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Desmayos

Por Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

El mareo (presíncope) es la sensación de estar a punto de desmayarse. El desmayo (síncope) es una pérdida súbita y breve de la consciencia durante el cual la persona se cae al suelo o se desploma en una silla seguido de un retorno a la consciencia. La persona está inmóvil y sin fuerzas y por lo general tiene las piernas y brazos fríos, un pulso débil y respiración superficial.

Algunas personas sienten mareo o malestar antes de desmayarse. Otras pueden tener náuseas, sudoración, visión borrosa o en túnel, hormigueo en los labios o las yemas de los dedos, dolor torácico o palpitaciones. Con menos frecuencia, el sujeto se desmaya de repente, sin síntomas de advertencia.

Las convulsiones, que son una alteración de la actividad eléctrica del cerebro (ver Trastornos convulsivos), y el paro cardíaco, en el que el corazón deja de latir por completo (ver Paro cardíaco), pueden causar pérdida de consciencia pero no se consideran desmayos. Sin embargo, en algunas personas que se desmayan, los músculos sufren una torsión involuntaria, con lo que a simple vista parece que estén sufriendo convulsiones.

El desmayo puede ocurrir en personas de cualquier edad, pero las causas peligrosas de desmayos son más comunes entre las personas mayores.

Causas

Una persona no pierde el conocimiento a menos que se alteren las funciones cerebrales. Este trastorno ocurre usualmente cuando se reduce el flujo sanguíneo cerebral global. A veces, sin embargo, el flujo sanguíneo es adecuado pero la sangre no contiene la cantidad suficiente de oxígeno o glucosa (azúcar en sangre) que el cerebro necesita para funcionar.

El flujo de sangre al cerebro se puede reducir por varias causas. Lo más frecuente es alguna alteración que interfiera en el retorno sanguíneo normal al corazón, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo que sale del corazón. Con menos frecuencia, la causa es un trastorno que interfiere con el bombeo de la sangre (por lo general un trastorno cardíaco). Aunque en los infartos cerebrales se reduce el flujo de sangre al encéfalo, esto solo se produce en una parte de él. Por lo tanto, los infartos cerebrales rara vez causan desmayos a excepción de los pocos que afectan a la parte del cerebro que mantiene la consciencia.

Las causas más frecuentes son las siguientes:

  • Las emociones fuertes (como el miedo, el dolor o la visión de la sangre)

  • La tos o el esfuerzo para evacuar heces u orina

  • La permanencia prolongada en posición de pie

  • Levantarse de forma brusca

  • Embarazo

  • Uso de ciertos fármacos

  • Idiopática (significa que la causa no puede determinarse)

Estas causas comunes casi siempre provocan desmayos solo cuando la persona está de pie. Cuando se cae, aumenta el flujo de sangre al cerebro, restaurando rápidamente la consciencia, aunque es posible que la persona afectada no se sienta completamente normal durante unos minutos o hasta al cabo de unas pocas horas. Algunas personas se sienten cansadas o agotadas durante varias horas. Estas causas no suelen ser graves, a menos que el individuo se lesione al caer.

La mayoría de estas causas disminuyen el retorno de sangre al corazón. Las emociones fuertes (en especial las desencadenadas por la visión de la sangre) o el dolor pueden activar el nervio vago. La activación del nervio vago dilata los vasos sanguíneos, reduciendo el retorno de la sangre al corazón, y ralentiza la frecuencia cardíaca. Ambos factores pueden provocar mareos y a veces desmayos (lo que se denomina síncope vasovagal o síncope neurocardiogénico).

El esfuerzo durante las evacuaciones, la micción o la tos aumenta la presión en el interior del tórax. El aumento de la presión en el tórax puede activar el nervio vago y también reducir el retorno de la sangre al corazón, ambos factores pueden causar desmayos.

Individuos sanos pueden desmayarse cuando han estado de pie durante mucho tiempo (más frecuente en soldados, fenómeno denominado síncope de plaza de armas). Ello se debe a que es necesaria la contracción de los músculos de las piernas para ayudar a que la sangre regrese al corazón.

El hecho de sentarse o ponerse de pie rápidamente puede producir un síncope, dado que el cambio de posición hace que la sangre se acumule en las piernas, de modo que se produce un descenso de la presión arterial. Normalmente, el organismo aumenta rápidamente la frecuencia cardíaca y contrae los vasos sanguíneos para mantener la presión arterial (ver Hipertensión arterial : Control de la presión arterial por parte del organismo). Si esto no compensa la presión arterial es frecuente que se produzca la sensación de mareo y ocasionalmente puede producirse el desmayo. Ciertos trastornos del cerebro y la médula espinal, el reposo prolongado en cama, y ciertos fármacos (especialmente los utilizados para tratar la hipertensión) pueden interferir con este sistema de compensación y provocar desmayos al ponerse el sujeto de pie (ver Mareos o aturdimiento al ponerse de pie).

Los cambios hormonales al inicio del embarazo a veces causan desmayos.

El bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia, ver Hipoglucemia) inicialmente causa confusión, mareo, temblores y otros síntomas, pero si la hipoglucemia es grave o prolongada, la persona afectada puede perder el conocimiento. Debido a que estos otros síntomas generalmente se presentan antes de desmayarse, cuando se produce una hipoglucemia el individuo por lo general tiene algún tipo de aviso antes de desmayarse. Por lo general, la causa de la hipoglucemia es el uso de medicamentos para la diabetes, en particular insulina. En raras ocasiones, el paciente tiene un tumor que secreta insulina.

Las causas menos comunes pero más graves incluyen:

  • Trastornos de las válvulas del corazón (con más frecuencia de la válvula aórtica)

  • Una frecuencia cardíaca que es demasiado rápida o demasiado lenta

  • Obstrucción de las arterias de los pulmones por coágulos de sangre (embolia pulmonar):

  • Infarto de miocardio u otros problemas del músculo cardíaco

Los trastornos valvulares pueden bloquear la salida de sangre del corazón. Un ritmo cardíaco muy rápido puede hacer que el corazón no tenga tiempo suficiente para llenarse de sangre, por lo que bombea un menor volumen. Una frecuencia cardíaca muy lenta puede no bombear suficiente sangre. Los coágulos de sangre en los pulmones pueden impedir que el corazón bombee suficiente sangre. Las personas con un ataque al corazón raramente presentan desmayos cuando se produce éste (más común en personas de edad avanzada). Otras enfermedades menos frecuentes que afectan al músculo cardíaco, llamadas miocardiopatías, pueden causar desmayos, sobre todo durante el ejercicio, por lo general debido a un ritmo cardíaco anormal.

Aunque la mayoría de los accidentes cerebrovasculares no causan desmayos, un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio (AIT), que afecta a ciertos vasos sanguíneos en la base del cerebro (accidente cerebrovascular de la circulación posterior) pueden provocar desmayos. Del mismo modo, una migraña que afecte a estos vasos sanguíneos a veces provoca desmayos.

Valoración

Si es posible, algún testigo del desmayo debe proporcionar al médico una descripción del evento debido a que el sujeto puede que no lo recuerde.

Signos de alarma

En las personas que se han desmayado, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Desmayos durante el ejercicio

  • Varios episodios dentro de un corto periodo de tiempo

  • Desmayo súbito sin síntomas de advertencia o ningún desencadenante aparente

  • Desmayo precedido o seguido de posibles síntomas cardíacos, como dolor torácico, palpitaciones, dificultad respiratoria

  • Edad avanzada

  • Lesión importante como consecuencia del desmayo

  • Antecedentes familiares de muerte súbita inesperada, pérdida de conocimiento mientras se hace ejercicio, o cuando no se ha encontrado una causa de episodios repetidos de desmayos o convulsiones

Cuándo acudir al médico

Aunque la mayoría de las causas de los desmayos no son graves, es necesaria la evaluación de un médico para distinguir las causas graves de las relativamente inofensivas. Las personas que se desmayaron deben acudir al médico de inmediato, especialmente si tienen signos de alarma.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del desmayo y las pruebas que pueden ser necesarias.

El médico pregunta sobre los acontecimientos que condujeron al episodio de desmayo. Se pregunta al paciente si estaba haciendo ejercicio, discutiendo, o en una situación potencialmente emocional; si la persona estaba tumbada o de pie, y, si estaba de pie, durante cuánto tiempo. También se pregunta acerca de los síntomas que se produjeron inmediatamente antes o después del evento, incluyendo sensación de mareo o vértigo o náuseas, sudoración, visión borrosa o en túnel, hormigueo en los labios o en las yemas de los dedos, dolor torácico o palpitaciones.

Además, se pide a los testigos que describan el episodio. Un desmayo repentino sin síntomas de advertencia o desencadenante aparente sugiere un trastorno cardíaco. Si el desmayo está precedido por un breve periodo de síntomas de aviso como mareos, náuseas, bostezos, visión borrosa o sudoración y ocurre durante una situación dolorosa o desagradable, es probable que su origen sea vasovagal, y que no sea peligroso.

Se interroga sobre episodios previos de mareos o desmayos y sobre otras enfermedades, fármacos, o síntomas que puedan estar relacionados con el desmayo. También se buscan posibles lesiones resultantes del episodio de desmayo.

A continuación, el médico mide las constantes vitales del paciente. Se mide la frecuencia cardíaca y la presión arterial con el afectado acostado y después de que haya permanecido de pie durante 3 minutos. Se ausculta el corazón para detectar signos de lesión de una válvula cardíaca o de un flujo anormal de sangre. Además, se realiza un examen neurológico para detectar signos de derrame cerebral.

Algunas causas y características del desmayo

Causa

Características comunes*

Pruebas

Causas graves

Trastornos de las válvulas del corazón, como la estenosis o la insuficiencia aórtica o mitral, o el fracaso de una válvula artificial

Miocardiopatía (enfermedad del músculo del corazón), especialmente la miocardiopatía hipertrófica

Desmayos durante o después del ejercicio, seguido de una recuperación rápida

En personas jóvenes o mayores

A menudo en pacientes con soplo cardíaco conocido

Ecocardiografía (ecografía del corazón)

Un ritmo cardíaco muy lento (por lo general menos de 35 latidos por minuto), con más frecuencia en personas mayores

Una frecuencia cardíaca muy rápida (por lo general más de 150 latidos por minuto)

Desmayo sin previo aviso, seguido de recuperación inmediata después de despertar

Desmayo que puede ocurrir en cualquier posición

A veces, en personas que toman ciertos fármacos, en especial los medicamentos utilizados para tratar trastornos cardíacos como las arritmias (antiarrítmicos)

ECG, a veces ECG ambulatorio continuo (usando un monitor Holter colocado durante 24 horas o, rara vez, un dispositivo de grabación implantado debajo de la piel)

En ocasiones, análisis de sangre para medir los electrólitos como el sodio y el potasio

Embolia pulmonar (obstrucción de una arteria de los pulmones por un coágulo de sangre)

A menudo dolor agudo al respirar, dificultad respiratoria, respiración acelerada y frecuencia cardíaca rápida

A veces fiebre leve, tos con sangre, o choque (shock)

Más probable en personas con factores de riesgo para embolia pulmonar (como coágulos de sangre previos, cirugía reciente, especialmente cirugía sobre las piernas, reposo prolongado en cama, yeso o férula en la pierna, edad avanzada, tabaquismo o cáncer)

TC o gammagrafía pulmonar

Un análisis de sangre para detectar coágulos de sangre (prueba del dímero-d)

Ataque al corazón (infarto de miocardio)

Por lo general, en personas mayores

A veces, malestar en el pecho, sensación de indigestión, dificultad para respirar, o náuseas

Electrocardiograma (ECG)

Análisis de sangre para medir las sustancias que indican lesión cardíaca (marcadores cardíacos)

Reacción alérgica grave (anafilaxia) que causa un descenso muy intenso de la presión arterial

Desmayo durante o poco después de la exposición al desencadenante de una reacción alérgica, como un fármaco o una picadura de insecto

Sudoración excesiva y piel pálida

En personas que pueden o no tener un historial de alergias

Por lo general, erupción, sibilancias, o inflamación de parte del cuerpo (llamado edema angioneurótico)

Pruebas de alergia

Valores bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia)

Desmayo después de un periodo con otros síntomas que incluyen confusión, temblores y sudoración

Falta de respuesta o confusión que se mantiene hasta que se administra tratamiento

Casi siempre en personas con diabetes

Determinación de los niveles de glucosa por punción en el dedo

Recuperación inmediata después de la infusión intravenosa de glucosa

Accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular

Desmayo repentino sin previo aviso

Desmayo que puede ocurrir cuando el sujeto está de pie o acostado

A veces, pérdida de la coordinación o dificultad para ver, hablar o deglutir

Por lo general, en personas mayores

TC o RMN

Causas menos graves

Aumento de la presión intratorácica (por ejemplo, debido a la tos o al esfuerzo durante la micción o la defecación)

Desmayos durante una actividad que aumenta la presión en el tórax

Síntomas de advertencia (por ejemplo, mareo, náusea, o sudoración)

Recuperación rápida pero no inmediata (que dura entre 5 y 15 minutos, pero la persona puede encontrarse mal durante varias horas)

Solo un examen médico

Emociones fuertes (como el dolor, el miedo o la visión de la sangre)

Desmayo al experimentar emociones fuertes

Síntomas de advertencia (por ejemplo, mareo, náusea, o sudoración)

Recuperación que es rápida pero no inmediata (en 5 a 15 minutos)

La causa generalmente es evidente

Solo un examen médico

Migrañas

Desmayo a veces precedido por alteraciones en la sensibilidad, la visión, u otras funciones (llamado aura)

Sensibilidad a la luz

Solo un examen médico

Estar de pie durante mucho tiempo

Una causa que es evidente en función de la historia

Ningún otro síntoma

Solo un examen médico

Embarazo

En mujeres sanas en edad fértil

Ningún otro síntoma

Por lo general, en las mujeres con un embarazo precoz o no conocido

Prueba de embarazo en orina

Hiperventilación

A menudo hormigueo alrededor de la boca o en los dedos antes de desmayarse

Por lo general, durante o en respuesta a una situación emocional

Respiración rápida, que puede no ser reconocida por la persona o por otros

Por lo general en personas jóvenes

Solo un examen médico

Fármacos como la mayoría de los medicamentos usados para bajar la presión arterial (pero rara vez los betabloqueantes), medicamentos antipsicóticos (principalmente fenotiazinas), diuréticos de asa, nitratos, quinidina y antidepresivos tricíclicos

Mareo, seguido de desmayo a los pocos minutos de sentarse o ponerse de pie

Confirmación durante la exploración de una caída en la presión arterial al ponerse de pie

Exploración por un médico

A veces prueba de la mesa basculante

Disfunción del sistema nervioso autónomo (que regula los procesos internos del organismo que no requieren ningún esfuerzo consciente, como la presión arterial)

Mareo, seguido de desmayo a los pocos minutos de sentarse o ponerse de pie

Confirmación durante la exploración de una caída en la presión arterial al ponerse de pie

Exploración por un médico

A veces prueba de la mesa basculante

Desacondicionamiento provocado por el reposo en cama durante muchos días

Mareo, seguido de desmayo a los pocos minutos de sentarse o ponerse de pie

Confirmación durante la exploración de una caída en la presión arterial al ponerse de pie

Exploración por un médico

A veces prueba de la mesa basculante

Anemia

Mareo, seguido de desmayo a los pocos minutos de sentarse o ponerse de pie

Cansancio crónico

En ocasiones heces oscuras o menstruaciones abundantes

Hemograma completo

Análisis de heces para detectar sangre

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

En todas las personas que se han desmayado, se hace un ECG, y se pueden medir los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría).

TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Normalmente se hacen pruebas a menos que el paciente presente un desencadenante emocional evidente, inofensivo y no presente otros síntomas. En función de la supuesta causa, el médico solicita las pruebas siguientes:

  • Electrocardiografía (ECG)

  • ECG ambulatorio continuo (monitor Holter o aparato registrador)

  • Medición de oxígeno en sangre (pulsioximetría)

  • Determinación del azúcar en sangre por punción en el dedo

  • A veces ecografía cardíaca (ecocardiografía)

  • A veces prueba de la mesa basculante

  • A veces, análisis de sangre

  • En raras ocasiones, pruebas de diagnóstico por la imagen del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal)

En general, si el desmayo ha ocasionado una lesión o ha ocurrido en varias ocasiones (sobre todo en un breve plazo), es necesario realizar una evaluación más amplia.

Por regla general, los sujetos en los que se sospecha un trastorno cardíaco, incluyendo ataque al corazón, arritmias o anomalías de las válvulas cardíacas ingresan en el hospital para su estudio.

Se realiza un ECG (ver Electrocardiografía). El ECG puede mostrar una alteración del ritmo cardíaco (arritmia) u otro problema del corazón, pero a veces es normal si la arritmia ha cedido. A veces se ingresa al paciente para monitorizar la actividad del corazón durante 24 horas. Con menos frecuencia, se coloca al paciente un pequeño dispositivo que registra la actividad eléctrica del corazón, para que lo lleve mientras está en su domicilio (denominado ECG ambulatorio continuo o Holter, ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Electrocardiografía ambulatoria continua). O bien, en raras ocasiones, los médicos pueden implantar un dispositivo de registro bajo la piel.

Se miden los niveles de oxígeno en sangre. La pulsioximetría se realiza durante o inmediatamente después de un episodio para determinar si los niveles de oxígeno en sangre están reducidos (lo que podría indicar la existencia de un coágulo). Si el nivel de oxígeno en sangre es bajo, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una gammagrafía pulmonar para comprobar si hay un trombo pulmonar.

Se realizan pruebas de laboratorio si los hallazgos de la exploración física sugieren que son necesarias. En el caso de mujeres en edad fértil se realiza la prueba de embarazo.

Se puede practicar un ecocardiograma (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos) en los pacientes en los que el desmayo ha sido inducido por el ejercicio, si existen soplos cardíacos o si el desmayo se produce al sentarse o al estar de pie.

En ocasiones, si el desmayo se ha producido al ponerse el paciente de pie, se lleva a cabo la prueba de la mesa basculante (ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Prueba de la mesa basculante). Esta prueba también se utiliza para valorar los desmayos causados por el ejercicio, si la ecocardiografía o la prueba de esfuerzo no ponen de manifiesto la causa.

Se realiza una prueba de esfuerzo (ver Prueba de esfuerzo) cuando se sospecha una alteración del ritmo cardíaco inducida por el ejercicio. A menudo se realiza en pacientes con síntomas inducidos por el ejercicio.

Las pruebas electrofisiológicas (pruebas que registran la actividad eléctrica y las vías de conducción eléctrica del corazón por medio de cables introducidos a través de los vasos sanguíneos del corazón, ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Exploración electrofisiológica) se hacen en ocasiones si otras pruebas más simples no permiten identificar una alteración del ritmo cardíaco en personas con episodios de desmayos recurrentes e inexplicados.

Se puede realizar un electroencefalograma (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electroencefalograma) si se sospecha una crisis convulsiva.

Si se sospecha una alteración del sistema nervioso central se puede obtener una TC (ver Tomografía computarizada (TC)) o una resonancia magnética (ver Resonancia magnética nuclear (RMN)) de la cabeza y del cerebro.

Tratamiento

El tratamiento específico depende de la causa. Por ejemplo, un sujeto que ha sufrido un desmayo por un ritmo cardíaco anormal (arritmia) puede necesitar un marcapasos y/o un desfibrilador implantado.

Los testigos de un desmayo deben comprobar si la persona está respirando. Si el afectado no respira, los testigos deben llamar para solicitar asistencia médica urgente y comenzar la reanimación cardiorrespiratoria (RCP, ver Tratamiento de primeros auxilios), que incluye la aplicación de un desfibrilador externo automático (DEA, ver Desfibrilador externo automático: poner en marcha el corazón), si hay alguno disponible. Una vez que el sujeto llega al hospital, los médicos tratan la causa del desmayo con los fármacos o las medidas apropiadas, tales como la desfibrilación cardíaca para reiniciar el ritmo eléctrico del corazón o fármacos o cirugía para despejar las arterias obstruidas.

Si el paciente respira debe permanecer tumbado, ya que si se sienta con demasiada rapidez, puede volver a sufrir un desmayo.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Las personas de edad avanzada son particularmente susceptibles a los desmayos porque el flujo cerebral disminuye con la edad. La causa más común de desmayos en los ancianos es la incapacidad para ajustar rápidamente la presión arterial cuando la persona se pone de pie. El flujo de sangre disminuye porque las arterias al ser más rígidas son incapaces de adaptarse con rapidez y porque la inactividad física reduce la actividad muscular que impulsa la sangre a través de las venas de regreso al corazón y las enfermedades del corazón disminuyen la efectividad de bombeo de la sangre.

En las personas mayores, el desmayo suele tener más de una causa. Por ejemplo, si el paciente está en tratamiento con varios medicamentos para los trastornos cardíacos o la hipertensión y permanece de pie en una iglesia caliente durante un servicio largo o emotivo se puede producir un desmayo, aunque ninguno de estos factores de forma aislada puede desencadenarlo.

Conceptos clave

  • El desmayo suele ser el resultado de un flujo insuficiente de sangre al cerebro.

  • La mayoría de las causas de los desmayos no son graves.

  • Algunas causas menos frecuentes son graves o potencialmente mortales.

  • Si el desmayo tiene un desencadenante aparente (como una emoción fuerte), es precedido por síntomas (como mareos, náuseas o sudoración), y tarda unos minutos en recuperarse, es probable que se trate de un síncope vasovagal, que no es grave.

  • Los desmayos debidos a alteraciones en el ritmo cardíaco se suelen producir abruptamente y se suelen recuperar de forma rápida.

  • Tras un desmayo se suele recomendar a la persona afectada que evite la conducción y el uso de maquinaria hasta que se pueda determinar y tratar la causa del desmayo porque si esta es una enfermedad cardíaca no diagnosticada, la próxima manifestación puede ser mortal.

  • Si el desmayo es provocado por una frecuencia cardíaca lenta, se puede necesitar un marcapasos.

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