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Choque (shock)

Por Oren Traub, MD, PhD, Departments of Internal Medicine and Adult Hospital Medicine, Pacific Medical Centers

El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la cual el aporte de oxígeno a los órganos es bajo, lo que provoca daño orgánico y en algunos casos la muerte. La presión arterial suele ser baja.

  • El choque (shock) tiene diversas causas: un volumen bajo de sangre; un fallo en la función de bombeo del corazón; o un ensanchamiento de los vasos sanguíneos (vasodilatación) excesivo.

  • Cuando la causa del choque es un bajo volumen sanguíneo o un fallo en la función de bombeo del corazón, la persona afectada puede sentirse aletargada, soñolienta o aturdida y su piel fría, húmeda y, a menudo, pálida y azulada.

  • Cuando el choque es consecuencia de una excesiva vasodilatación, la piel está caliente y ruborizada, y el pulso puede ser fuerte y vigoroso (saltón o capricante) en lugar de débil.

  • Las personas que se encuentran en choque deben mantenerse arropadas y colocarse de tal manera que sus piernas queden elevadas.

  • Se administran líquidos intravenosos, oxígeno y en algunas ocasiones medicamentos para ayudar a reestablecer la presión arterial.

Los servicios de urgencias de los hospitales estadounidenses dan parte de un millón de casos de choque anuales. Las personas entran en este estado cuando la tensión arterial llega a niveles tan bajos que las células del organismo no reciben la sangre suficiente y, por lo tanto, tampoco reciben suficiente oxígeno. Como consecuencia, las células de muchos órganos, incluidas las del cerebro, los riñones, el hígado y el corazón, dejan de funcionar con normalidad. Si el aporte sanguíneo (perfusión) a estas células no se restablece rápidamente, sufren daños irreversibles y mueren. A partir de un cierto número de células dañadas o muertas, el órgano del que forman parte deja de funcionar adecuadamente y se puede llegar a producir la muerte del paciente.

El fracaso de dos o más órganos se llama síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, según sus siglas en inglés), y la posibilidad de muerte que lleva asociada dicho diagnóstico es elevada. Las personas en choque requieren tratamiento de urgencia inmediato, y por lo general se las mantiene en una unidad de cuidados intensivos del hospital.

Aunque una baja presión arterial suele ser la causa del choque, es posible que en las primeras etapas del choque la presión arterial no sea baja. Además, la presión arterial puede ser baja en personas que no sufran un choque.

La enfermedad denominada choque no tiene nada que ver con el «choque emocional» que una persona puede experimentar por un estrés emocional repentino.

Causas del choque

El choque tiene varias causas:

  • Bajo volumen de sangre (choque hipovolémico)

  • Capacidad de bombeo cardíaco inadecuada (choque cardiogénico)

  • Ensanchamiento excesivo de los vasos sanguíneos (choque distributivo)

¿Sabías que...?

  • En algunas personas con choque, la presión arterial es tan baja que no puede medirse con un manguito de tensión arterial.

  • El choque no tiene nada que ver con el estrés emocional repentino.

Choque hipovolémico

El bajo volumen sanguíneo provoca que con cada latido entre en el corazón menos cantidad de sangre de la normal y, por lo tanto, este bombea menos cantidad de sangre de lo normal hacia el resto del organismo y sus células.

El volumen sanguíneo puede ser bajo debido a una hemorragia grave, a una pérdida excesiva de líquidos corporales o, con menor frecuencia, a una ingestión insuficiente de líquidos. Puede perderse sangre con rapidez como consecuencia de:

  • Una hemorragia externa, como la causada por un accidente.

  • Una hemorragia interna, como la provocada por una úlcera de estómago o de intestino, por la rotura de un vaso sanguíneo o por la rotura de trompa en un embarazo ectópico (embarazo fuera del útero).

Una pérdida excesiva de fluidos corporales no sanguíneos puede ser consecuencia de:

  • Quemaduras graves

  • Inflamación del páncreas (pancreatitis)

  • Perforación de la pared intestinal

  • Diarrea o vómitos intensos

  • Ciertas nefropatías

  • El uso excesivo de diuréticos, que aumentan la producción de orina

  • La diabetes no tratada

El consumo de líquido puede ser insuficiente debido a un impedimento físico (como una enfermedad articular grave) o una incapacidad mental (como la enfermedad de Alzheimer), que pueden impedir que las personas ingieran líquidos suficientes aun cuando sientan sed.

Choque cardiogénico

Un bombeo cardíaco insuficiente también puede derivar en una menor cantidad de sangre impulsada en cada latido. Las causas más comunes de una capacidad de bombeo insuficiente son:

  • Disfunción de una válvula cardíaca (en especial de una prótesis valvular)

  • Otros trastornos que afectan a la estructura del corazón (por ejemplo, la rotura de una pared cardíaca)

  • Ritmo cardíaco anómalo (arritmia)

  • Incapacidad del corazón para llenarse (taponamiento cardíaco)

Choque distributivo

La dilatación excesiva de los vasos sanguíneos (vasodilatación) aumenta su capacidad y reduce la presión sanguínea. Esto puede disminuir el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los órganos.

Los vasos sanguíneos pueden dilatarse de forma excesiva como consecuencia de:

  • Una reacción alérgica grave (anafilaxia o shock anafiláctico)

  • Una infección bacteriana grave (el choque causado por una infección de este tipo se denomina choque séptico)

  • Sobredosis de drogas o venenos que dilatan los vasos sanguíneos

  • Lesiones en la médula espinal y, en raras ocasiones, en el encéfalo (choque neurógeno)

  • Ciertos trastornos endocrinos, tales como la enfermedad de Addison

Los mecanismos por los que estas enfermedades producen vasodilatación son variados. Por ejemplo, una lesión de la médula espinal interrumpe las conexiones nerviosas entre el cerebro y los vasos sanguíneos que habitualmente permiten la constricción de los vasos sanguíneos; los venenos o las toxinas liberados por bacterias pueden provocar la dilatación de los vasos sanguíneos.

Síntomas de choque

Los síntomas del choque son similares cuando la causa es un bajo volumen sanguíneo (choque hipovolémico) o cuando el choque es consecuencia de un bombeo cardíaco insuficiente (choque cardiogénico). Inicialmente pueden aparecer letargo, somnolencia y confusión. La piel se vuelve fría y húmeda y, a menudo, azulada y pálida. Al presionarla, el color tarda mucho más en volver que en condiciones normales. Los vasos sanguíneos pueden hacerse evidentes formando una red de líneas azuladas por debajo de la piel. El pulso es débil y rápido, excepto cuando la causa del choque es un latido cardíaco lento. Por lo general, la persona no puede incorporarse sin experimentar sensación de aturdimiento o desvanecimiento. La respiración se acelera, pero tanto esta como el pulso pueden ralentizarse cuando la muerte es inminente. La presión arterial cae a un nivel tan bajo que, con frecuencia, no puede detectarse con un tensiómetro. El desenlace final puede ser mortal.

Cuando el choque se debe a una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos, los síntomas son algo distintos. La piel está caliente y enrojecida y el pulso es intenso y vigoroso (saltón o capricante) en vez de débil (sobre todo al principio). Sin embargo, posteriormente, el choque debido a una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos también da lugar a piel fría y húmeda y sopor.

En las etapas iniciales del choque, en especial del choque séptico, muchos síntomas pueden estar ausentes o ser indetectables, a no ser que se busquen específicamente. La confusión puede ser el único síntoma en las personas de edad avanzada. La cantidad de orina disminuye considerablemente (debido a una reducción de la irrigación renal) y pueden acumularse productos de desecho en la sangre. La presión arterial puede ser baja.

Diagnóstico de choque

  • Evaluación médica

  • Análisis de sangre

El diagnóstico de choque se basa principalmente en las pruebas de la existencia de daño orgánico halladas durante la exploración física. Por ejemplo, las personas afectadas pueden tener un nivel reducido de conciencia, pueden dejar de producir orina y pueden tener los dedos de las manos o de los pies de un tono azulado. Las personas afectadas también pueden mostrar signos de estar tratando de compensar su bajo volumen de sangre o la inadecuada capacidad de bombeo del corazón. Por ejemplo, pueden tener una frecuencia cardíaca rápida, respirar con rapidez o sudar profusamente.

Los análisis de sangre pueden ayudar al diagnóstico, pero ningún hallazgo por sí solo tiene valor diagnóstico, y los médicos evalúan cada uno de ellos en función de su tendencia (es decir, si mejora o empeora) y en función del estado general de la persona. Un análisis de sangre (el nivel de lactato) mide la cantidad de productos de desecho de la actividad celular en la sangre. Un nivel elevado de lactato en sangre sugiere al médico que los órganos no están recibiendo suficiente oxígeno ni suficiente sangre, y que la persona puede estar sufriendo un choque. Los análisis de sangre que muestren un número elevado o reducido de glóbulos blancos o de bacterias u otros microorganismos en la sangre pueden ayudar a determinar que la persona tiene una infección que podría estar provocando un choque séptico.

Los análisis de sangre también pueden indicar daño a órganos específicos. Por ejemplo, un alto nivel de creatinina puede indicar que los riñones están dañados, y un alto nivel de troponina puede ser indicativo de daño cardíaco.

Pronóstico del choque

Si no se trata, el choque suele ser mortal. Cuando se trata, el pronóstico depende de la causa, de las demás enfermedades que pueda sufrir el paciente, de la posible insuficiencia de algún otro órgano y de su gravedad, del tiempo que transcurre antes de iniciar el tratamiento y del tipo de tratamiento suministrado.

El síndrome de disfunción multiorgánica lleva asociado un elevado riesgo de muerte. El riesgo de muerte aumenta al tiempo que lo hace el número de órganos afectados. Con independencia del tratamiento que se aplique, la probabilidad de muerte por un choque debido a un infarto de miocardio masivo o por un choque séptico es elevada, especialmente en las personas de edad avanzada.

Tratamiento del choque

  • Pedir ayuda y detener cualquier hemorragia

  • Líquidos intravenosos y/o transfusiones de sangre

  • En algunas ocasiones, fármacos que contribuyan a aumentar la presión arterial

  • Otras medidas en función de la causa

Tratamiento inicial

Lo más importante es llamar para pedir ayuda y detener cualquier hemorragia grave. Después de esto, puede tumbarse a la persona y mantenerla arropada, con las piernas en alto.

Cuando llega el personal médico de urgencia, puede administrar oxígeno al afectado a través de una mascarilla facial, o bien insertar un tubo de respiración asistida. Pueden administrarse líquidos por vía intravenosa (iv), con rapidez y en gran cantidad, para aumentar la tensión arterial.

Al llegar al servicio de urgencias, puede hacerse una transfusión de sangre a la persona si el choque estuvo causado por una hemorragia. Antes de la transfusión se suele realizar una prueba cruzada, pero en una situación de emergencia, cuando no hay tiempo para hacer dicha prueba, sangre de tipo O negativo puede administrarse a cualquier persona.

En algunos tipos de choque, pueden administrarse fármacos por vía intravenosa para aumentar la presión arterial. Sin embargo, los médicos administran estos fármacos durante el menor tiempo posible porque pueden provocar una disminución del flujo de sangre hacia otros tejidos del organismo o provocar alteraciones del ritmo cardíaco. Los fármacos pueden aumentar la presión arterial a través de:

  • Constricción de los vasos sanguíneos, lo que sucede, por ejemplo, cuando los médicos administran epinefrina (a personas con anafilaxia) o norepinefrina (que se utiliza en ciertos casos en personas con otros tipos de choque)

  • Aumento de la capacidad del corazón para bombear la sangre, lo que sucede, por ejemplo, cuando se administran dobutamina o milrinona

Tratamiento de la causa

Los líquidos administrados por vía intravenosa, las transfusiones sanguíneas y los fármacos pueden no ser suficientes para contrarrestar el choque si la hemorragia o la pérdida de fluido persisten, o si la causa del choque es un ataque al corazón, una infección u otro problema no relacionado con el volumen sanguíneo. El tratamiento de la causa del choque es de vital importancia.

Cuando la causa del choque es un bombeo insuficiente del corazón, los esfuerzos deben estar dirigidos a mejorar el funcionamiento cardíaco. Además de la administración de líquidos y de fármacos, otros tratamientos incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o los injertos de revascularización coronaria, si la causa fue un ataque al corazón. También puede requerirse cirugía si la causa es una válvula cardíaca dañada o la ruptura de una pared del corazón. El exceso de líquido que comprime el corazón, una alteración denominada taponamiento cardíaco, puede eliminarse con una aguja o mediante cirugía.

Cuando el choque está causado por una infección (como la septicemia), el tratamiento de la infección incluye antibióticos y la eliminación de la fuente de infección. Cuando la causa del choque es una hemorragia, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para parar la hemorragia. Si la causa del choque es un trastorno endocrino (por ejemplo, la enfermedad de Addison) o la anafilaxia, puede ser necesario administrar un fármaco corticoesteroide.

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