Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita en lenguaje cotidiano.

Trombosis venosa profunda (TVP)

(Trombosis venosa profunda)

Por James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

La trombosis venosa profunda consiste en la formación de coágulos de sangre (trombos) en las venas profundas, por lo general en las piernas.

  • Estos trombos se forman cuando las venas están lesionadas, cuando algún trastorno provoca que la sangre coagule o cuando algún impedimento retrasa el retorno de la sangre al corazón.

  • Los trombos pueden causar que una pierna o un brazo se hinchen.

  • Se pueden desprender y desplazar hasta los pulmones, lo que se denomina embolia pulmonar.

  • La ecografía Doppler y los análisis de sangre permiten detectar la trombosis venosa profunda.

  • Se administran anticoagulantes para prevenir el crecimiento del coágulo y una embolia pulmonar.

Los coágulos de sangre (trombos) pueden formarse en venas profundas, lo que se denomina trombosis venosa profunda (TVP), o en venas superficiales, lo que se conoce como trombosis venosa superficial (TVS). Las venas superficiales también suelen estar inflamadas pero en ausencia de coágulos (o trombosis), esta combinación de coagulación e inflamación se denomina tromboflebitis superficial. La trombosis venosa profunda se produce con mayor frecuencia en las piernas o en la pelvis, pero también puede presentarse de forma ocasional en los brazos.

Causas

Tres factores principales contribuyen a la aparición de una trombosis venosa profunda:

  • Lesión del revestimiento de la vena

  • Una mayor tendencia de la sangre a coagularse

  • Reducción de la velocidad del flujo sanguíneo

Lesión venosa

Las venas pueden resultar dañadas durante una intervención quirúrgica, como consecuencia de una lesión en un brazo o en una pierna, por la inyección de sustancias irritantes, por inflamación o por ciertos trastornos, como la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). También pueden lesionarse por un trombo, que hace más probable que se forme un segundo trombo.

Aumento de la tendencia a la coagulación de la sangre

Algunos trastornos, como el cáncer y ciertos trastornos hereditarios de la coagulación, provocan que la sangre coagule cuando no debería hacerlo. Determinados medicamentos, como los anticonceptivos orales, los estrógenos u otros fármacos que actúan igual que los estrógenos (como el tamoxifeno y el raloxifeno) pueden provocar que la sangre se coagule con más facilidad. El tabaquismo también es un factor de riesgo. A veces, la sangre se coagula con mayor facilidad tras un parto o tras una intervención quirúrgica. A edad avanzada, la deshidratación es una de las causas más frecuentes de una coagulación rápida y contribuye a la generación de una trombosis venosa profunda.

Reducción de la velocidad del flujo sanguíneo

Tras un periodo prolongado de reposo en cama, durante el que las piernas no se mueven de la forma habitual (por ejemplo, a causa de una lesión o de un accidente cerebrovascular), el flujo sanguíneo se vuelve más lento porque los músculos de la pantorrilla no se contraen y no empujan la sangre hacia el corazón. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda puede aparecer tras haber padecido un infarto de miocardio u otros trastornos severos (tales como insuficiencia cardíaca, enfisema o accidente cerebrovascular) y haber permanecido en cama en un hospital durante varios días, sin mover las piernas lo suficiente; o en personas con parálisis de la parte inferior del cuerpo y de las piernas (parapléjicos). También se puede padecer tras una cirugía mayor, en particular de la pelvis, de la cadera o de la rodilla. O incluso en personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, por ejemplo, durante viajes en coche o en vuelos muy largos en avión, pero es muy poco frecuente en tales circunstancias y suele producirse en personas que tienen otros factores de riesgo.

¿Sabías que...?

  • Aunque poco frecuente, también pueden presentar trombosis las personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, como ocurre en los viajes en coche o en los vuelos largos.

Complicaciones

Aunque la trombosis venosa profunda provoca molestias, la principal preocupación la constituyen las complicaciones asociadas, por ejemplo:

  • Insuficiencia venosa crónica, que causa malestar e inflamación de las piernas a largo plazo

  • Falta de flujo sanguíneo (isquemia) a la pierna, lo que provoca inflamación masiva y dolor (una complicación poco frecuente)

Embolias pulmonares

A veces, un trombo se desprende de una vena profunda y se convierte en émbolo. Este puede desplazarse por el torrente sanguíneo, a través del corazón y hasta los pulmones, donde se aloja en un vaso sanguíneo y, de esta forma, obstruye el flujo de sangre a una porción del pulmón. Este bloqueo se denomina embolia pulmonar y puede ser mortal. Los pequeños trombos que se forman en la trombosis venosa superficial no se suelen convertir en émbolos. Por lo tanto, solo los trombos de venas profundas son potencialmente peligrosos.

Los trombos en las piernas o en la pelvis tienen más tendencia a convertirse en émbolos que los de los brazos, tal vez por la acción compresiva de los músculos de la pantorrilla, que puede provocar el desprendimiento del trombo en una vena profunda.

Las consecuencias de la embolia pulmonar dependen del tamaño y de la cantidad de émbolos:

  • Un émbolo pequeño puede obstruir una arteria pulmonar de pequeño calibre, lo cual causa la muerte de un pequeño fragmento del tejido pulmonar (denominado infarto pulmonar).

  • Un émbolo pulmonar grande puede bloquear toda o casi toda la sangre que fluye desde el lado derecho del corazón a los pulmones, causando así hipotensión arterial y niveles bajos de oxígeno, y produciendo la muerte con rapidez.

Los émbolos muy grandes no son frecuentes, pero no se puede predecir cuándo una trombosis venosa profunda, si no se trata, va a evolucionar a una embolia masiva.

Pueden producirse diversos émbolos, que suelen desplazarse a diferentes zonas de los pulmones. Por esta razón, se presta especial atención a todos los casos de trombosis venosa profunda.

A veces, se tiene una abertura anómala, llamada agujero oval permeable (persistente), entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (las aurículas). En este caso, un émbolo puede pasar a la circulación arterial y bloquear una arteria en otra parte del cuerpo, como en el cerebro, donde provocará un accidente cerebrovascular.

Insuficiencia venosa crónica

Algunos trombos se curan y se convierten en tejido cicatricial, lo que puede lesionar las válvulas de las venas. Estas válvulas dañadas impiden que las venas funcionen con normalidad, un trastorno llamado insuficiencia venosa crónica o síndrome posflebítico. En este trastorno, se acumula líquido (una afección denominada edema) en el tobillo y, en ocasiones, en la parte inferior de las piernas. La piel puede volverse escamosa, pruriginosa y de color marrón rojizo.

Isquemia

En contadas ocasiones, un gran trombo situado en una pierna causa tanto edema que bloquea el flujo de sangre de esa extremidad. La pierna se vuelve pálida o azul y el dolor es muy intenso. Puede aparecer gangrena si el flujo de sangre no se restablece.

Síntomas

Alrededor de la mitad de los casos de trombosis venosa profunda son asintomáticos; el dolor torácico o la dificultad respiratoria causados por una embolia pulmonar pueden ser los primeros indicios de que algo no va bien. En otros casos, si hay afectación de una vena profunda de la pierna, la pantorrilla se hincha y duele, es sensible a la palpación y está caliente. También pueden hincharse el tobillo, el pie o el muslo, según cuáles sean las venas afectadas. De modo similar, si está afectada una vena del brazo, este se hincha.

Diagnóstico

  • Ecografía Doppler

  • Análisis de sangre para medir el dímero-D

Puede ser difícil detectar una trombosis venosa profunda, sobre todo, si no hay dolor ni edema o son muy leves. Cuando se sospecha este trastorno, el diagnóstico se puede confirmar con la ayuda de una ecografía Doppler.

A veces, se realiza un análisis de sangre para medir una sustancia denominada dímero-d, liberada por los trombos. Si la concentración de dímero-d en sangre no es elevada, es probable que no haya trombosis venosa profunda.

Si existen síntomas de embolia pulmonar, se realiza una tomografía computarizada (TC), una angiografía o una gammagrafía pulmonar utilizando un marcador radiactivo, con el fin de detectar una posible embolia pulmonar, además de llevar a cabo una ecografía Doppler para comprobar la posible presencia de trombos en las piernas. Estos procedimientos no se llevan a cabo si una persona se desmaya como consecuencia de una presión sanguínea muy baja o de unos niveles de oxígeno muy bajos, ya que este indica una embolia pulmonar masiva y requiere un tratamiento inmediato.

Prevención

Aunque el riesgo de trombosis venosa profunda no puede eliminarse por completo, se puede reducir de diversas formas:

  • Evitar la inmovilidad

  • Tomar anticoagulantes

  • Utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente

Las medidas preventivas se eligen según los factores de riesgo presentes y las características individuales.

Si el riesgo de trombosis venosa profunda es bajo, como, por ejemplo, cuando se debe estar temporalmente inactivo por largos periodos de tiempo, como durante un vuelo en avión, o cuando hay que someterse a una cirugía menor, pero no existen otros factores de riesgo, las medidas son sencillas. En estos casos, durante un vuelo largo, las piernas deben elevarse, los tobillos deben flexionarse y extenderse unas 10 veces cada 30 minutos, y hay que caminar y estirarse cada 2 horas mientras se esté despierto.

Si existe un riesgo mayor, es necesario administrar un tratamiento preventivo adicional. Entre estas personas se incluyen:

  • Personas sometidas a cirugía menor que tengan factores de riesgo específicos para la trombosis venosa profunda (por ejemplo, el cáncer o la coagulación excesiva de la sangre)

  • Personas sin factores de riesgo que vayan a ser sometidas a cirugía mayor (especialmente cirugía ortopédica)

  • Personas que son hospitalizadas con una enfermedad grave (por ejemplo, un ataque al corazón o lesiones graves)

Las personas con dichos factores de riesgo deben mantener las piernas elevadas y empezar a moverse y a caminar lo antes posible. Además, puede administrarse un anticoagulante, como la heparina, la enoxaparina, el fondaparinux, la warfarina, el rivaroxaban o el apixaban. Estos medicamentos previenen la aparición de una trombosis venosa profunda mediante la reducción de la capacidad de la sangre para coagularse, pero tienen un ligero riesgo de hemorragia excesiva.

Por otra parte, las medias de compresión neumática intermitente son una manera eficaz de prevenir la formación de trombos cuando existe un riesgo alto, en particular si debe realizarse una cirugía en la que hay un riesgo alto de hemorragia o bien si se acaba de sufrir una herida grave, en cuyo caso no debe administrarse ningún anticoagulante. Estas medias, que suelen estar hechas de plástico, se inflan y se desinflan de forma automática por medio de una bomba eléctrica. Comprimen repetidamente las pantorrillas a fin de que las venas se vacíen. Las medias se colocan antes de la intervención y se mantienen durante la operación y después de ella, hasta que el paciente pueda volver a caminar.

Llevar de forma constante medias elásticas de gran compresión hace que las venas se estrechen ligeramente y que la sangre fluya más deprisa, lo que disminuye la probabilidad de que se formen trombos. Sin embargo, las medias elásticas no protegen de manera suficiente frente a la aparición de una trombosis venosa profunda. Además, pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad y desalentar el uso de otros métodos de prevención más eficaces. Si no se emplean de forma correcta, pueden arrugarse y agravar el problema al obstruir el flujo de sangre por las piernas.

Tratamiento

  • Fármacos anticoagulantes

  • Fármacos que disuelven los coágulos

El objetivo principal del tratamiento de la trombosis venosa profunda es la prevención de una embolia pulmonar. Al principio puede ser necesaria la hospitalización, pero gracias a los avances en el tratamiento, en la mayoría de los casos este puede llevarse a cabo en el domicilio particular. No es necesario reposar en cama, pero alivia los síntomas. Se puede realizar tanta actividad física como se desee. La actividad física no aumenta el riesgo de que un coágulo de sangre se desprenda y cause una embolia pulmonar.

El tratamiento suele consistir en:

  • Fármacos anticoagulantes (lo más habitual)

  • Fármacos trombolíticos

  • En raras ocasiones, un filtro para bloquear los coágulos (paraguas)

¿Sabías que...?

  • Las personas con trombosis venosa profunda pueden realizar tanta actividad física como deseen. La actividad física no aumenta el riesgo de que un coágulo de sangre se desprenda y cause una embolia pulmonar.

Tomar anticoagulantes

A todas las personas afectadas se les administra tratamiento anticoagulante. Suele utilizarse heparina de bajo peso molecular (como enoxaparin, dalteparin o tinzaparin) o fondaparinux administrados mediante inyección subcutánea (debajo de la piel), acompañado de warfarina por vía oral. El medicamento inyectable tiene un efecto inmediato, pero la warfarina tarda varios días en ser completamente eficaz. Una vez que la warfarina ha surtido efecto, se deja de aplicar el medicamento inyectable. Para algunas personas (los que tienen cáncer o aquellos con problemas de coagulación recurrentes a pesar del tratamiento con anticoagulantes por vía oral), los médicos usan únicamente el fármaco inyectable y no se inicia el tratamiento con warfarina.

La duración del tratamiento (con la warfarina o con el fármaco inyectable) varía según el grado de riesgo. Si la trombosis venosa profunda es secundaria a una causa específica y temporal (como una cirugía o un medicamento que se ha dejado de tomar), se debería continuar con la terapia anticoagulante de 3 a 6 meses. Si no se ha encontrado una causa específica, debe tomarse warfarina durante al menos 6 meses. La warfarina debe mantenerse de forma indefinida si la causa no es temporal (por ejemplo, un trastorno de la coagulación de la sangre) o si la persona en cuestión ha sufrido dos o más episodios de trombosis venosa profunda.

La administración de warfarina aumenta el riesgo de hemorragia, tanto interna como externa. Para minimizar este riesgo, es necesario realizar análisis de sangre periódicos para conocer el grado de anticoagulación de la sangre. La dosis de warfarina se ajusta en función de los resultados. Los análisis de sangre se realizan una o dos veces a la semana durante 1 o 2 meses, y a partir de entonces entre cada 4 y 6 semanas. Muchos medicamentos y alimentos cambian la forma en que el cuerpo descompone la warfarina (Ver también Interacciones farmacológicas). Algunos medicamentos y alimentos incrementan su descomposición, lo que provoca que una dosis de warfarina sea menos eficaz y aumenta el riesgo de sufrir otro coágulo de sangre. Otros medicamentos y alimentos reducen la velocidad de descomposición de la warfarina, por lo que cada dosis resulta más eficaz y tiene más probabilidades de causar una hemorragia.

Existen nuevos medicamentos, administrados por vía oral, que pueden recetarse como alternativa a la warfarina. Estos medicamentos incluyen rivaroxaban, apixaban, edoxabán y dabigatrán. Estos fármacos tienen un efecto anticoagulante más rápido que la warfarina, y son tan eficaces como ésta en el tratamiento de los coágulos sanguíneos. Con estos nuevos medicamentos no es necesario hacerse análisis de sangre frecuentemente con el fin de ajustar la dosis, como sí debe hacerse con la warfarina.

La hemorragia excesiva, que puede ser potencialmente mortal, es la complicación más común de los fármacos anticoagulantes. Los factores de riesgo de la hemorragia excesiva incluyen:

  • Tener 65 años o más

  • Ataque al corazón, accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva recientes

  • Diabetes

  • Insuficiencia renal

A las personas en tratamiento con warfarina puede administrárseles vitamina K, transfusiones de plasma (que contiene los factores de coagulación), o concentrado de complejo de protrombina para revertir la anticoagulación. A las personas en tratamiento con heparina de bajo peso molecular, puede recetárseles protamina para revertir parcialmente la anticoagulación.

Los nuevos anticoagulantes orales (rivaroxaban, apixaban, edoxabán, dabigatrán) tienden a causar menos episodios de hemorragia grave que la warfarina, pero actualmente no existen antídotos para estos medicamentos si la hemorragia excesiva acaba teniendo lugar.

Filtro de bloqueo de coágulos

En muy escasas ocasiones, se coloca un filtro dentro de una vena grande situada entre el corazón y la zona afectada por la trombosis venosa profunda, por lo general, en la vena cava inferior, que devuelve la sangre desde la parte inferior del cuerpo al corazón. El filtro puede atrapa los émbolos y evitar así que lleguen a los pulmones; no obstante, a diferencia de los fármacos anticoagulantes, los filtros no evitan la formación de nuevos coágulos. Los filtros suelen reservarse para las personas en las que la terapia anticoagulante no es posible o no es eficaz.

Filtros de vena cava inferior: Una manera de prevenir la embolia pulmonar

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna y desplazarse por el torrente sanguíneo. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo.

Este se desplaza hacia el corazón, atraviesa la aurícula y el ventrículo derechos y entra en una de las arterias pulmonares, que transportan la sangre a los pulmones. Si se aloja en una arteria del pulmón y bloquea el flujo sanguíneo, se produce una embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede causar la muerte, según el tamaño de la arteria obstruida.

Para evitarlo, se administran fármacos que impiden la formación de trombos. No obstante, en algunos casos se recomienda colocar un filtro (anteriormente denominado paraguas), de forma temporal o permanente, en la vena cava inferior. Este dispositivo de filtración está indicado cuando no se pueden administrar fármacos que limiten la coagulación (anticoagulantes), por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro puede aprisionar los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea.

Sin embargo, los filtros no eliminan por completo el riesgo de émbolos. A veces, otras venas de las piernas se agrandan, permitiendo que la sangre y los émbolos circunvalen el filtro. Además, los filtros pueden desprenderse o ser bloqueados por un coágulo. Los filtros son mucho menos eficaces en la prevención de la embolia pulmonar que el tratamiento con anticoagulantes.

Fármacos trombolíticos

Se está estudiando el uso de medicamentos intravenosos, como la alteplasa, para disolver los trombos. Estos medicamentos (denominados trombolíticos, fibrinolíticos o anticoagulantes) pueden administrarse si el coágulo ha estado presente menos de 48 horas. Pasado ese tiempo, comienza a aparecer tejido cicatricial en el trombo, por lo que es menos probable que se disuelva.

A veces los médicos utilizan fármacos trombolíticos en personas con coágulos grandes en la zona superior de la pierna. En tales casos, los médicos pueden colocar un tubo pequeño y flexible (catéter) en la vena bloqueada, eliminar toda la cantidad de coágulo posible con un instrumento y posteriormente administrar el fármaco trombolítico a través del catéter.

Tratamiento de las complicaciones

En caso de embolia pulmonar, el tratamiento habitual consiste en la administración de oxígeno (por lo general, mediante una mascarilla facial o una cánula nasal), de analgésicos para aliviar el dolor y de anticoagulantes. Cuando la embolia pulmonar supone un peligro para la vida, se administran anticoagulantes o se practica una intervención quirúrgica para extraer el émbolo.

De todas formas, las venas nunca se recuperan del todo después de una trombosis venosa profunda, y la cirugía para reparar las válvulas de las venas aún se encuentra en fase experimental. Es útil llevar medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla.

Si se producen úlceras cutáneas dolorosas (úlceras de estasis venosa), los vendajes compresivos, colocados de forma adecuada, también ayudan. Cuando estos vendajes se colocan con cuidado una o dos veces por semana, la úlcera casi siempre cicatriza gracias a la mejora del flujo sanguíneo en las venas. Las úlceras se infectan casi siempre y, cada vez que se cambia el vendaje se encuentran en él pus y una secreción de olor fétido. El pus y las secreciones pueden eliminarse de la piel con agua y jabón. Las cremas para la piel, los bálsamos o los medicamentos tópicos de cualquier tipo tienen muy poco efecto.

Una vez que el flujo sanguíneo por las venas mejora, la úlcera se cura por sí misma. Tras la curación, llevar medias elásticas todos los días ayuda a prevenir una recidiva. Deben comprarse medias nuevas en cuanto las anteriores comiencen a aflojarse. Si es posible, deben adquirirse siete medias o pares de medias (si ambas piernas están afectadas), uno para cada día de la semana, para que conserven su eficacia durante mucho más tiempo.

En escasas ocasiones, las úlceras que no se curan requieren un injerto de piel. Después de un injerto, se deben usar medias elásticas para evitar la reaparición de las úlceras.

Recursos en este artículo