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Encefalopatía hepática

(Encefalopatía portosistémica; encefalopatía hepática; coma hepático)

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

La encefalopatía hepática es un deterioro de la función cerebral producido por la llegada al cerebro de sustancias tóxicas acumuladas en la sangre que normalmente deberían haber sido eliminadas por el hígado.

  • La encefalopatía hepática se produce en personas que tienen una enfermedad del hígado desde hace mucho tiempo (crónica).

  • La encefalopatía hepática puede ser desencadenada por un sangrado en el tracto digestivo, una infección, no tomar los fármacos prescritos u otro estrés.

  • La persona afectada se muestra confusa, desorientada y somnolienta, con cambios en su personalidad, comportamiento y estado de ánimo.

  • El médico basa el diagnóstico en los síntomas, en los resultados de la exploración y en la respuesta al tratamiento.

  • La eliminación del agente desencadenante, comer menos carne, y tomar lactulosa (un laxante) y rifaximina (un antibiótico) pueden ayudar a que los síntomas desaparezcan.

Las sustancias absorbidas en el torrente sanguíneo procedentes del intestino pasan por el hígado, donde normalmente se eliminan las sustancias tóxicas. Muchos de estos tóxicos (como el amoníaco) son productos de la descomposición normal de la digestión de las proteínas. En la encefalopatía hepática, los tóxicos no quedan eliminados, porque la función hepática está alterada. Además, algunos tóxicos pueden no pasar a través del hígado pasando por las conexiones anormales (denominada circulación colateral) que se forman entre el sistema venoso portal (que suministra sangre al hígado) y la circulación general. Estos vasos se forman como resultado de la enfermedad hepática y de la hipertensión portal.

Un procedimiento que se emplea para tratar la hipertensión portal (llamado derivación portosistémica) también puede permitir que los tóxicos no pasen por el hígado. Sea cual sea la causa, la consecuencia es la misma: los tóxicos alcanzan el cerebro y afectan a su funcionamiento. No se sabe exactamente qué sustancias son tóxicas para el cerebro. Sin embargo, parecen tener algún papel en ello las altas concentraciones en la sangre de los productos de descomposición de las proteínas, como el amoníaco.

Cuando existe un trastorno hepático de larga evolución (crónico), la encefalopatía, por lo general, se desencadena por un evento como:

  • Tener una infección

  • No tomar los medicamentos según lo prescrito

  • Sangrado en el tracto digestivo, como el que se produce desde venas tortuosas y dilatadas en el esófago (varices esofágicas)

  • Comer demasiada proteína animal, sobre todo carne roja

  • Estar deshidratado

  • Presentar un desequilibrio de electrólitos

  • Tomar ciertos fármacos o sustancias, especialmente el alcohol, algunos sedantes, calmantes para el dolor (analgésicos) o diuréticos

Síntomas

Los síntomas son los propios del deterioro de la función cerebral, especialmente pérdida del estado de atención y alerta y confusión. En las primeras etapas, aparecen cambios sutiles en el pensamiento lógico, en la personalidad y en el comportamiento. El estado de ánimo puede cambiar y se pierde capacidad de raciocinio. Los patrones normales del sueño se pueden ver alterados. Otros síntomas pueden ser la depresión, la ansiedad o la irascibilidad. Pueden tener problemas para concentrarse.

En cualquier etapa de la encefalopatía el aliento de la persona puede tener un olor rancio dulzón.

A medida que progresa el trastorno, no se pueden mantener las manos quietas cuando se estiran los brazos, lo que resulta en un movimiento de aleteo brusco de las manos (asterixis). Los músculos pueden presentar sacudidas de forma involuntaria o tras la exposición a un ruido repentino, luz, movimiento u otro estímulo. Estas sacudidas se llaman mioclonías. También suele aparecer somnolencia y confusión, y los movimientos y el habla se vuelven más lentos. La desorientación es un rasgo frecuente. Con menos frecuencia, se presentan agitación y nerviosismo. Finalmente, a medida que la función hepática sigue deteriorándose, se puede perder el conocimiento y entrar en coma. El coma suele tener consecuencias mortales, a pesar del tratamiento.

Diagnóstico

  • Evaluación por un médico

  • Análisis de sangre

  • A veces, una prueba del estado mental

  • En algunas ocasiones, electroencefalografía

El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, los resultados de la exploración y la respuesta al tratamiento. Para identificar las posibles causas el médico pregunta sobre los posibles factores desencadenantes de la encefalopatía (como una infección o un fármaco). Se hacen análisis de sangre para identificar los factores desencadenantes, particularmente aquellos trastornos que pueden ser tratados (tales como infecciones), y para confirmar el diagnóstico. También se mide el nivel de amoníaco. Este suele ser anormalmente alto (lo que indica una disfunción del hígado), aunque este parámetro no es siempre fiable para diagnosticar la encefalopatía.

Los médicos pueden hacer pruebas del estado mental para valorar los cambios sutiles que se producen en las primeras etapas de la encefalopatía hepática. También puede realizarse una electroencefalografía (EEG). La EEG puede detectar anormalidades en la actividad cerebral, pero no puede distinguir la encefalopatía hepática de otras posibles causas.

En las personas ancianas, la encefalopatía hepática es más difícil de reconocer en sus etapas tempranas, porque sus síntomas iniciales (como alteraciones en los patrones del sueño y confusión leve) pueden ser atribuidos a demencia o ser considerados equivocadamente como un delirio.

Tratamiento

  • Eliminación de los desencadenantes

  • Eliminación de sustancias tóxicas del intestino

El médico trata de eliminar cualquier factor que pueda haber desencadenado la encefalopatía, como una infección o un fármaco.

También trata de eliminar las sustancias tóxicas del intestino debido a que pueden contribuir a la encefalopatía. Puede utilizar una o más de las siguientes medidas:

  • Dieta: por lo general, se aconseja que se limite el consumo de carne y otras proteínas animales. Durante la digestión de las proteínas de origen animal, sobre todo carne roja aunque también pescado, queso y huevos, se forman tóxicos (como el amoníaco). Para cerciorarse que se obtienen suficientes proteínas, se aconseja comer más alimentos que contengan proteínas vegetales, como la soja.

  • Lactulosa: La lactulosa es un azúcar sintético que se ingiere y actúa como laxante, acelerando el tránsito del alimento. Debido a esto y a otros efectos, disminuye la cantidad de amoníaco que es absorbida por el cuerpo.

  • Enemas: Se aplican enemas de limpieza para acelerar el paso de los alimentos y eliminar toxinas.

  • Antibióticos: se pueden recetar antibióticos (como rifaximina) que se toman por vía oral, pero no son absorbidos por el intestino. Estos antibióticos permanecen en el intestino, donde pueden reducirse el número de bacterias que forman tóxicos durante la digestión.

Con el tratamiento, con frecuencia la encefalopatía hepática es reversible. De hecho, es posible una recuperación completa, especialmente si la causa desencadenante de la encefalopatía es reversible. Sin embargo, las personas con un trastorno hepático crónico son propensas a sufrir episodios de encefalopatía en el futuro. Algunas requieren tratamiento continuo.