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Hipertensión portal

Por Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas.

  • La cirrosis (cicatrización que distorsiona la estructura del hígado y deteriora su función) es la causa más frecuente en los países occidentales.

  • La hipertensión portal puede provocar distensión del abdomen y malestar abdominal, confusión y sangrado en el tracto digestivo.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas y los resultados de la exploración física y, a veces, en los resultados de la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) o la biopsia hepática.

  • Se dispone de fármacos que reducen la presión sanguínea en la vena porta, pero si ocurre una hemorragia digestiva es necesario un tratamiento urgente.

  • El tratamiento a veces incluye el trasplante de hígado o la creación de una comunicación a través de la cual pueda circular la sangre de la vena porta sin pasar por el hígado (derivación portosistémica).

La vena porta recibe sangre de todo el intestino, del bazo, del páncreas y de la vesícula biliar, y la lleva al hígado. Después de entrar en el hígado, la vena se bifurca en la rama derecha y la rama izquierda y, posteriormente, en pequeños canales que atraviesan el hígado. Cuando la sangre sale del hígado, fluye de regreso a la circulación general a través de la vena hepática.

El hígado y la vesícula biliar

La vena porta recibe sangre de todo el intestino, del bazo, del páncreas y de la vesícula biliar, y la lleva al hígado. Después de entrar en el hígado, la vena porta se bifurca en la rama derecha y la rama izquierda y, posteriormente, en pequeños canales que atraviesan el hígado. Cuando la sangre sale del hígado, fluye de regreso a la circulación general a través de la vena hepática

Existen dos factores que aumentan la presión en los vasos sanguíneos del sistema portal:

  • Un aumento del volumen de sangre que fluye por los vasos

  • El incremento de la resistencia al paso de la sangre por el hígado

En los países occidentales, la causa más frecuente de hipertensión portal es el aumento de la resistencia al flujo de la sangre a causa de la extensa cicatrización del hígado producida por la cirrosis. La cirrosis está producida con mayor frecuencia por:

La hipertensión portal conduce al desarrollo de nuevas venas (denominadas vasos colaterales) que no pasan por el hígado. Estas venas conectan directamente los vasos sanguíneos del sistema portal a las venas que llevan sangre desde el hígado a la circulación general. A causa de este desvío, sustancias (tales como tóxicos) que normalmente son eliminadas de la sangre por el hígado, logran pasar a la circulación sanguínea general. Los vasos colaterales se desarrollan en localizaciones específicas. Los más importantes están localizados en la parte inferior del esófago y en la parte superior del estómago. En esta zona, los vasos se dilatan y se vuelven tortuosos, transformándose en venas varicosas en el esófago (varices esofágicas) o en el estómago (varices gástricas). Estos vasos dilatados son frágiles y tienen tendencia a sangrar, a veces con gravedad y ocasionalmente con resultados mortales. Otros vasos colaterales se pueden desarrollar en la pared abdominal y en el recto.

La hipertensión portal a menudo produce aumento de tamaño del bazo, porque la presión interfiere con el flujo de sangre desde el bazo a los vasos portales. Cuando el bazo aumenta de volumen, puede disminuir el número (recuento) de glóbulos blancos (aumenta el riesgo de infecciones) y el número (recuento) de plaquetas (aumenta el riesgo de hemorragia).

El aumento de la presión en los vasos portales puede ocasionar que se filtre y se acumule dentro del abdomen desde la superficie del hígado y del intestino un líquido que contiene proteínas (ascitis). Esta afección se denomina ascitis.

Síntomas

La hipertensión portal por sí misma no causa síntomas, pero sí lo hacen algunas de sus consecuencias. Si se acumula una gran cantidad de líquido en el abdomen, este se distiende a veces lo suficiente como para que se note y otras lo bastante como para que aparezca tenso y muy abultado. Esta distensión puede ser incómoda o dolorosa. El aumento del volumen del bazo causa una vaga sensación de malestar en la parte superior izquierda del abdomen.

Las venas varicosas en el esófago y el estómago sangran con facilidad y, a veces, de forma masiva. Entonces, se puede vomitar sangre o material oscuro que se asemeja a los posos del café. Las heces pueden ser oscuras y alquitranadas. Con mucha menos frecuencia sangran también las venas varicosas del recto. Por ello puede aparecer sangre en las heces. El sangrado de estas venas puede producir la muerte.

Los vasos colaterales pueden ser visibles en la piel del abdomen o alrededor del recto.

Cuando las sustancias que normalmente son eliminadas por el hígado pasan a la circulación general y llegan al cerebro, pueden causar confusión o somnolencia (encefalopatía hepática). Como la mayoría de las personas con hipertensión portal tienen además una disfunción hepática grave, pueden presentar síntomas propios de la insuficiencia hepática, como la tendencia al sangrado.

Diagnóstico

  • Evaluación por un médico

  • En ocasiones, análisis de sangre y pruebas para evaluar la función mental

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen, como la ecografía

El médico reconoce habitualmente la hipertensión portal basándose en los síntomas y los hallazgos de la exploración física. Por lo general, mediante palpación a través de la pared abdominal se percibe el aumento de volumen del bazo. También se puede detectar la presencia de líquido en el abdomen al advertir distensión abdominal y escuchar un sonido sordo al golpear ligeramente el abdomen (percusión).

El médico puede sospechar la encefalopatía hepática por sus síntomas (por ejemplo, confusión), pero pueden ser necesarios análisis de sangre y pruebas diseñadas para evaluar la función mental.

La ecografía permite valorar la circulación sanguínea en la vena porta y en los vasos sanguíneos adyacentes y detecta la presencia de líquido en el abdomen. Para buscar y valorar los vasos colaterales se pueden utilizar la ecografía, la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC).

Con menos frecuencia, se introduce un catéter a través de una incisión practicada en el cuello y se hace llegar por el interior de los vasos sanguíneos hasta el hígado para medir la presión en los vasos sanguíneos portales.

Tratamiento

  • Para el sangrado, fármacos para frenar la hemorragia, transfusiones de sangre y/o endoscopia

  • A veces, cirugía para redireccionar el flujo sanguíneo (derivación portosistémica)

Un sangrado originado en las varices esofágicas se considera una urgencia médica. Se pueden administrar por vía intravenosa fármacos como vasopresina u octreotida para conseguir que las venas sangrantes se contraigan y así frenar la hemorragia. Se administran transfusiones para reemplazar la sangre perdida. Generalmente, el médico utiliza un tubo flexible provisto de una cámara (endoscopio), introducido a través de la boca hasta el esófago para confirmar que la hemorragia se produce desde las varices. Trabajando a través del endoscopio, se pueden utilizar bandas de goma para anudar las venas.

Para disminuir el riesgo de hemorragia de las varices esofágicas se puede intentar reducir la presión en la vena porta. Una forma de conseguirlo consiste en administrar fármacos como timolol, propranolol, nadolol o carvedilol.

Si el sangrado continúa o se repite en varias ocasiones, se puede hacer un procedimiento denominado derivación portosistémica para conectar la vena porta o una de sus ramas con una vena de la circulación general. Este procedimiento redirige la mayor parte de la sangre que normalmente va al hígado para que no pase por él. Esta derivación (shunt) disminuye la presión en la vena porta debido a que la presión es mucho más baja en la circulación general.

Existen varios tipos de derivaciones portosistémicas. En un tipo, llamada derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés), el médico utiliza los rayos X como guía e introduce un catéter mediante una aguja en una vena del cuello y lo hace progresar hasta alcanzar las venas en el hígado. El catéter se utiliza para crear un paso (shunt o derivación) que conecta la vena porta (o una de sus ramas) directamente con una de las venas hepáticas. Con menor frecuencia, la derivación portosistémica se crea de forma quirúrgica.

Los procedimientos de derivación suelen resultar eficaces para detener las hemorragias, pero conllevan ciertos riesgos, en especial el de la encefalopatía hepática. Puede ser necesario repetir el procedimiento a causa del bloqueo del shunt.

Los médicos monitorizan regularmente a las personas que han tenido sangrado de las várices porque el sangrado puede reaparecer.

En algunos casos se requiere un trasplante de hígado.

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