válvula someten al corazón a un esfuerzo importante, de modo que con el tiempo aumenta de tamaño y no logra bombear sangre adecuadamente. Una comunicación anómala entre las cavidades del corazón (defectos septales, ver Defectos en el tabique auricular y ventricular) permite que la sangre recircule dentro del corazón, aumentando su carga de trabajo, lo que genera insuficiencia cardíaca.

Los trastornos que afectan al sistema de conducción eléctrica del corazón y que producen alteraciones prolongadas del ritmo cardíaco (especialmente si este se vuelve rápido o irregular) pueden causar insuficiencia cardíaca. Cuando el corazón late de manera anormal, no puede bombear la sangre eficazmente.

Algunos trastornos pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar (ver Hipertensión pulmonar), pueden alterar o dañar los vasos sanguíneos pulmonares (arterias pulmonares). Como resultado, al lado derecho del corazón se le hace más difícil bombear la sangre hacia los pulmones. Así, la persona afectada puede desarrollar cor pulmonale (también denominado corazón pulmonar o cardiopatía pulmonar, ver Cor pulmonale: un tipo de insuficiencia cardíaca causado por trastornos pulmonares), lo que causa que el ventrículo derecho se agrande (hipertrofia) dando lugar a una insuficiencia del lado derecho del corazón.

La obstrucción súbita y, por lo general, completa de una arteria pulmonar debida a varios coágulos de sangre pequeños o a un único coágulo muy grande (embolia pulmonar) también dificulta el bombeo de sangre hacia las arterias pulmonares. Un coágulo muy grande puede poner en peligro la vida de forma inmediata. El mayor esfuerzo requerido para bombear la sangre hacia las arterias pulmonares obstruidas puede originar un aumento de tamaño del lado derecho del corazón y producir un engrosamiento de las paredes del ventrículo derecho, dando como resultado insuficiencia cardíaca derecha.

¿Sabías que...?

  • El término insuficiencia cardíaca no significa paro cardíaco. Significa que el corazón no es capaz de realizar su trabajo correctamente.

  • La insuficiencia cardíaca es generalmente una enfermedad crónica. Los cambios en el estilo de vida ayudan a las personas afectadas a sentirse mejor y a mejorar su actividad.

Entre los trastornos que afectan a la capacidad de bombeo del corazón de manera indirecta se incluyen: déficit grave de glóbulos rojos o de hemoglobina (anemia), hiperactividad de la glándula tiroidea (hipertiroidismo), hipoactividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo) e insuficiencia renal. Los glóbulos rojos (eritrocitos) contienen hemoglobina, que les permite transportar oxígeno desde los pulmones y liberarlo a los tejidos del organismo. La anemia disminuye la cantidad de oxígeno que transporta la sangre, de modo que el corazón tiene que trabajar con más fuerza para proporcionar la misma cantidad de oxígeno a los tejidos. (La anemia tiene múltiples causas, entre las cuales se encuentra el sangrado crónico debido a una úlcera de estómago). La hiperactividad de la glándula tiroidea sobreestimula el corazón, haciendo que bombee con demasiada rapidez y que no se vacíe como sería normal durante cada latido. Cuando la glándula tiroidea es hipoactiva, los niveles de las hormonas tiroideas son bajos. Por consiguiente, se debilitan todos los músculos, incluido el corazón, dado que los músculos dependen de las hormonas tiroideas para su normal funcionamiento. La insuficiencia renal somete al corazón a un mayor esfuerzo porque los riñones no logran eliminar el exceso de líquido del torrente sanguíneo, de modo que el corazón tiene que bombear un mayor volumen de sangre. Finalmente, el corazón no puede continuar funcionando de forma adecuada y aparece la insuficiencia cardíaca.

Disfunción diastólica

La causa más frecuente de disfunción diastólica es la hipertensión arterial tratada de forma inadecuada. La hipertensión arterial somete al corazón a un sobreesfuerzo porque tiene que bombear la sangre más enérgicamente de lo normal, venciendo una presión mayor, para impulsarla hacia las arterias. Con el tiempo, las paredes del corazón se vuelven más gruesas (hipertrofia) y luego se endurecen. El corazón rígido no se llena de forma rápida o adecuada, de modo que con cada contracción el corazón bombea menos sangre que en condiciones normales. La diabetes causa otras alteraciones que endurecen las paredes del ventrículo.

A medida que la persona envejece, las paredes del corazón también tienden a endurecerse. La combinación de hipertensión arterial y diabetes, frecuente en las personas mayores, y el endurecimiento relacionado con la edad, hacen que la insuficiencia cardíaca sea particularmente frecuente entre las personas de edad avanzada.

La insuficiencia cardíaca puede ser consecuencia de otros trastornos que producen endurecimiento de las paredes del corazón, como infiltraciones e infecciones. Por ejemplo, en la amiloidosis, el amiloide (una proteína poco común que no está normalmente presente en el organismo) se introduce (se infiltra) en muchos tejidos del organismo. Si el amiloide se infiltra en las paredes del corazón, estas se endurecen ocasionando insuficiencia cardíaca. En los países tropicales, la infiltración de ciertos parásitos en el músculo cardíaco causa insuficiencia cardíaca, incluso en personas jóvenes. Algunas valvulopatías, como la estenosis de la válvula aórtica, obstaculizan la salida de sangre del corazón. Como consecuencia, el músculo cardíaco se endurece y tiene que trabajar con más fuerza, desarrollándose disfunción diastólica. Finalmente, también se desarrolla una disfunción sistólica.

Un ritmo cardíaco anómalo (arritmia, ver Introducción a las arritmias), ya sea demasiado rápido o demasiado lento, puede afectar a la capacidad del corazón para bombear eficazmente.

En la pericarditis constrictiva, el saco que recubre el corazón (pericardio) se endurece, impidiendo así que, incluso un corazón sano, pueda bombear y llenarse con normalidad.

Mecanismos de compensación

El organismo posee diferentes mecanismos para compensar la insuficiencia cardíaca. La primera respuesta del organismo al estrés, incluido el ocasionado por insuficiencia cardíaca, es la liberación de las hormonas de lucha o huida, la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina). Por ejemplo, estas hormonas pueden liberarse inmediatamente después de que un infarto de miocardio lesione el corazón. La epinefrina y la norepineffrina hacen que el corazón bombee de forma más rápida y enérgica. También contribuyen a que el corazón incremente la cantidad de sangre bombeada (gasto cardíaco), a veces hasta un valor normal, y así inicialmente ayudan a compensar la disminución en la capacidad de bombeo del corazón.

Las personas que no sufren una cardiopatía se benefician, por lo general, de la liberación de estas hormonas cuando el corazón necesita realizar un mayor esfuerzo temporalmente. Sin embargo, en las personas con insuficiencia cardíaca crónica, esta respuesta sostenida aumenta la exigencia a un corazón que ya está lesionado. A largo plazo, estas demandas crecientes conducen a un deterioro adicional de la función cardíaca.

Otro de los principales mecanismos del organismo para compensar la reducción del aporte sanguíneo en la insuficiencia cardíaca es la disminución de la cantidad de sal y agua retenida por los riñones. Si hay retención de sal y agua, en lugar de ser excretadas en la orina, aumenta el volumen de sangre en el torrente sanguíneo, lo que ayuda a mantener la presión arterial. No obstante, el mayor volumen de sangre también distiende el músculo cardíaco y agranda las cavidades del corazón, especialmente los ventrículos. Al principio, cuanto más distendido está el músculo cardíaco, más enérgicamente se contrae, lo cual mejora su funcionamiento. No obstante, después de cierto nivel, la distensión ya no ayuda, sino que, por el contrario, debilita las contracciones del corazón (como ocurre cuando se estira demasiado una goma elástica). En consecuencia, la insuficiencia cardíaca empeora.

Otro mecanismo de compensación importante es el crecimiento de las paredes musculares de los ventrículos (hipertrofia ventricular). Cuando el corazón tiene que trabajar con más fuerza, sus paredes se distienden y se engrosan, como sucede con los músculos bíceps después de meses de entrenamiento con pesas. Al principio, las paredes engrosadas del corazón pueden contraerse más enérgicamente. Sin embargo, el engrosamiento de las paredes del corazón finalmente las vuelve rígidas, lo cual empeora la disfunción diastólica.

Síntomas

Los síntomas de insuficiencia cardíaca se pueden iniciar de forma súbita especialmente si la causa que la produce es un infarto de miocardio. Sin embargo, cuando el corazón empieza a desarrollar los primeros problemas, la mayoría de personas no presentan síntomas. Estos se desarrollan gradualmente a lo largo de días, meses o años. Los síntomas más frecuentes son la dificultad respiratoria (disnea) y el cansancio, pero en las personas mayores la insuficiencia cardíaca causa síntomas imprecisos, como somnolencia, confusión y desorientación. La insuficiencia cardíaca se puede estabilizar durante periodos limitados de tiempo, pero luego progresa de forma lenta e insidiosa. Generalmente, los médicos clasifican la gravedad de la insuficiencia cardíaca en función de lo bien que la persona es capaz de llevar a cabo las actividades cotidianas. La clasificación funcional NYHA (realizada por la Asociación de cardiología de Nueva York, NYHA, por sus siglas en inglés) sigue siendo una herramienta importante para pacientes y cuidadores para comprender la gravedad de la enfermedad y el impacto en su vida.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca*

Clase

Síntomas

I Sin limitación

La actividad física ordinaria no provoca cansancio excesivo, dificultad respiratoria (disnea) o conciencia de los latidos del corazón (palpitaciones).

II Leve

La actividad física ordinaria provoca cansancio, dificultad respiratoria (disnea), palpitaciones o dolor en el pecho (angina).

III Moderada

La persona se siente cómoda en reposo, pero la actividad física ordinaria le provoca cansancio, dificultad respiratoria (disnea) y palpitaciones o molestias en el pecho (angina).

IV Grave

Los síntomas se presentan en reposo, y cualquier actividad física los aumenta.

*Clasificación funcional NYHA.

Los síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha son diferentes a los de la insuficiencia cardíaca izquierda. Aunque ambos tipos de insuficiencia cardíaca pueden estar presentes, a menudo predominan los síntomas de insuficiencia de un determinado lado. Con el tiempo, la insuficiencia cardíaca izquierda genera insuficiencia derecha.

Los principales síntomas de insuficiencia cardíaca derecha son la acumulación de líquidos e hinchazón (edema) en pies, tobillos, piernas, zona lumbar, hígado y abdomen. El lugar donde se acumula el líquido depende de la cantidad de líquido excedente y del efecto de la gravedad. Si la persona está de pie, el líquido se acumula en las piernas y en los pies. Si la persona está acostada, el líquido generalmente se acumula en la zona lumbar. Si la cantidad de líquido es grande, también se acumula en el abdomen. La acumulación de líquido en el hígado o en el estómago puede producir náuseas, meteorismo y pérdida de apetito. Finalmente, los alimentos no se absorben bien, lo cual tiene como resultado la pérdida de peso y de masa muscular. Este trastorno se denomina caquexia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca izquierda produce una acumulación de líquido en los pulmones que causa dificultad respiratoria (disnea). Al principio, la disnea se presenta solo durante el ejercicio, pero a medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aparece cada vez con menores esfuerzos hasta que finalmente se presenta incluso en reposo. Las personas con insuficiencia cardíaca izquierda grave pueden sentir dificultad respiratoria cuando están acostadas (un trastorno denominado ortopnea, ver Insuficiencia cardíaca) porque la fuerza de la gravedad hace que llegue más líquido a los pulmones. Estas personas frecuentemente se despiertan sin aliento o con sibilancias (una enfermedad llamada disnea paroxística nocturna). El hecho de sentarse hace que parte del líquido se evacue hacia la parte inferior de los pulmones y esto facilita la respiración. Las personas con insuficiencia cardíaca izquierda también experimentan cansancio y debilidad al realizar actividades físicas, porque sus músculos no están recibiendo la cantidad de sangre que necesitan.

Una repentina acumulación de gran cantidad de líquido en los pulmones (edema agudo de pulmón) produce una dificultad respiratoria muy grave, respiración rápida, piel azulada y sensación de inquietud, ansiedad y ahogo. Algunas personas presentan espasmos graves de las vías aéreas (broncoespasmos) y sibilancias. El edema agudo de pulmón es una urgencia potencialmente mortal.

Cuando la insuficiencia cardíaca está muy avanzada, puede aparecer la respiración de Cheyne-Stokes (respiración periódica). En este patrón de respiración poco frecuente, la persona respira de forma rápida y profunda, luego de forma más lenta y finalmente la respiración se interrumpe durante varios segundos. La persona comienza entonces a respirar de forma más rápida y profunda y se repite el patrón regularmente una o dos veces por minuto durante un periodo de tiempo. La respiración de Cheyne-Stokes se produce a causa de una disminución del flujo sanguíneo hacia el cerebro, que comporta que las zonas del cerebro que controlan la respiración no reciban suficiente oxígeno. Las personas con insuficiencia cardíaca también pueden sufrir una forma menos grave de trastorno respiratorio denominado apnea del sueño (ver Apnea del sueño). La apnea obstructiva del sueño se presenta cuando una persona con exceso de líquido permanece en posición horizontal, lo que permite que se acumule líquido alrededor de la garganta. Este líquido puede obstruir parcialmente las vías respiratorias durante el sueño, cuando las vías respiratorias altas se relajan. La cantidad de sueño profundo se reduce, produciéndose somnolencia diurna.

Cuando el corazón sufre un daño grave, se pueden formar coágulos porque el flujo sanguíneo dentro de las cavidades es lento. Los coágulos pueden desprenderse (convirtiéndose en émbolos), viajar por el torrente sanguíneo y obstruir de forma parcial o completa una arteria en cualquier parte del organismo. Si un coágulo obstruye una arteria del cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular.

Las personas con insuficiencia cardíaca grave presentan con mucha frecuencia depresión y deterioro de la función mental, particularmente los ancianos, y estos trastornos deben valorarse y tratarse con especial cautela.

Diagnóstico

Los médicos suelen sospechar la presencia de insuficiencia cardíaca basándose únicamente en los síntomas. El diagnóstico se confirma en la exploración física, en la que se constata pulso débil y a menudo acelerado, presión arterial baja, ruidos y soplos cardíacos anormales y acumulación de líquido en los pulmones (ambos se auscultan por medio del fonendoscopio), aumento de tamaño del corazón, hinchazón de las venas del cuello, aumento del tamaño del hígado e hinchazón del abdomen o de las piernas. Una radiografía de tórax muestra el aumento de tamaño del corazón y la acumulación de líquido en los pulmones.

Por lo general, se emplean diferentes pruebas para valorar la funcionalidad cardíaca. Casi siempre se realiza una electrocardiografía (ECG, ver Electrocardiografía) para determinar si el ritmo cardíaco es normal, si las paredes de los ventrículos están engrosadas (hipertrofiadas) y si se ha sufrido un infarto de miocardio.

La ecocardiografía (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos), en la que se emplean ondas ultrasónicas para producir una imagen del corazón, es uno de los mejores procedimientos para valorar la función cardíaca, incluyendo la capacidad de bombeo del corazón y el funcionamiento de las válvulas cardíacas. La ecocardiografía puede mostrar lo siguiente:

  • Si las paredes del corazón están engrosadas y si su distensión es normal

  • Si las válvulas están funcionando normalmente

  • Si las contracciones son normales

  • Si alguna zona del corazón se contrae de manera anormal

La ecocardiografía es útil para determinar si la insuficiencia cardíaca es debida a una disfunción sistólica o diastólica, ya que permite al médico estimar el espesor y la rigidez de las paredes del corazón y la fracción de eyección (fracción de expulsión). La fracción de eyección, una medida importante de la función cardíaca, es el porcentaje de sangre que el corazón expulsa con cada latido. Un ventrículo izquierdo normal expulsa más o menos el 60% de la sangre que está en su interior. Si la fracción de eyección es baja, se confirma la disfunción sistólica. Si es normal o elevada, en una persona que tiene síntomas de insuficiencia cardíaca, es probable que se trate de una disfunción diastólica.

Se pueden utilizar otras técnicas, como la gammagrafía, la resonancia magnética nuclear, la tomografía computarizada y el cateterismo cardíaco con angiografía (ver Cateterismo cardíaco y angiografía coronaria), para identificar la causa de la insuficiencia cardíaca. Rara vez se requiere practicar una biopsia del músculo cardíaco; esto suele ser necesario cuando el médico sospecha la existencia de infiltración en el corazón (como ocurre en la amiloidosis) o una miocarditis debida a una infección bacteriana, vírica o de otro tipo.

A veces es necesario un análisis de sangre. Los médicos pueden determinar la presencia de péptidos natriuréticos (PN). Los péptidos natriuréticos (PN) son unas sustancias que se acumulan en la sangre cuando existe insuficiencia cardíaca, pero no cuando existen otros trastornos que causan disnea. También se puede analizar la presencia de otras sustancias en la sangre para detectar trastornos que puedan causar insuficiencia cardíaca.

Prevención

La prevención de la insuficiencia cardíaca implica el tratamiento de los trastornos que pueden causarla antes de que alguno de ellos la cause realmente. Los trastornos que pueden tratarse son: determinadas arritmias, las valvulopatías, la comunicación anormal entre las cavidades del corazón, la obstrucción de una arteria coronaria, la hipertensión arterial, las infecciones, los trastornos de la glándula tiroidea, la anemia y el alcoholismo.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca requiere varias medidas generales además del tratamiento de la enfermedad que causa insuficiencia cardíaca, cambios en el estilo de vida y medicamentos para la insuficiencia cardíaca.

Medidas generales

Si bien en la mayoría de casos la insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica, se puede hacer mucho para que la actividad física sea más cómoda, así como para mejorar la calidad de vida y prolongar la vida también. Las personas afectadas y sus familiares deben aprender todo lo que puedan acerca de la insuficiencia cardíaca porque muchos de los cuidados se pueden realizar en casa. En particular, deben aprender a reconocer los síntomas precoces de alarma de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y han de estar al corriente de las acciones necesarias a tomar (por ejemplo, reducir la ingestión de sal, tomar una dosis adicional de diurético o contactar con su médico).

La comunicación periódica con los profesionales de la salud y las revisiones médicas son cruciales, porque la insuficiencia cardíaca puede empeorar de manera súbita. Por ejemplo, el personal de enfermería puede llamar por teléfono regularmente a las personas que tienen insuficiencia cardíaca y preguntarles acerca de los cambios en el peso y en los síntomas. Así, pueden valorar si necesitan que las vea el médico.

También pueden acudir a consultorios especializados en insuficiencia cardíaca. En estos consultorios visitan médicos especialistas que trabajan de cerca con personal de enfermería y otros profesionales de la salud, como farmacéuticos, dietistas y trabajadores sociales, especialmente entrenados para atender a personas con insuficiencia cardíaca y proporcionarles formación para el cuidado personal (tanto a las personas afectadas como a sus cuidadores). El hecho de acudir a este tipo de consultorios también contribuye a disminuir los síntomas, reducir las hospitalizaciones y mejorar la esperanza de vida, ya que se constata si se está recibiendo el tratamiento más eficaz y se forma a la población para que participe de forma activa en su propio cuidado. Estos cuidados son complementarios y no reemplazan a la atención prestada por los médicos de atención primaria.

Las personas con insuficiencia cardíaca siempre deben consultar con su médico antes de tomar un nuevo medicamento, incluso los medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos (incluyendo muchos usados para tratar la artritis) pueden causar retención de sal y de líquidos y otros fármacos pueden ralentizar el funcionamiento del corazón. El olvido de la toma de los medicamentos prescritos es un motivo frecuente de empeoramiento de los síntomas, y las personas con insuficiencia cardíaca deben buscar la manera de no olvidar tomarlos.

Dado que la gripe puede causar un repentino empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, los médicos recomiendan una vacuna anual de la gripe para las personas con esta dolencia.

Tratamiento de la causa

Si la causa de la insuficiencia cardíaca es la estenosis o la insuficiencia de una válvula cardíaca, o una comunicación anómala entre las cavidades del corazón, por lo general se puede corregir el problema mediante una intervención quirúrgica. La obstrucción de una arteria coronaria puede requerir tratamiento con fármacos, cirugía o angioplastia (ver Angina de pecho : Tratamiento farmacológico). Los medicamentos antihipertensores disminuyen y controlan la hipertensión arterial. Los antibióticos eliminan algunas infecciones. El tratamiento de la úlcera gástrica o el empleo de un suplemento de hierro corrige la anemia. Para el tratamiento de una glándula tiroidea hiperactiva se utilizan fármacos, cirugía o radioterapia, y para tratar una glándula tiroidea hipoactiva los médicos prescriben la administración de hormonas tiroideas.

Cambios en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida ayudan a los afectados por insuficiencia cardíaca a sentirse mejor y desarrollar mejor su actividad.

Las personas con esta dolencia deben tratar de conservar un buen estado físico, aunque no puedan practicar ejercicios que requieran fuerza. En los casos leves, deben seguir un programa de ejercicio físico establecido por un médico. Quienes padecen insuficiencia cardíaca más grave deben practicar ejercicios en un servicio de rehabilitación cardiovascular bajo la supervisión de un especialista.

Si además de insuficiencia cardíaca se tiene sobrepeso, el corazón debe trabajar con más fuerza durante la actividad, lo que empeora la insuficiencia cardíaca. Estas personas deben seguir una dieta saludable para bajar de peso (ver Dietas para perder peso) con el objetivo de alcanzar y mantener el peso ideal.

Fumar produce lesiones vasculares. Las grandes cantidades de alcohol actúan como toxinas directamente sobre el corazón. Así pues, hay que dejar el tabaco y el alcohol, ya que empeoran la insuficiencia cardíaca.

El exceso de sal (sodio) en la dieta produce una retención de líquido que contrarresta la acción de los fármacos que se administran para aumentar la excreción de agua (como diuréticos) y disminuir así la acumulación de líquido. Por lo tanto, el consumo excesivo de sal empeora los síntomas. Casi todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deben limitar su consumo de sal común, los alimentos salados y el uso de sal al cocinar. El contenido de sodio en los alimentos envasados puede determinarse leyendo las etiquetas. A las personas con insuficiencia cardíaca grave se les suele proporcionar información detallada sobre cómo limitar el consumo de sal. El consejo de un dietista puede resultar útil. Si se limita la ingestión de sal, generalmente se puede ingerir una cantidad normal de agua, a no ser que la retención de líquidos sea muy importante. En todo caso, no se recomienda beber cantidades excesivas de agua.

Un modo simple y fiable para verificar si el organismo está reteniendo líquidos es el control diario del peso. Por lo general, los médicos solicitan a los pacientes con insuficiencia cardíaca que controlen diariamente su peso con la mayor precisión posible, de forma regular por la mañana, después de levantarse y orinar y antes de tomar el desayuno. Las variaciones se pueden notar con mayor facilidad cuando el paciente se pesa todos los días a la misma hora, utiliza siempre la misma báscula, lleva una cantidad de ropa similar y elabora un registro diario de su peso. Un incremento de más de 1 kg por día es un signo precoz de alarma de retención de líquidos. Un aumento de peso rápido y constante (como de 1 kg por día) es un indicio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Muchas personas pueden presentar edemas a pesar de limitar la ingestión de sal. Las piernas hinchadas deben mantenerse elevadas sobre un banquillo cuando la persona está sentada. Esta posición ayuda al organismo a reabsorber y eliminar el exceso de líquido. También se puede necesitar usar medias largas de compresión, que son útiles para evitar la acumulación de líquido. El uso de varias almohadas o la elevación de la cabecera de la cama facilitan dormir cuando se acumula líquido en los pulmones.

Medicamentos para la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca se trata con diferentes tipos de fármacos, entre los que se encuentran diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de la angiotensina II, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes, digoxina y otros.

Los diuréticos (ver Fármacos antihipertensores) se suelen recetar cuando la restricción de sal por sí sola no reduce la retención de líquidos. Estos fármacos ayudan a los riñones a eliminar sal y agua incrementando la producción de orina y disminuyendo así el volumen de líquido en todo el organismo. Los diuréticos que se utilizan con mayor frecuencia para la insuficiencia cardíaca son los diuréticos de asa. Habitualmente, estos diuréticos se administran por vía oral en tratamientos a largo plazo, pero en caso de emergencia son muy eficaces por vía intravenosa. Los diuréticos de asa son los que se suelen indicar para la insuficiencia cardíaca de moderada a grave. Los diuréticos tiacídicos, cuyos efectos son más leves y pueden rebajar la tensión arterial, se recetan en especial a las personas con hipertensión. Los diuréticos de asa y los diuréticos tiacídicos producen una pérdida de potasio a través de la orina. Por tanto, también se puede administrar un suplemento de potasio o un diurético que no elimine potasio o que incremente los niveles de potasio en sangre (un diurético ahorrador de potasio). Para las personas con insuficiencia cardíaca grave debida a una disfunción sistólica pero con función renal normal, la espironolactona es el diurético ahorrador del potasio preferido. Este diurético puede prolongar la vida en personas con insuficiencia cardíaca grave. Los diuréticos pueden empeorar la incontinencia urinaria. Sin embargo, habitualmente puede programarse la dosis del diurético de manera que no exista riesgo de incontinencia cuando no hay un cuarto de baño disponible o cuando no se pueda acceder a él.

Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) (ver Fármacos antihipertensores) son uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estos fármacos no solo reducen los síntomas y la necesidad de hospitalización sino que también prolongan la vida. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) disminuyen la concentración sanguínea de la hormona angiotensina II y por tanto de la aldosterona (que normalmente contribuye a incrementar la tensión arterial (ver figura Regulación de la presión arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona). Como consecuencia de ello, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) dilatan las arterias y las venas y ayudan a los riñones a eliminar el exceso de agua, disminuyendo así el trabajo del corazón. Estos fármacos también pueden tener efectos directos beneficiosos sobre el corazón y las paredes de los vasos sanguíneos.

Los inhibidores del receptor de la angiotensina II (ver Fármacos antihipertensores) tienen efectos similares a los de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los inhibidores del receptor de angiotensina II se utilizan conjuntamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en algunas personas con síntomas persistentes de insuficiencia cardíaca o se usan solos cuando no se toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a causa de la tos, que es un efecto secundario de estos últimos.

Los antagonistas de la aldosterona bloquean directamente los efectos de la aldosterona (a diferencia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, que la bloquean de forma indirecta) y contribuyen a limitar la retención de líquidos.

Los betabloqueantes se utilizan a menudo junto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para tratar la insuficiencia cardíaca y son otro de los pilares del tratamiento de este trastorno. Al bloquear la acción de la hormona norepinefrina (que hace que el corazón bombee de forma más rápida y enérgica), estos fármacos mejoran a largo plazo la funcionalidad del corazón y la supervivencia. Los betabloqueantes pueden reducir inicialmente la potencia de las contracciones cardíacas, por lo que se suelen introducir una vez se ha estabilizado la insuficiencia cardíaca con otros fármacos. En las personas que tienen insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica, los betabloqueantes se utilizan para ralentizar la frecuencia cardíaca y relajar el músculo engrosado o rígido. Así, el corazón puede llenarse de sangre de modo más completo.

La digoxina, uno de los fármacos más antiguos utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, aumenta la potencia de cada latido cardíaco y desacelera la frecuencia cardíaca cuando esta es demasiado rápida. La digoxina ayuda a aliviar los síntomas en algunas personas con disfunción sistólica, especialmente si hay fibrilación auricular, pero no prolonga la vida.

Los vasodilatadores (fármacos que dilatan los vasos sanguíneos) no se utilizan con la misma frecuencia que los inhibidores de los receptores de la angiotensina II, que son más efectivos. Sin embargo, las personas que no responden a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o que no pueden tomarlos, pueden beneficiarse de los vasodilatadores, como la hidralazina, la isosorbida dinitrato y la nitroglicerina en forma de parches o de aerosol. En algunas personas con síntomas avanzados de la enfermedad, estos medicamentos pueden mejorar la calidad y la cantidad de vida cuando se administran conjuntamente con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los inhibidores de la angiotensina.

Otros fármacos son eficaces en algunos casos. Para prevenir la formación de coágulos en las cavidades del corazón se administran anticoagulantes como la warfarina. Si el ritmo cardíaco es anómalo se pueden administrar fármacos antiarrítmicos (ver Algunos fármacos utilizados para tratar arritmias). Se ha ensayado el uso de otros fármacos que aumentan la potencia de bombeo del corazón distintos de la digoxina, pero ninguno ha demostrado ser eficaz e incluso algunos incrementan el riesgo de muerte.

Algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Fármaco*

Comentarios

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE)

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Perindopril erbumina

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina dilatan los vasos sanguíneos, con lo que disminuye la cantidad de trabajo que el corazón debe realizar.

También pueden tener efectos benéficos directos sobre el corazón.

Estos fármacos son la base del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Reducen los síntomas y la necesidad de hospitalización y prolongan la vida.

Bloqueantes del receptor de angiotensina II

Candesartán

Losartán

Valsartán

Los bloqueantes de los receptores de angiotensina II tienen efectos similares a los de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y pueden ser mejor tolerados.

Pueden administrarse junto con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o solos, en caso de personas que no pueden tomar dichos inhibidores.

Beta-bloqueantes

Bisoprolol

Carvedilol

Metoprolol

Los betabloqueantes ralentizan la frecuencia cardíaca y bloquean la estimulación excesiva del corazón.

Pueden ser apropiados para la mayoría de casos de insuficiencia cardíaca.

Estos fármacos, por lo general, se utilizan con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y proporcionan un beneficio adicional.

Pueden empeorar los síntomas temporalmente, pero mejoran el funcionamiento del corazón a largo plazo.

Otros vasodilatadores

Hidralazina

Dinitrato de isosorbida

Nitroglicerina

Los vasodilatadores dilatan los vasos sanguíneos.

Generalmente se administran a las personas que no pueden tomar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina II.

La nitroglicerina es especialmente eficaz para las personas con insuficiencia cardíaca y con angina de pecho, así como para las que padecen insuficiencia cardíaca aguda.

La combinación de hidralazina y nitratos ha demostrado ser eficaz, especialmente en personas de ascendencia africana.

Glucósidos cardíacos

Digoxina

Los glucósidos cardíacos aumentan la potencia de cada latido cardíaco y reducen la frecuencia cardíaca en casos de fibrilación auricular.

Antagonistas de la aldosterona

Eplerenona

Espironolactona

Estos fármacos inhiben la acción de la hormona aldosterona, que estimula la retención de sal y de líquido y que puede tener efectos nocivos sobre el corazón.

Ambos son diuréticos ahorradores de potasio y mejoran la supervivencia.

La eplerenona tiene menor probabilidad de causar respuesta dolorosa al tacto (mastalgia) o agrandamiento de las mamas en hombres (ginecomastia) que la espironolactona.

Diuréticos de asa

Bumetanida

Ácido etacrínico

Furosemida

Torasemida

Estos diuréticos ayudan a los riñones a eliminar sal y agua, con lo que disminuye el volumen de líquidos en el torrente sanguíneo.

Diuréticos ahorradores de potasio

Amilorida

Triamtereno

Dado que estos diuréticos evitan la pérdida de potasio, se pueden añadir a la tiacida o a los diuréticos de asa, los cuales producen pérdida de potasio.

La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio que es al mismo tiempo un inhibidor o antagonista del receptor de la aldosterona. Es particularmente útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca grave.

Tiazida y diuréticos tiacídicos

Clortalidona

Hidroclorotiazida

Indapamida

Metolazona

Los efectos de estos diuréticos son similares a los producidos por los diuréticos de asa, aunque más leves. Los dos tipos de diuréticos son especialmente eficaces cuando se administran simultáneamente.

Anticoagulantes

Apixaban

Dabigatrán (etexilato)

Heparina

Rivaroxaban

Warfarina

Se pueden administrar anticoagulantes para evitar la formación de coágulos en las cavidades cardíacas.

La heparina se prescribe solo durante un corto periodo de tiempo porque se administra mediante inyección.

Opiáceos

Morfina

Se puede administrar morfina para aliviar la ansiedad en una urgencia médica, como un edema pulmonar agudo.

Es necesaria una supervisión cuidadosa.

*Estos medicamentos específicos se han estudiado en concreto para prevenir o tratar la insuficiencia cardíaca.

Los efectos adversos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloquantes de los receptores de la angiotensina II, los diuréticos y los betabloqueantes se enumeran en la tabla (ver Fármacos antihipertensores).

Otras medidas

Las personas con edema pulmonar requieren oxígeno, que se administra, a veces, mediante una mascarilla nasal especial. En algunos casos se inserta un tubo en las vías respiratorias para que un ventilador mecánico contribuya a atender la intensificación del trabajo respiratorio.

El trasplante de corazón es una opción para algunas personas, que siendo sanas en todo lo demás, tienen una insuficiencia cardíaca muy grave que empeora y que no responde a la terapia farmacológica. En los centros especializados poseen dispositivos de asistencia mecánica que ayudan a bombear la sangre en los casos de insuficiencia cardíaca muy grave que no responden al tratamiento con fármacos. Otros nuevos tratamientos mecánicos están en estudio. Los tratamientos quirúrgicos que extirpan parte del músculo cardíaco dilatado para devolverlo a un tamaño más cercano al normal no parecen ser eficaces.

El uso de fármacos puede ser efectivo para los trastornos del ritmo cardíaco, en algunas ocasiones se requiere un marcapasos. Para algunas personas con insuficiencia cardíaca, los marcapasos especiales con tres electrodos pueden restaurar la secuencia normal de las contracciones de la cavidad cardíaca (terapia de resincronización cardíaca) y mejorar su respuesta. Los médicos consideran la posibilidad de colocar un cardiodesfibrilador implantable a las personas que tienen una funcionalidad cardíaca muy deficiente, ya que en estos casos el riesgo de muerte súbita aumenta.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

La insuficiencia cardíaca que aparece o empeora de forma rápida requiere un tratamiento hospitalario urgente.

Si se presenta un edema agudo de pulmón (ver Síntomas), se suministra oxígeno a través de una mascarilla facial. Los diuréticos administrados por vía intravenosa y otros fármacos como la nitroglicerina administrados por vía intravenosa o sublingual pueden dar lugar a una mejoría rápida y espectacular. La administración de morfina alivia la ansiedad que, por lo general, acompaña al edema pulmonar agudo. También disminuye la frecuencia respiratoria, reduce la frecuencia cardíaca, dilata los vasos sanguíneos y, por consiguiente, reduce la cantidad de trabajo que debe realizar el corazón. Si con estas medidas la respiración no mejora de forma adecuada, se administra oxígeno a presiones controladas a través de una mascarilla o bien se introduce un tubo en las vías respiratorias del paciente de modo que la respiración pueda ser asistida por medio de un ventilador mecánico.

Para estimular las contracciones cardíacas en pacientes con síntomas graves y que no hayan respondido bien a los tratamientos, a veces se utilizan, durante un corto periodo de tiempo, fármacos similares a la epinefrina y a la norepinefrina (como la dopamina o la dobutamina) u otros medicamentos (como la milrinona), que favorecen que el músculo se contraiga más enérgicamente. Estos fármacos no son útiles para tratamientos a largo plazo.

Problemas del enfermo terminal

Aunque muchas personas con insuficiencia cardíaca viven muchos años, hasta un 70% mueren a causa de la enfermedad en un plazo de diez años. La esperanza de vida depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, de si su causa puede ser corregida y del tratamiento utilizado. Cerca de la mitad de las personas con una forma leve de insuficiencia cardíaca viven por lo menos diez años y alrededor de la mitad de las personas con una insuficiencia cardíaca grave viven por lo menos dos años. La esperanza de vida mejora con el tratamiento. Con el tiempo, la calidad de vida de una persona con insuficiencia cardíaca crónica se deteriora y las posibilidades para avanzar en el tratamiento se vuelven limitadas, especialmente en las personas mayores, en quienes un trasplante cardíaco puede no ser factible. Mantener el bienestar del paciente es a veces más importante que tratar de prolongarle la vida. Es importante involucrar en estas decisiones al paciente y a los miembros de su familia. De hecho, muchos estudios demuestran que las personas con insuficiencia cardíaca grave y sus familias quieren discutir estos temas y que ello no les causa angustia. Se puede hacer mucho para proporcionar un cuidado compasivo, aliviar los síntomas y mantener la dignidad de la persona afectada (ver Elección de un equipo de profesionales de la salud que se encargue de la atención médica).

La insuficiencia cardíaca puede ser causa de muerte súbita e inesperada, sin síntomas previos de empeoramiento. Por lo tanto, siempre que sea posible, las personas que padecen insuficiencia cardíaca deben dar voluntades anticipadas acerca del tipo de atención que desean en caso de no poder tomar sus propias decisiones en el futuro (ver Voluntades anticipadas). También es importante redactar o actualizar un testamento.

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