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Hepatitis crónica

Por Anna E. Rutherford, MD, MPH, Assistant Professor of Medicine;Clinical Director of Hepatology, Harvard Medical School;Brigham and Women’s Hospital

La hepatitis crónica se define como una inflamación del hígado que se prolonga durante un periodo de tiempo de por lo menos 6 meses.

  • Los virus de las hepatitis B y C y ciertos fármacos son, entre otras, causas frecuentes.

  • Muchas personas no presentan síntomas, pero padecen ligeros trastornos, como una sensación de malestar general, falta de apetito y cansancio.

  • La hepatitis crónica puede derivar en cirrosis, con un aumento del tamaño del bazo, acumulación de líquido en el abdomen y deterioro de la función cerebral.

  • Una biopsia permite confirmar el diagnóstico.

  • Se pueden emplear fármacos como los antivíricos o los corticoesteroides y, en algunos casos en que la enfermedad está muy avanzada, se requiere un trasplante hepático.

La hepatitis crónica, aunque ocurre con mucha menor frecuencia que la hepatitis aguda, puede durar años e incluso décadas. En muchas personas es bastante leve y no causa ninguna lesión hepática significativa. Sin embargo, en algunas personas, la inflamación continuada deteriora lentamente el hígado, conduciendo finalmente a una cirrosis (cicatrización grave del hígado, ver Cirrosis del higado), a una insuficiencia hepática (ver Insuficiencia hepática) y, a veces, a un cáncer hepático (Cánceres hepáticos primarios).

El virus de la hepatitis C no fue identificado hasta 1989, por lo que antes de ese momento podía haber personas infectadas que ignoraban que lo estaban. Dado que es posible que la infección pasara desapercibida, los investigadores evaluaron la hepatitis C en varios grupos de edad y descubrieron que alrededor de las tres cuartas partes de los casos de hepatitis C crónica entre los adultos de Estados Unidos ocurrieron en los nacidos entre 1945 y 1965.

Causas

La hepatitis crónica suele estar causada por uno de los virus de la hepatitis (ver Virus de la hepatitis).

El virus de la hepatitis C causa del 60 al 70% de los casos y por lo menos el 75% de las hepatitis C agudas se vuelven crónicas.

Entre el 5 y el 10% de los casos de hepatitis B, algunos con coinfección por hepatitis D, se vuelven crónicos. (La hepatitis D no se produce por sí misma. Se presenta sólo como una coinfección con la hepatitis B.)

En raras ocasiones, el virus de la hepatitis E causa hepatitis crónica en personas con un sistema inmunitario debilitado, como aquellas que están tomando fármacos para inhibir el sistema inmunitario después de un trasplante de órganos, las que están tomando fármacos para tratar el cáncer o las que tienen una infección por VIH.

El virus de la hepatitis A no provoca la forma crónica de la enfermedad.

Ciertos fármacos pueden causar hepatitis crónica, particularmente cuando se toman durante periodos prolongados. Entre ellos, se encuentran la isoniazida, la metildopa y la nitrofurantoína.

Otras causas son, por ejemplo, la hepatitis alcohólica y la enfermedad del hígado graso no derivado del consumo de alcohol (esteatohepatitis no alcohólica). Con menos frecuencia, la hepatitis crónica deriva de una deficiencia de la alfa1-antitripsina (un trastorno hereditario), de la enfermedad celíaca, de un trastorno de la glándula tiroidea, o de la enfermedad de Wilson (un raro trastorno hereditario que consiste en la retención anormal de cobre en el hígado y se da particularmente en niños y adultos jóvenes, ver Enfermedad de Wilson).

En muchas personas con hepatitis crónica, no puede identificarse una causa evidente de la enfermedad. En algunas de estas personas, la inflamación crónica se parece a la inflamación que se origina cuando es el organismo quien ataca a sus propios tejidos (una reacción autoinmunitaria, ver Trastornos autoinmunitarios). Este tipo de inflamación, denominada hepatitis autoinmunitaria, es más frecuente en mujeres que en varones.

No se sabe exactamente por qué un virus o un fármaco específico causan hepatitis crónica en algunas personas y no en otras, ni por qué varía su gravedad.

¿Sabías que...?

  • Es posible no sospechar de una hepatitis crónica hasta después de la aparición de una cirrosis.

Síntomas

En aproximadamente los dos tercios de las personas, la hepatitis crónica aparece de forma gradual, a menudo sin que se haya observado ningún síntoma de alteración hepática hasta que aparece la cirrosis. En el tercio restante, se desarrolla después de un episodio de hepatitis vírica aguda que persiste o reaparece (con frecuencia varias semanas más tarde).

Los síntomas, a menudo, incluyen una vaga sensación de enfermedad (malestar), inapetencia y cansancio. A veces las personas afectadas también tienen febrícula y molestias en la parte superior del abdomen. La ictericia es infrecuente.

A menudo, los primeros síntomas específicos son los de enfermedad hepática crónica o cirrosis. Estas son, por ejemplo, engrosamiento del bazo, angiomas aracniformes (pequeñas arañas vasculares visibles en la piel), enrojecimiento de las palmas y ascitis (acumulación de líquido en el abdomen, ver Ascitis). La disfunción del hígado puede producir un deterioro de la función cerebral (denominada encefalopatía hepática [portosistémica], ver Encefalopatía hepática) y una tendencia a sufrir hemorragias (coagulopatía). Las función mental se deteriora porque las sustancias tóxicas se acumulan en la sangre y llegan al cerebro. En condiciones normales, el hígado las elimina de la sangre, las descompone y posteriormente las excreta a la bilis o a la sangre como subproductos inocuos (ver Funciones del hígado). El hígado dañado es menos capaz de eliminarlas.

Algunas personas tienen ictericia, prurito y producen heces grasientas y muy fétidas (esteatorrea) y de color claro. Estos síntomas se desarrollan porque el flujo de salida de la bilis desde el hígado está bloqueado.

La hepatitis autoinmunitaria causa otros síntomas que afectan practicamente a cualquier sistema del organismo, especialmente en mujeres jóvenes. Estos síntomas incluyen acné, interrupción de la menstruación, dolores articulares, fibrosis de los pulmones, inflamación de la glándula tiroidea y de los riñones y anemia.

En muchas personas la hepatitis crónica no progresa durante años, mientras que en otras empeora gradualmente. El pronóstico depende, en parte, de cuál sea el virus causante de la enfermedad:

  • La hepatitis C crónica, si no se trata, causa cirrosis en el 20-30% de las personas afectadas. Sin embargo, la cirrosis puede tardar décadas en desarrollarse. El riesgo de cáncer hepático es mayor solo cuando existe cirrosis.

  • La hepatitis B crónica tiende a empeorar, a veces rápidamente, pero en ocasiones a lo largo de décadas, dando lugar a una cirrosis. La hepatitis B crónica también aumenta el riesgo de cáncer de hígado.

  • La coinfección crónica por hepatitis B y D causa cirrosis hasta en el 70% de los casos, si no se trata.

  • La hepatitis autoinmunitaria se trata eficazmente en la mayoría de las personas afectadas, pero en algunos casos puede derivar en cirrosis.

  • La hepatitis crónica causada por un fármaco puede resolverse completamente una vez se suspende la administración del mismo.

Diagnóstico

Los médicos sospechan de una hepatitis crónica cuando la persona en cuestión presenta los síntomas característicos, cuando los análisis de sangre (practicados por otros motivos) detectan un aumento anómalo de las enzimas hepáticas o cuando la persona en cuestión ya ha tenido una hepatitis aguda anteriormente. Asimismo, en los nacidos entre 1945 y 1965 debe evaluarse, al menos una vez, la presencia de hepatitis C, independientemente de si presentan o no síntomas. Se recomienda este tipo de prueba debido a que la hepatitis C es frecuente en este grupo de edad y, a menudo, pasa desapercibida.

Se realizan análisis de sangre para evaluar cómo está funcionando el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática). Estos contribuyen a confirmar o excluir el diagnóstico, identificar la causa y determinar la gravedad de la lesión hepática. Los análisis de sangre también se realizan para ayudar a los médicos a identificar cuál es el virus de la hepatitis causante de la infección. Si no se identifica el virus, se necesitan otros análisis de sangre para verificar si hay otras causas, como una hepatitis autoinmunitaria. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico definitivo es indispensable practicar una biopsia hepática (ver Biopsia hepática), que también permite al médico determinar la gravedad de la inflamación y si ha surgido algún grado de fibrosis o cirrosis en el hígado. La biopsia ayuda a identificar la causa de la hepatitis.

Las personas con hepatitis B crónica han de someterse cada 6 meses a una ecografía para detectar un posible cáncer hepático. Los niveles de alfa-fetoproteína (una proteína producida normalmente por las células hepáticas inmaduras de los fetos) pueden aumentar si existe un cáncer hepático, por lo que también pueden analizarse para detectar un posible cáncer hepático. Las personas con hepatitis C crónica son controladas de modo similar, pero solo si tienen cirrosis.

Tratamiento

Si la causa es un fármaco, se suspende su administración. Si la causa es otro trastorno, se le da tratamiento.

Hepatitis B y C

Si la hepatitis B o C crónica está empeorando o la concentración de enzimas hepáticas es alta, suelen administrarse fármacos antivíricos.

Para la hepatitis B, se utilizan habitualmente el entecavir o el tenofovir disoproxil fumarato, que se tomarán por vía oral. Estos medicamentos son muy eficaces y hay muy pocas posibilidades de que los virus desarrollen resistencia a los mismos. Se pueden utilizar otros fármacos, como la telbivudina y la lamivudina (por vía oral) y el interferón alfa y el peginterferón alfa (mediante inyección subcutánea).

En algunas personas, la hepatitis B tiende a reaparecer una vez se detiene el tratamiento farmacológico y puede hacerlo de forma aún más grave, por lo que posiblemente, estas personas necesitarán tomar un antivírico de forma indefinida.

El tratamiento de la hepatitis C varía dependiendo de cuál es el tipo de virus que la causa. Hay varios tipos de virus de la hepatitis C (llamados genotipos). Cada tipo tiene un material genético ligeramente diferente al de los demás. Para algunos tipos, el tratamiento más efectivo es la combinación de fármacos siguiente:

  • El peginterferón alfa (administrado por vía intravenosa), la ribavirina (por vía oral), además del sofosbuvir (por vía oral) o un inhibidor de la proteasa (por vía oral), como telaprevir, boceprevir o simeprevir

Para otros tipos de virus de la hepatitis C, el tratamiento consiste en:

  • Sólo sofosbuvir y ribavirina (por vía oral)

El tratamiento puede durar entre 12 y 48 semanas. El tratamiento de la hepatitis C puede eliminar el virus del cuerpo y de este modo detener la inflamación e impedir la cicatrización, que puede conducir a la cirrosis.

Muchos fármacos antivíricos que se toman por vía oral (como el entecavir, el tenofovir disoproxil fumarato, la telbivudina y la lamivudina) tienen pocos efectos secundarios, siendo la lamivudina la que menos provoca. La ribavirina, el telaprevir, el boceprevir y el simeprevir pueden causar defectos congénitos. Los pacientes que tienen que tomar estos medicamentos, sean mujeres o varones, deben usar métodos anticonceptivos durante el tratamiento y hasta 6 meses después de finalizar el mismo.

Al principio, el peginterferón alfa puede provocar un estado seudogripal y más adelante, cansancio, malestar general y depresión. Asimismo, también puede suprimir la actividad de la médula ósea, incluida la producción de células sanguíneas. Por lo general no se administra a las mujeres embarazadas, porque no está claro si es inocuo durante el embarazo.

No deben tomar peginterferón alfa las personas con ciertas enfermedades o en determinadas circunstancias:

  • Cirrosis avanzada por hepatitis B

  • Un órgano trasplantado

  • Insuficiencia renal

  • Sistema inmunitario debilitado

  • Un número bajo de células sanguíneas (citopenia), como los glóbulos rojos (anemia)

  • Drogadicción

Si los familiares y las personas con trato frecuente con los afectados por hepatitis B crónica no han sido vacunados, deben hacerlo (ver Vacuna contra la Hepatitis B).

Si una persona entra en contacto con la sangre de alguien que tiene hepatitis B, se le administra una inyección de hepatitis B inmunoglobulina y si no han sido vacunados contra la hepatitis B, también son vacunados. Estas medidas no son eficaces para la hepatitis C crónica.

Hepatitis E

La ribavirina parece ser un tratamiento eficaz para la hepatitis crónica E.

Hepatitis autoinmunitaria

Suele tratarse con corticoesteroides, como la prednisona, a veces con azatioprina, un fármaco que inhibe el sistema inmunitario. Estos fármacos reducen la inflamación, alivian los síntomas y mejoran la supervivencia a largo plazo. No obstante, es posible que la cirrosis en el hígado empeore gradualmente. La interrupción del tratamiento suele desembocar en una recidiva de la inflamación, de manera que la mayoría de las personas tienen que tomar los medicamentos indefinidamente.

Tratamiento de las complicaciones

Independientemente de la causa o el tipo de hepatitis crónica, las complicaciones requieren tratamiento.

Por ejemplo, el tratamiento de la ascitis consiste en restringir el consumo de sal y tomar un medicamento que ayude a los riñones a eliminar más sodio y agua en la orina (un diurético, ver Ascitis : Tratamiento de la ascitis).

Si la funcionalidad cerebral se deteriora, se pueden administrar fármacos para ayudar al cuerpo a eliminar las sustancias tóxicas que pueden causar el deterioro (ver Encefalopatía hepática : Tratamiento).

Trasplante de hígado

El trasplante (ver Trasplante hepático) se plantea en personas con insuficiencia hepática grave. Sin embargo, en las que padecen hepatitis C, el virus prácticamente siempre reaparece en el hígado trasplantado, por lo que el éxito del trasplante es menos probable que cuando se lleva a cabo por otras causas.

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