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Hepatopatía alcohólica

Por Nicholas T. Orfanidis, MD, Clinical Assistant Professor, Thomas Jefferson University Hospital

La hepatopatía alcohólica es la lesión del hígado causada por el consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo.

  • En general, la cantidad de alcohol consumida (cuánto, con qué frecuencia y durante cuánto tiempo) determina el riesgo y la gravedad de la lesión del hígado.

  • Los síntomas van desde una ausencia de ellos al comienzo de la enfermedad hasta la aparición progresiva de fiebre, ictericia (coloración amarilla de la piel), fatiga y un hígado doloroso y agrandado (hepatomegalia), para continuar con problemas más graves como hemorragias digestivas y deterioro de la función cerebral.

  • Para ayudar a identificar si la bebida es un problema, el médico puede proporcionar un cuestionario a la persona y preguntar a los miembros de su familia cuánto bebe.

  • Si la persona que ha estado consumiendo alcohol en exceso presenta síntomas de enfermedad hepática, se realizan análisis de sangre para evaluar la funcionalidad del hígado y, en ocasiones, puede ser necesario practicar una biopsia hepática.

  • El mejor tratamiento es abandonar el consumo de alcohol, pero hacerlo es muy difícil y a menudo requiere la ayuda de programas de rehabilitación.

En Estados Unidos, alrededor del 5% de la población abusa del alcohol. Aproximadamente el doble de varones que de mujeres consumen alcohol en exceso.

El alcohol, tras ser absorbido en el tubo digestivo, se procesa (metaboliza) principalmente en el hígado. Conforme se metaboliza se producen sustancias que pueden dañar el tejido hepático. Cuanto más alcohol se consume, mayor es la lesión hepática. Cuando el alcohol lesiona el hígado, este puede seguir funcionando durante cierto tiempo, ya que el hígado a veces puede llegar a recuperarse de una lesión leve. Asimismo, el hígado puede funcionar con normalidad aun cuando el 80% esté lesionado. Sin embargo, si la persona continúa consumiendo alcohol, el daño hepático progresa, pudiendo llegar a ocasionar la muerte. Si deja de beber, parte de la lesión puede revertirse y la persona tiende vivir más años.

El abuso del alcohol puede causar tres tipos de lesiones hepáticas, que a menudo se desarrollan en el orden siguiente:

  • Acumulación de grasa (hígado graso o esteatosis hepática): este tipo es el menos grave y, a veces, puede ser reversible. Se presenta en más del 90% de las personas que consumen demasiado alcohol.

  • Inflamación (hepatitis alcohólica): el hígado se inflama aproximadamente entre el 10 y el 35% de las personas afectadas.

  • Cirrosis: alrededor del 10 al 20% de las personas que abusan del alcohol desarrollan cirrosis. En la cirrosis, se sustituye de forma permanente gran parte del tejido hepático normal por un tejido cicatricial (fibrosis hepática), incapaz de realizar función alguna. Como resultado, la estructura interna del hígado se distorsiona, y ya no puede funcionar con normalidad. Por último, el hígado por lo general se reduce de tamaño. Las personas afectadas pueden presentar pocos síntomas o los mismos síntomas que los ocasionados por la hepatitis alcohólica. La cirrosis es irreversible.

La cirrosis puede causar las siguientes complicaciones graves:

  • Ascitis: acumulación de líquido en el abdomen, causando hinchazón.

  • Encefalopatía hepática (portosistémica): la funcionalidad cerebral se puede deteriorar debido a que el hígado dañado no es capaz de eliminar los residuos tóxicos de la sangre. La persona puede estar adormecida y confundida.

  • Hipertensión portal: la vena que transporta la sangre desde el intestino al hígado puede estrecharse o bloquearse, lo que aumenta la presión de la sangre en su interior. La hipertensión portal causa o contribuye a la ascitis, a las hemorragias digestivas, al aumento del volumen del bazo (esplenomegalia) y, a veces, a la encefalopatía portosistémica.

  • Hemorragias digestivas: las venas del esófago y el estómago se dilatan, se hacen tortuosas y pueden sangrar debido a la hipertensión portal. Pueden aparecer vómitos con sangre, diarreas sanguinolentas o heces de color oscuro y alquitranadas.

  • Insuficiencia hepática: el hígado cada vez es menos capaz de desempeñar su cometido, lo que da lugar a muchas complicaciones y, con frecuencia, a un mal estado de salud general. La insuficiencia hepática, por último, puede conducir a una insuficiencia renal.

  • Coagulopatía: la persona tiende a sangrar o presentar hematomas con facilidad debido a que el hígado lesionado no sintetiza de manera suficiente las sustancias necesarias para la coagulación de la sangre (factores de la coagulación). Además, el alcohol puede reducir el número o la actividad de las plaquetas, que también intervienen en la coagulación de la sangre. La hipertensión portal ocasiona un aumento del tamaño del bazo, lo que también disminuye el número de plaquetas.

  • Esplenomegalia: la hipertensión portal hace que el bazo aumente de volumen. El bazo agrandado atrapa y destruye más glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas (trombocitos) de lo normal. Como resultado, aumenta el riesgo de infecciones y hemorragia.

Factores de riesgo

Es más frecuente que se desarrolle una hepatopatía alcohólica en personas:

  • Que consumen grandes cantidades de alcohol

  • Que han estado bebiendo durante mucho tiempo (por lo general, más de 8 años)

  • Son mujeres

  • Tienen una composición genética que los hace susceptibles a la enfermedad hepática alcohólica

  • Son obesos

Consumo de alcohol

Las personas pueden comprender mejor su situación de riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica si saben cuánto alcohol consumen. Para determinar esta cantidad es necesario conocer el contenido de alcohol presente en diferentes bebidas. Los diferentes tipos de bebidas contienen distintos porcentajes de alcohol.

  • Cerveza: la mayoría entre el 2 y el 7%

  • Vino: la mayoría entre el 10 y el 15%

  • Licores: la mayoría entre el 40 y el 45%

Sin embargo, habitualmente los distintos volúmenes en los que se sirven estas bebidas contienen una cantidad de alcohol similar a pesar de que la cantidad de líquido es muy diferente:

  • Una lata de 350 mL de cerveza: aproximadamente de 4,2 mL a 23,6 mL

  • Un vaso de 150 mL de vino: aproximadamente de 20 mL a 30 mL

  • Una copa de 45 mL de licor (o una bebida mezclada tipo cóctel): aproximadamente 15 mL

En licores fuertes, la concentración de alcohol se suele describir en grados. Los grados de un licor corresponden aproximadamente al doble del porcentaje de alcohol. Por ejemplo, un licor de 80 grados contiene un 40% de alcohol.

En los varones, el riesgo aumenta si beben más de 45 mL de alcohol al día (especialmente si beben más de 90 mL) durante más de 10 años. El consumo de 45 mL al día supone la ingesta de aproximadamente 3 latas de cerveza, 3 vasos de vino o 3 copas de licor fuerte. Para desarrollar una cirrosis, por lo general el varón debe ingerir más de 90 mL de alcohol al día durante más de 10 años. El consumo de 90 mL al día supone la ingesta de 6 latas de cerveza, 5 vasos de vino o 6 copas de licor. Aproximadamente la mitad de los varones que ingieren más de 240 mL al día durante 20 años desarrollan cirrosis.

En general, cuanta más cantidad y cuanto más tiempo se consume alcohol, mayor es el riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica. Sin embargo, la enfermedad no se desarrolla en todas las personas que beben en exceso durante largo tiempo. Por lo tanto, hay otros factores implicados.

Sexo

Las mujeres son más vulnerables a la hepatopatía alcohólica, incluso después de realizar ajustes teniendo en cuenta el menor volumen corporal. Las mujeres están en riesgo de desarrollar una lesión hepática si ingieren la mitad de la cantidad de alcohol que los varones. Es decir, el consumo de más de 22 mL a 45 mL de alcohol al día coloca a la mujer en situación de riesgo. El riesgo puede aumentar en las mujeres debido a que su sistema digestivo puede tener una menor capacidad para procesar el alcohol, por lo que aumenta la cantidad de alcohol que llega al hígado.

Composición genética

Se cree que la composición genética desempeña un papel en la hepatopatía alcohólica, ya que esta se presenta con más frecuencia en determinadas familias. Los familiares pueden compartir genes que los hacen menos capaces de metabolizar el alcohol.

Obesidad

La obesidad hace que las personas sean más vulnerables a la hepatopatía alcohólica.

Otros factores

La acumulación de hierro en el hígado y la hepatitis C también aumentan el riesgo de hepatopatía alcohólica.

El hierro puede acumularse cuando la persona padece hemocromatosis (un trastorno hereditario que provoca una excesiva absorción de hierro) o cuando se ingiere vino con alto contenido en hierro. Sin embargo, la acumulación de hierro no está necesariamente relacionada con la cantidad de hierro que se consume.

Más del 25% de los bebedores empedernidos también sufren hepatitis C, y la combinación de consumo excesivo de alcohol y hepatitis C aumenta significativamente el riesgo de cirrosis.

Si se ha producido una acumulación de hierro en el hígado o si la persona ha sufrido hepatitis C durante más de 6 meses, también existe un aumento del riesgo de cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular).

Síntomas

Los bebedores empedernidos comienzan a desarrollar síntomas en la cuarta o quinta década de la vida y tienden a desarrollar problemas graves aproximadamente 10 años después de que aparezcan los primeros síntomas.

El hígado graso (esteatosis hepática) a menudo no causa síntomas. En un tercio de las personas, el hígado presenta un aumento de tamaño y es suave, aunque no es doloroso a la palpación.

Conforme avanza la enfermedad hepática y se desarrolla una hepatitis alcohólica, los síntomas pueden ir desde leves a potencialmente mortales. La persona afectada puede presentar fiebre, ictericia, hígado doloroso de forma espontánea y a la palpación, y aumento de su volumen (hepatomegalia). Además, puede sentirse cansado.

Beber en exceso puede ocasionar que las bandas fibrosas que existen en las palmas de las manos se engruesen y retraigan, haciendo que los dedos se flexionen (enfermedad de Dupuytren). Asimismo, también se pueden enrojecer las palmas de las manos (eritema palmar). En la piel de la parte superior del cuerpo pueden aparecer pequeños vasos sanguíneos con forma de araña (angiomas aracniformes). Las glándulas salivales pueden aumentar de volumen. También puede producirse una atrofia muscular. Los nervios periféricos (los situados por fuera del encéfalo y la médula espinal) pueden dañarse, causando pérdida de sensibilidad y fuerza. Se afectan más las manos y los pies que los muslos y los brazos.

Los varones que beben en exceso pueden desarrollar rasgos femeninos, como piel suave, aumento del volumen de las mamas y cambios en el vello púbico. Sus testículos pueden disminuir de tamaño.

El páncreas puede inflamarse (lo que se denomina pancreatitis), causando fuertes dolores abdominales y vómitos.

Las personas que beben demasiado alcohol pueden llegar a estar desnutridas porque, a pesar de que el alcohol es rico en calorías, tiene muy poco valor nutritivo, además de provocar disminución del apetito. Asimismo, la lesión hepática producida por el alcohol puede afectar la absorción y el metabolismo de los nutrientes. La persona que bebe alcohol en exceso puede presentar carencia de ácido fólico, tiamina y otras vitaminas o minerales. Las carencias de ciertos minerales pueden causar debilidad y temblores. Además, las carencias nutricionales, probablemente causen o contribuyan a la lesión de los nervios periféricos.

En los bebedores empedernidos, la carencia de tiamina puede ocasionar una encefalopatía de Wernicke, que puede causar confusión, dificultad para caminar y problemas oculares. Si no se trata rápidamente, la encefalopatía de Wernicke puede provocar el síndrome de Kórsakov, coma, o incluso la muerte. El síndrome de Kórsakov cursa con pérdida de memoria y confusión.

Puede aparecer anemia debida a las hemorragias digestivas o por las carencias de nutrientes necesarios para producir glóbulos rojos (ciertas vitaminas o hierro).

Los síntomas también pueden ser consecuencia de las complicaciones de la cirrosis (ver la Introducción).

Una vez que se produce la cirrosis, el hígado generalmente disminuye de tamaño.

Del 10 al 15% de las personas con cirrosis debida a un consumo excesivo de alcohol desarrollan un cáncer de hígado.

Diagnóstico

  • Evaluación de los síntomas por un médico

  • Antecedentes de consumo excesivo de alcohol

El médico sospecha que existe una hepatopatía alcohólica en aquellas personas con síntomas de enfermedad hepática y que ingieren una cantidad considerable de alcohol.

El médico puede proporcionar a la persona un cuestionario para identificar si el consumo de alcohol supone un problema. También puede pedir a los miembros de la familia que especifiquen la cantidad de alcohol que bebe la persona afectada (ver Detección del abuso de alcohol).

No existe una prueba definitiva para el diagnóstico de la hepatopatía alcohólica. Pero si se sospecha, es necesario realizar un análisis de sangre para valorar la funcionalidad del hígado (pruebas de funcionalidad hepática). También se solicita un hemograma completo para verificar si hay un número bajo de plaquetas y anemia.

Habitualmente no se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen del hígado. Si se realiza una ecografía o una tomografía computarizada (TC) por otras razones, se pueden observar signos de hígado graso (esteatosis hepática) o de hipertensión portal, aumento de volumen del bazo o acumulación de líquido en el abdomen.

Se puede llevar a cabo una técnica denominada elastrografía hepática para determinar la rigidez del hígado. Un hígado rígido indica fibrosis. Para esta prueba, se practica una ecografía a la vez que se aplica presión o vibración al hígado. La elastrografía a menudo evita la necesidad de realizar una biopsia.

Incluso aunque la exploración y las pruebas complementarias sugieran que existe una hepatopatía alcohólica, generalmente el médico comprueba de forma periódica si coexisten otras enfermedades hepáticas susceptibles de tratamiento, en especial la hepatitis vírica. Pueden coexistir otras causas de patología hepática y, si están presentes, deben ser tratadas.

Cuando el diagnóstico no está claro, o cuando la enfermedad hepática parece tener más de una causa, se puede practicar una biopsia hepática. La biopsia puede confirmar la enfermedad, aportar pruebas de que el alcohol es la causa más probable y determinar el tipo de lesión hepática presente. También puede identificar si existe una acumulación de hierro en el hígado. Dicha acumulación puede indicar hemocromatosis.

Si la persona sufre cirrosis, se deben realizar pruebas complementarias para detectar un posible cáncer de hígado. Estas incluyen ecografía y análisis de sangre para medir los niveles de alfafetoproteína, niveles que se encuentran elevados en cerca de la mitad de las personas con cáncer de hígado.

Pronóstico

El pronóstico depende del grado de fibrosis e inflamación presentes.

Si la persona abandona el consumo de alcohol y no existe fibrosis, el hígado graso (esteatosis hepática) y la inflamación pueden ser reversibles. El hígado graso (esteatosis hepática) puede resolverse por completo en 6 semanas. La fibrosis y la cirrosis, sin embargo, son a menudo irreversibles.

Algunos datos proporcionados por la biopsia y los análisis de sangre pueden ayudar a determinar el pronóstico de la lesión. También se pueden utilizar fórmulas y modelos (que combinan los resultados de varias pruebas) para ayudar a determinar el pronóstico.

Una vez se produce la cirrosis y aparecen sus complicaciones (tales como la acumulación de líquido en el abdomen y la hemorragia digestiva) el pronóstico es peor. En estos casos, aproximadamente solo la mitad de las personas sobreviven después de 5 años. Aun así, las personas que dejan de consumir alcohol tienden a vivir más que las que no lo hacen.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir:

  • Abandonar el consumo de alcohol (abstinencia) y proporcionar ayuda para lograrlo

  • Tratamiento de los síntomas y las complicaciones

  • Tratamiento de las lesiones hepáticas

Abstinencia

En general, la abstinencia es el mejor tratamiento. Aparte de un trasplante de hígado, la abstinencia es el único tratamiento que puede frenar o revertir la hepatopatía alcohólica. Además, está a disposición de todas las personas afectadas y no tiene efectos secundarios.

Debido a que la abstinencia es difícil, se utilizan distintas estrategias para motivar a las personas afectadas y ayudarles a modificar su comportamiento. Las estrategias incluyen la terapia conductual y la psicoterapia (terapia de conversación), a menudo como parte de un programa formal de rehabilitación, así como la autoayuda y los grupos de apoyo (como Alcohólicos Anónimos), además de sesiones de asesoramiento con el médico de atención primaria. También se pueden emplear las terapias que analizan y ayudan a los pacientes a clarificar por qué quieren abandonar el consumo de alcohol (lo que se denomina terapia de estimulación motivacional).

Fármacos o sustancias

A veces se utilizan fármacos, pero solo como complemento a las terapias conductuales y psicosociales (ver Desintoxicación y rehabilitación). Algunos fármacos (como naltrexona, nalmefeno, baclofeno o acamprosato) ayudan a reducir los síntomas y la ansiedad generada por la abstinencia de alcohol. El disulfiram también es un fármaco eficaz, ya que produce síntomas desagradables (como enrojecimiento), cuando el paciente que lo está recibiendo consume alcohol. Sin embargo, no se ha demostrado que el disulfiram sea eficaz en la abstinencia y, en consecuencia, únicamente se recomienda para ciertas personas.

Tratamiento de los síntomas y las complicaciones

El médico trata los problemas causados por la hepatopatía alcohólica y los síntomas de la abstinencia que se producen después de abandonar el consumo de alcohol.

Es importante seguir una dieta nutritiva junto con suplementos vitamínicos (en especial vitamina B) durante los primeros días de abstinencia. Ayudan a corregir las carencias nutricionales que pueden causar complicaciones como debilidad, temblores, pérdida de la sensibilidad y fuerza, anemia y encefalopatía de Wernicke. Los suplementos también pueden mejorar la salud global. A menudo, si la inflamación es grave, se ingresa a la persona para que reciba una nutrición adecuada mediante una sonda nasogástrica.

Las benzodiazepinas (sedantes) se utilizan para tratar los síntomas de abstinencia (ver Tratamiento de emergencia). Sin embargo, si la hepatopatía alcohólica está avanzada, deben evitarse o, si se utilizan, deben emplearse a bajas dosis, ya que los sedantes pueden desencadenar una encefalopatía portosistémica.

Tratamientos de las lesiones hepáticas

En primer lugar se intenta la abstinencia. Para reducir la inflamación, pueden ser útiles algunos fármacos, incluyendo algunos antioxidantes (como S-Adenosil-L-Metionina, fosfatidilcolina, y metadoxina) y otros fármacos que reducen la inflamación, pero se necesitan más estudios. Se han probado muchos suplementos nutricionales antioxidantes, tales como el cardo mariano y las vitaminas A y E, pero son ineficaces.

Los corticoesteroides puede ayudar a aliviar la inflamación grave del hígado y son inocuos si la persona no sufre una infección, una hemorragia digestiva, una insuficiencia renal o una pancreatitis.

Si la lesión es grave se puede realizar un trasplante de hígado. El trasplante permite que la persona prolongue su supervivencia. Sin embargo, dado que la mitad de las personas comienzan a beber de nuevo después del trasplante, la mayoría de los programas de trasplante requieren que la persona mantenga la abstinencia durante 6 meses antes de contemplar esta posibilidad.

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