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Fístula arteriovenosa

Por James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

Una fístula arteriovenosa es una comunicación anómala entre una arteria y una vena.

  • En raras ocasiones, una gran fístula puede desviar la sangre suficiente como para causar síntomas de reducción del flujo sanguíneo en el brazo o la pierna afectados (síndrome del robo).

  • Aunque el fonendoscopio permite oír el sonido distintivo del flujo sanguíneo a través de una fístula, es necesario realizar pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • Las fístulas se cortan o se eliminan con láser, o bien, en algunos casos, se inyectan sustancias que bloquean el flujo sanguíneo.

Por lo general, la sangre fluye desde las arterias a los capilares y luego a las venas. Cuando existe una fístula arteriovenosa, la sangre fluye directamente desde una arteria a una vena, sin pasar por los capilares. Las fístulas arteriovenosas pueden ser:

  • Congénitas (la persona nació con ellas)

  • Adquiridas (se desarrollaron después del nacimiento)

Las fístulas arteriovenosas congénitas son poco frecuentes;

las adquiridas pueden deberse a cualquier lesión en una arteria y una vena que se encuentren juntas. Un caso característico es el de las heridas perforantes causadas por arma blanca o por arma de fuego. La fístula puede aparecer de forma inmediata o formarse a las pocas horas. La zona se hincha con rapidez si la sangre escapa a los tejidos circundantes.

Creación intencionada de fístulas arteriovenosas para tratamiento médico

En algunos tratamientos médicos, como la diálisis renal, es necesario perforar una vena cada vez que se realizan, lo que da lugar a la inflamación de la vena y a una posible formación de trombos. Con el tiempo, se desarrolla tejido cicatricial que destruye la vena. Para evitar este problema, se crea de forma deliberada una fístula arteriovenosa, por lo general, entre una vena y una arteria del brazo adyacentes. Este procedimiento quirúrgico ensancha la vena, lo que facilita la inserción de la aguja y permite que la sangre fluya con más rapidez. Cuanto más rápido fluye la sangre, menos probable es que se coagule. A diferencia de algunas fístulas arteriovenosas grandes, estas fístulas pequeñas, creadas de forma intencionada, no producen trastornos cardíacos y pueden cerrarse cuando ya no son necesarias.

Síntomas

Cuando las fístulas arteriovenosas congénitas están cerca de la superficie de la piel, aparecen hinchadas y de un color azul rojizo. En los sitios visibles, como la cara, adquieren un color púrpura y pueden ser antiestéticas.

Si una fístula arteriovenosa adquirida grande se deja sin tratar, un gran volumen de sangre fluye bajo una gran presión desde la arteria a la red venosa. Como las paredes de la vena no son lo suficientemente fuertes para resistir esta presión, se estiran, con lo que las venas se dilatan y se abultan (asemejándose en ocasiones a las varices). Además, la sangre fluye más libremente dentro de las venas dilatadas de lo que lo haría en caso de continuar su curso normal por las arterias. Como consecuencia, la presión arterial cae y a veces provoca fatiga, mareos o, en raras ocasiones, episodios de desmayo.

Para compensar este descenso, el corazón bombea de forma más enérgica y rápida, lo que provoca un aumento considerable del gasto cardíaco. Al final, el esfuerzo excesivo al que está sometido el corazón produce insuficiencia cardíaca. Cuanto mayor es la fístula, con mayor rapidez puede desarrollarse la insuficiencia cardíaca, que provoca dificultad respiratoria e hinchazón (edema) en las piernas.

En raras ocasiones, una fístula grande puede desviar una cantidad suficiente de sangre del brazo o de la pierna afectados (síndrome del robo) y causar entumecimiento, dolor y calambres, coloración azulada, y en casos graves, llagas en la piel.

Diagnóstico

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen, por lo general ecografía

Al colocar un fonendoscopio sobre una gran fístula arteriovenosa adquirida, se puede oír un sonido característico de vaivén, como el de una máquina en movimiento. Este sonido se describe como un soplo en maquinaria.

La ecografía Doppler permite confirmar el diagnóstico y determinar la magnitud del problema. Si las fístulas se encuentran entre vasos sanguíneos más profundos (como la aorta y la vena cava), es más útil la resonancia magnética nuclear (RMN). Cuando una fístula es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento, los médicos pueden hacer una angiografía, en la que se inyecta un agente de contraste líquido en un vaso sanguíneo. El agente de contraste (a veces erróneamente llamado tinción) ayuda a ver las fístulas más claramente en las radiografías, y así facilita la elección de la mejor opción de tratamiento.

Tratamiento

  • Para la fístula congénita, tratamiento endovascular

  • Para fístulas adquiridas, cirugía

Las fístulas arteriovenosas congénitas solo suelen requerir tratamiento si causan síntomas. Cuando es necesario, suele realizarse un procedimiento endovascular para bloquear la conexión anómala entre la arteria y la vena. Este procedimiento se realiza usando un pequeño tubo flexible (catéter) para inyectar endoprótesis o tapones en la conexión anómala. Este procedimiento debe ser realizado por un cirujano vascular experimentado, porque a veces las fístulas son más extensas de lo que parecen en la superficie. Si están situadas cerca del ojo, del cerebro o de otras estructuras importantes son especialmente difíciles de tratar.

Las fístulas arteriovenosas adquiridas suelen tener una única conexión de gran tamaño, que el cirujano puede corregir tan pronto como sea posible una vez diagnosticada. El cirujano corta la conexión y posteriormente sutura los orificios de la arteria y la vena.

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