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Apnea del sueño

Por Kingman P. Strohl, MD, Professor of Medicine;Program Director, Case Fellowship in Sleep Medicine, Case School of Medicine, Case Western Reserve University;UH Cleveland Medical Center

La apnea del sueño es un trastorno grave en el cual la respiración se interrumpe de forma repetida el tiempo suficiente para perturbar el sueño; dicha interrupción suele provocar un descenso en los niveles de oxígeno y un aumento de los niveles de dióxido de carbono en la sangre.

  • Las personas con apnea del sueño a menudo se sienten muy soñolientos durante el día, roncan con intensidad y tienen episodios de jadeo o ahogo, pausas en la respiración y despertares bruscos con un resoplido.

  • Aunque el diagnóstico de la apnea del sueño se basa, en parte, en los síntomas, los médicos suelen utilizar la polisomnografía para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad del trastorno.

  • Para tratar la apnea del sueño se utilizan equipos que ayudan a mantener una presión positiva continua en la vía respiratoria, prótesis bucales colocadas por dentistas y, en algunos casos, también cirugía.

Hay 3 tipos de apnea del sueño: la apnea obstructiva del sueño, la apnea central del sueño y un tercer tipo, mixto.

La apnea obstructiva del sueño, el tipo más frecuente, se produce por cierres repetidos de la garganta o de la vía aérea superior durante el sueño. Del 2 al 9% de la población de Estados Unidos sufre este tipo de apnea, que es más frecuente en personas obesas. Se produce cuando la respiración se interrumpe repetidamente durante el sueño en periodos de más de 10 segundos. Las personas afectadas sufren cada hora entre 5 y 30 episodios, o más, de interrupción de la respiración. La obesidad, tal vez en combinación con el envejecimiento y otros factores, conduce a un estrechamiento de la vía aérea superior. El consumo excesivo de alcohol y el uso de sedantes empeora la apnea obstructiva del sueño. Tener la garganta estrecha, el cuello grueso y la cabeza redondeada (rasgos que tienden a ser similares en miembros de una misma familia), aumenta el riesgo de padecer apnea del sueño. El hipotiroidismo o el crecimiento desmesurado debido a una producción excesiva de hormona del crecimiento (acromegalia) contribuyen a este tipo de apnea; en algunas ocasiones, un accidente cerebrovascular también puede causar apnea obstructiva del sueño. En los niños, las amígdalas o adenoides de gran tamaño, algunas afecciones dentales (como una maloclusión significativa) y algunas anomalías congénitas (como un maxilar inferior anormalmente pequeño) causan apnea obstructiva del sueño.

La apnea central del sueño, un tipo de apnea mucho menos frecuente, es causada por un problema en el control de la respiración en el encéfalo (que se realiza en el tronco del encéfalo). Normalmente, el tronco del encéfalo es muy sensible a los cambios en el nivel sanguíneo de dióxido de carbono (un subproducto del metabolismo). Cuando los niveles son altos, el tronco del encéfalo envía señales a los músculos respiratorios para respirar más profundamente y con mayor rapidez para eliminar el dióxido de carbono a través de la espiración, y viceversa. En la apnea central del sueño, el tronco del encéfalo es menos sensible a los cambios en el nivel de dióxido de carbono. Como consecuencia, las personas con apnea central del sueño respiran menos profundamente y más despacio de lo normal. El uso de opiáceos, potentes analgésicos de prescripción, puede producir apnea central del sueño; estar a gran altitud también la puede causar. Un tumor cerebral es otra de las causas, aunque muy infrecuente. A diferencia de la apnea obstructiva del sueño, la apnea central del sueño no está asociada con la obesidad. En una forma de apnea central del sueño, llamada “la maldición de Ondina”, que ocurre generalmente en los recién nacidos, las personas afectadas no pueden respirar en absoluto, o al menos no de forma adecuada, excepto cuando están totalmente despiertas.

La apnea mixta del sueño, el tercer tipo, es una combinación de factores habitualmente presentes en la apnea central y la apnea obstructiva que ocurren en el mismo episodio de apnea del sueño. Los episodios de apnea mixta del sueño suelen empezar como apneas obstructivas y reciben el tratamiento correspondiente a este tipo de apnea.

¿Sabías que...?

  • Las personas que sufren somnolencia diurna excesiva y que roncan deben consultar estos síntomas con el médico.

  • Las personas con apnea obstructiva del sueño deben evitar el alcohol y los fármacos sedantes, especialmente antes de acostarse.

Síntomas

Los síntomas durante el sueño suelen ser detectados inicialmente por la pareja con la que se duerme, un compañero/a de habitación o un compañero/a de piso. En todos los tipos de apnea del sueño, la respiración puede ir haciéndose anormalmente lenta y superficial, hasta detenerse súbitamente (a veces hasta un minuto), para reanudarse a continuación.

En la apnea obstructiva del sueño, el síntoma más común es el ronquido (ver Ronquidos), pero la mayoría de las personas que roncan no tienen apnea del sueño. En la apnea obstructiva del sueño, el ronquido tiende a ser perturbador, con episodios de jadeo o ahogo, pausas en la respiración y despertares bruscos con un resoplido. Las personas afectadas pueden despertarse asfixiándose y asustadas. Por la mañana, no son conscientes de que se han despertado muchas veces durante la noche. Cuando la apnea obstructiva del sueño es grave, los episodios repetidos de resoplidos y grandes ronquidos relacionados con el sueño se producen por la noche y durante el día la persona se siente soñolienta o incluso se duerme sin querer. En personas que viven solas, la somnolencia durante el día puede ser el síntoma más evidente. Con el tiempo, la somnolencia interfiere con las actividades diarias y reduce la calidad de vida. Por ejemplo, la persona puede quedarse dormida mientras ve la televisión, mientras asiste a una reunión o, en el caso de una somnolencia más extrema, incluso al detenerse durante la conducción ante un semáforo en rojo. La memoria empeora, disminuye la libido y hasta las relaciones interpersonales pueden verse alteradas, ya que la persona afectada es incapaz de participar de forma activa en las mismas debido a la somnolencia y la irritabilidad. En la apnea obstructiva del sueño, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, fibrilación auricular (ritmo cardíaco anómalo e irregular) e hipertensión arterial. Los hombres de mediana edad con más de 30 episodios de apnea obstructiva del sueño por hora tienen un mayor riesgo de muerte prematura.

Las personas con obesidad extrema pueden tener el síndrome de hipoventilación-obesidad (denominado síndrome de Pickwick), bien solo o en combinación con la apnea obstructiva del sueño. El exceso de grasa corporal interfiere con el movimiento de la caja torácica y el exceso de grasa corporal por debajo del diafragma comprime los pulmones; ambos mecanismos combinados producen una respiración superficial, menos eficaz. El exceso de grasa alrededor de la garganta comprime la vía aérea superior, reduciendo el flujo de aire. El control de la respiración puede verse alterado, lo que causa apnea central del sueño.

Casi todos los niños afectados roncan. Otros síntomas en relación con el sueño pueden incluir un sueño poco reparador y sudoración nocturna. Los síntomas diurnos pueden incluir respiración por la boca, cefalea matutina y problemas de concentración. Los problemas de aprendizaje y conducta son, a menudo, síntomas comunes de la apnea obstructiva del sueño en niños. Los niños también pueden presentar retrasos en el crecimiento. La somnolencia diurna excesiva es menos frecuente que entre los adultos con apnea obstructiva del sueño.

En la apnea central del sueño, el ronquido no es tan prominente. Sin embargo, el ritmo de la respiración es irregular y se ve interrumpido por pausas. La respiración de Cheyne-Stokes (respiración periódica) es un tipo de apnea central. En la respiración de Cheyne-Stokes, la respiración se acelera gradualmente, después se va volviendo más lenta, se detiene durante un breve periodo y entonces comienza de nuevo. Después se repite el ciclo. Cada ciclo dura entre 30 segundos y 2 minutos.

En todos los tipos de apnea del sueño, las alteraciones del sueño pueden causar somnolencia diurna, fatiga, irritabilidad, cefaleas matutinas, lentitud de pensamiento y dificultad para concentrarse. Dado que los niveles de oxígeno en sangre pueden disminuir de modo significativo, se puede desarrollar fibrilación auricular y aumentar la presión sanguínea.

Cualquier tipo de apnea del sueño prolongada o grave aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca y de constricción de los vasos sanguíneos pulmonares. En este caso, el corazón no puede bombear suficiente sangre al organismo y los pulmones no pueden proporcionar oxígeno o eliminar dióxido de carbono en cantidades suficientes.

Diagnóstico

Se sospecha de apnea del sueño en función de los síntomas. Por lo general, el diagnóstico se confirma y la gravedad se determina mejor en un laboratorio del sueño, mediante una prueba llamada polisomnografía. En esta prueba, la electroencefalografía (EEG, ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electroencefalograma) se utiliza para monitorizar los cambios en los movimientos del sueño y los ojos. El nivel de oxígeno en sangre se mide con un electrodo colocado en un dedo o un lóbulo de la oreja (oximetría). El flujo aéreo se mide con dispositivos que se colocan en las fosas nasales y la boca, y el movimiento y el patrón de la respiración se miden con un monitor situado en el tórax. Esta evaluación puede ayudar a los médicos a distinguir entre la apnea obstructiva del sueño y la apnea central.

Los monitores portátiles de uso doméstico están empezando a utilizarse con mayor frecuencia para ayudar a diagnosticar la apnea del sueño. Estos monitores miden la frecuencia cardíaca, el nivel de oxígeno en sangre, el esfuerzo de la respiración, la posición y el flujo de aire nasal.

A las personas con apnea del sueño se les realizan pruebas para ver si presentan complicaciones, como insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o fibrilación auricular. Si los médicos sospechan de apnea central del sueño, solo en raras ocasiones será necesario realizar pruebas para determinar la causa.

Tratamiento

Debe advertirse a las personas acerca de los riesgos de conducir, manejar maquinaria pesada o realizar otras actividades durante las cuales quedarse dormido pueda ser peligroso. Las personas que se someten a cirugía deben informar a su anestesista que tienen apnea del sueño, pues a veces la anestesia puede provocar un estrechamiento adicional de las vías respiratorias.

Los grupos de apoyo pueden ofrecer información y ayudar a las personas con apnea del sueño y a los miembros de su familia a lidiar con la enfermedad.

Apnea obstructiva del sueño

Con tratamiento, el pronóstico suele ser excelente. La esperanza de vida no se ve afectada y se pueden prevenir las complicaciones más graves. Puede ser beneficioso bajar de peso, dejar de fumar y no consumir alcohol en exceso. Se deben tratar las infecciones nasales y las alergias, así como el hipotiroidismo y la acromegalia. La cirugía para la pérdida de peso (cirugía bariátrica) con frecuencia reduce la apnea del sueño y revierte los síntomas en personas con mucho sobrepeso (obesidad mórbida), pero también se dan casos de personas que han perdido mucho peso como resultado de la cirugía y no experimentan una disminución significativa en los síntomas de la apnea del sueño.

Los grandes roncadores y las personas que se ahogan a menudo durante el sueño no deben consumir alcohol ni tomar pastillas para dormir, antihistamínicos sedantes u otros fármacos que causen somnolencia. Dormir sobre un costado o elevar la cabecera de la cama ayuda a reducir los ronquidos. Dispositivos especiales fijados en la espalda evitan que la persona duerma sobre su espalda. Los variados dispositivos y aerosoles comercializados para reducir el ronquido ayudan en el caso de ronquidos simples, pero no se ha demostrado que alivien la apnea obstructiva del sueño. También existen varios procedimientos quirúrgicos comercializados para los ronquidos, pero hay muy pocos indicios de su eficacia funcional o del tiempo durante el cual siguen siendo efectivos.

Las personas con apnea obstructiva del sueño, en particular los que tienen somnolencia diurna excesiva, son probablemente los que más se benefician de la presión positiva continua en la vía aérea (PPCVA, que suele denominarse también con las siglas CPAP, por su nombre en inglés). Con CPAP, la persona respira a través de una mascarilla facial o nasal que proporciona una presión ligeramente mayor en las vías respiratorias; la mayor presión mantiene la garganta abierta mientras la persona inspira. La CPAP puede utilizarse con o sin humidificación del aire suministrado. Es necesario un seguimiento estricto por parte de un profesional de la salud las 2 primeras semanas de uso para garantizar un ajuste apropiado de la mascarilla y proporcionar el apoyo adecuado mientras la persona aprende a dormir con ella. Algunas personas que utilizan la CPAP siguen padeciendo somnolencia diurna excesiva. Estas personas podrían tomar modafinil.

Las prótesis bucales extraibles, colocadas por los dentistas, ayudan a aliviar la apnea obstructiva del sueño (y los ronquidos) en personas con apnea del sueño entre leve y moderada. Estos aparatos, que solo se usan durante el sueño, ayudan a mantener la vía aérea abierta. La mayoría de ellos separan las mandíbulas y empujan la mandíbula inferior hacia adelante de manera que la lengua no pueda moverse hacia atrás para bloquear la garganta. Otros mantienen la lengua hacia adelante.

La cirugía de la cabeza o el cuello como tratamiento para la apnea del sueño es útil si hay agrandamiento de las amígdalas o una obstrucción evidente de la vía aérea alta por otra estructura. A veces, la cirugía se utiliza en personas sin obstrucción evidente, si otros tratamientos no han funcionado. El procedimiento más frecuente es una uvulopalatofaringoplastia, en la que el tejido de alrededor de las vías respiratorias altas (por ejemplo, amígdalas y adenoides) se retira. Esto suele ser útil para personas con apnea del sueño leve. En algunas ocasiones se utilizan otros procedimientos quirúrgicos, pero no se han estudiado tan a fondo. En los niños, la extirpación de las adenoides y las amígdalas por lo general alivia la apnea del sueño.

Apnea central del sueño

Ha de tratarse el trastorno subyacente si es posible. Por ejemplo, pueden administrarse fármacos para reducir la gravedad de la insuficiencia cardíaca (ver Algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca). Por lo demás, hay pocos ensayos clínicos bien dirigidos. El oxígeno suministrado por cánula nasal (no bajo presión) puede reducir los episodios de apnea en personas cuyos niveles de oxígeno en sangre son bajos durante el sueño. Algunas personas con apnea central del sueño pueden mejorar con la CPAP. Las personas con apnea central del tipo de Cheyne-Stokes sufren menos episodios de apnea e insuficiencias cardíacas menos severas con este tratamiento, pero no sobreviven más tiempo. La acetazolamida puede ayudar a las personas que tienen apnea central del sueño causada por la alta altitud y, posiblemente, incluso a aquellas a nivel del mar. A algunas personas se les puede implantar un dispositivo mediante cirugía para estimular el diafragma (un estimulador del nervio diafragmático/frénico) que ayuda a respirar.

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